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Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO ÚