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AGENCIA VALENCIANA DE LA SALUD
DG de Farmacia y Productos Sanitarios
PAISE
APÉNDICE VII
FORMULARIO DE REGISTRO DE TRATAMIENTO DE LA DMAE CON
FÁRMACOS ANTIANGIOGÉNICOS
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE
Apellidos
Nombre
Nº S.I.P
Fecha de nacimiento
Teléfono de contacto
Dirección
Localidad
Provincia
C.P
Ojo
Derecho☐
Izquierdo☐
Consentimiento del paciente/representante ☐___________________________________________________
TRATAMIENTO Y RESULTADO
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Medicamento y Dosis
Fecha
Agudeza Visual
GCR
Fondo ojo
Angiografía Fluoresceínica Efectos Adversos
(número letras ETDRS)
Micras y Fluido
Examen biomicroscópico
Fuga activa
AGENCIA VALENCIANA DE LA SALUD
DG de Farmacia y Productos Sanitarios
PAISE
TRATAMIENTO Y RESULTADO
Nº
Medicamento y Viales
Fecha
Agudeza Visual
GCR
Fondo ojo
(número letras ETDRS)
Micras y Fluido
Examen biomicroscópico
Angiografía
Fluoresceínica
Fuga activa
14
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Efectos Adversos