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CUESTIONARIO PARA LA INSCRIPCIÓN DEL PACIENTE
Las compañías farmacéuticas podrían ofrecer programas de asistencia farmacéutica a los pacientes que reúnan
los requisitos. Proporciónenos la siguiente información de modo que nos podamos comunicar en su nombre con
dichas compañías farmacéuticas en relación con la asistencia farmacéutica.
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):
Número de teléfono durante el día:
Dirección del paciente (que no sea un apartado postal):
Seguro del paciente (marque todas las opciones que correspondan):
Sin seguro
Medicare
Medicaid
Seguro privado:
Tamaño del grupo familiar (incluido usted):
Ingreso familiar anual:
Gastos médicos anuales del grupo familiar:
Declaración del paciente:
Según mi entender, la información proporcionada anteriormente es correcta y precisa. Si corresponde, autorizo
por la presente a mi centro de tratamiento a revelar esta información a toda compañía farmacéutica a los fines
de solicitar la inscripción en un programa de asistencia farmacéutica. Comprendo que dicha solicitud no
garantiza la inscripción en el programa y que tampoco garantiza la cobertura del costo de mi(s) medicamento(s).
Firma del paciente/familiar
Fecha
FOR OFFICE USE ONLY / SOLO PARA USO DEL CONSULTORIO:
Pharmaceutical product name(s):
Diagnosis code/description, if applicable:
Note: Some pharmaceutical assistance programs no longer require proof of income to be submitted during the application process, but
reserves the right to audit income documents to confirm eligibility. It is strongly recommended that you obtain proof of income and retain
in the patient’s file for auditing purposes.
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Position
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