Download Consent for Medical/Dental Care and Treatment, Payment

Central Care Community Health Center
Consent for Medical/Dental Care and Treatment, Payment Information and Payment Source Form
Patient’s Name: ___________________________________________________________Date of Birth: ____________________________
I hereby consent that CCCHC PCMH shall be able to access my patient portal, so I can receive my health information
(initials) _________
By initialing below, I voluntarily consent to authorize the health care providers at CCCHC to conduct examinations, diagnostic tests and
procedures to evaluate my health care conditions, and to provide health care services necessary to effectively diagnose and treat me. I
understand that it is the responsibility of my treating health care provider to explain to me the nature of proposed care, treatment,
services, prescribed medications, suggested interventions, or procedures. As part of the care to be given, a test may be performed for
hepatitis or human immunodeficiency virus infection (HIV/AIDS). Before I undergo any procedures or tests, my provider will explain the
potential benefits, risks, or side effects, including potential problems that might occur, the likelihood of success, other options including
relevant risks or side effects to those alternatives, as well as information about possible results of not choosing to undergo the
recommended treatment.
(initials)_________
Right to Refuse Treatment Information
In giving my general consent to treatment, I understand that I may refuse any examination, test, procedure, treatment, or medication
recommended or deemed medically necessary by my health care provider and that I remain responsible for decisions about my own
healthcare and the consequences of those decisions.
(initials)_________
A scanned copy of this consent shall be considered as valid as the original. I understand that my consent is voluntary, if I refuse to sign
this consent, the healthcare providers of CCCHC may refuse to treat me. I understand these services are voluntary and I have the right to
refuse these services.
(initials)_________
Patient/Parent/Guardian Signature: ____________________________________________________Date: _____________________
Office Use Only : Witness: ______________________________________________ Date: ____________________________________
Payment Information
Central Care Community Health Center is non-profit organization. Standard charges have been established for all services provided.
We are not a city or county free clinic.
I understand that I will be charged a fee for services rendered to me, based upon my household income and family size.
I understand that the minimum office visit fee is $50.00.
I understand that I am fully responsible for 100% of all laboratory work that may be required by the physician.
I understand that I am required to pay all amounts in full on the same day services rendered.
Please be advised that you may/will have a remaining balance at the end of your visit.
I understand that if I have Medicaid, Medicare, or private insurance; the charges incurred from my visits will be submitted to the
appropriate insurer for reimbursement. I am aware that I need to bring/present my current Medicaid/Medicare certification letter or card
with me each visit. I will be responsible for any charges denied by Medicaid/Medicare or private insurance.
I understand that I am required to notify CCCHC of any changes to my financial status.
I HAVE READ AND UNDERSTAND THE PAYMENT INFORMATION
SIGNATURE: __________________________________________________
DATE: ___________________________________
Payment Source
Self Pay____ Medicaid_____ Medicare ______ CHIP_____ CHIP PERINATAL_______ OTHER INSURANCE______
In order to determine your sliding scale class, please fill out the following information and provide proof of income. If paid in cash, please
provide letter from employer on company letterhead. If unemployed, please provide work history printout from The Work Source.
Name of Person Working
Relationship to
Patient (self, spouse,
parent, etc.)
Amount
Received
How Often?
Weekly/every 2
Weeks/Monthly
Number of people in
household
Office Use Only
Verified by:
Percentage:
If you are self-employed, complete the information. I, _______________________________________ am self-employed and my income
per month is approximately $________________. My occupation is: ____________________________________
 I certify that the above information is correct and accurate.
SIGNATURE____________________________________________________________
Created on 30/10/2014 03:19:00 p. m.
81929727
DATE______________________________
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Consienta Para el Cuidado y el Tratamiento Médico/Dentales e Information de Pago y Origen de Pago
Nombre del paciente: __________________________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________
Doy mi consentimiento que CCCHC PCMH será capaz de acceder a mi portal de pacientes , por lo que puede recibir mi información de
salud
(iniciales) _________
Al poner sus iniciales, voluntariamente consiento a autorizar a los proveedores de la clinica CCCHC a administrar los exámenes, pruebas y
procedimientos de diagnóstico para evaluar mis condiciones de salud , y para proporcionar los servicios de salud necesarios para
diagnosticar con eficacia y tratarme . Entiendo que es responsabilidad de mi tratamiento médico para que me explique la naturaleza de la
asistencia propuesta , el tratamiento , los servicios , los medicamentos prescritos , las intervenciones sugeridas o procedimientos. Como
parte de los cuidados, una prueba puede ser realizada para la hepatitis o infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH / SIDA).
Antes de someterse a cualquier procedimiento o examen , el profesional le explicará los posibles beneficios , riesgos o efectos secundarios,
como problemas potenciales que puedan surgir , la probabilidad de éxito , otras opciones incluyen los riesgos relevantes o reacciona a esas
alternativas , así como la información acerca de los posibles resultados de la elección de no seguir el tratamiento recomendado.
(iniciales) _________
Derecho a Rechazar el Tratamiento
Al dar mi consentimiento general al tratamiento , entiendo que puedo negarme cualquier examen, prueba , procedimiento, tratamiento o
medicamento recomendado o considerado necesario por razones médicas por el profesional del cuidado de la salud y que sigo siendo
responsable de las decisiones sobre mi propia salud y las consecuencias de esas decisiones .
(iniciales) _________
Se considerará que una copia escaneada de este consentimiento tan válida como el original. Entiendo que mi consentimiento es voluntario
, si me niego a firmar este consentimiento , los proveedores de atención médica de CCCHC pueden negarse a tratarme . Entiendo que
estos servicios son voluntarios y tengo el derecho de rechazar estos servicios.
(iniciales) _________
Firma del paciente/padre/custodio: ____________________________________________________Fecha: __________________
Uso de la Oficina: Testigo/Witness______________________________________ Fecha/Date: ______________________________
Información de Pago
Central Care Community Health Center es una organización sin fines. Cargos estándar se han establecido para todos los servicios
prestados. No somos una clinica de la ciudad o condado gratuita.
Yo entiendo que me cobrarán una tarifa por los servicios prestados a mí, basado en mi ingreso y tamaño de la familia.
Yo entiendo que el costo de la visita de oficina mínimo es de $50.00.
Yo entiendo que soy totalmente responsable de 100% de todos los trabajos de laboratorio que pueden ser requerido por el médico.
Yo entiendo que estoy obligado a pagar todas las cantidades en su totalidad en los mismos día servicios prestados.
Por favor, tenga en cuenta que usted tendrá un saldo al final de su visita.
Yo entiendo si tengo Medicaid, Medicare o seguro privado; se presentará los cargos derivados de mis visitas al asegurador apropiado para
el reembolso. Soy consciente que tengo que llevar mi carta de certificación de Medicaid/Medicare actual conmigo cada visita. Yo seré
responsable por cualquier cargo negado por Medicaid/Medicare o seguro privado.
Yo entiendo que estoy obligado a notificar a CCCHC de cualquiera cambia a mi situación financiera.
HE LEÍDO Y ENTIENDO LA INFORMACIÓN DE PAGO
Firma del paciente/padre/custodio: ____________________________________________________Fecha: __________________
Recursos de Pago
Auto Pay____ Medicaid_____ Medicare ______ CHIP_____ CHIP PERINATAL_______ OTRO SECURO ______
Para poder determinar su clase de escala variable, por favor llene la siguiente información y presentar prueba de ingresos. Si le pagan en
efectivo, indique los una carta del empleador en papel con membrete de la empresa. Si está desempleado, por favor traer historial de
trabajo de la oficina de desempleo.
Nombre del
Relación con el paciente (ser,
Cantidad
Con qué
Número de
Uso de la
Trabajador
esposa, esposo, madre, padre,
Recibida
Frecuencia? Semanal
Personas en el
oficina
etc)
/cada 2 semanas /al mes
Hogar
Verificado
por:
Porcentaje:
Si usted trabaja por su cuenta, complete la información. Yo, _______________________________________ trabajo en forma
independiente y mi ingreso mensual es de aproximadamente $________________. Mi ocupación es: __________________________
 Yo certifico que la información anterior es correcta y exacta.
Firma del paciente/padre/custodio: ____________________________________________________Fecha: __________________
Consienta Para el Cuidado y el Tratamiento Medico/Dentales y Information de Pago y Origen de Pago-spanish
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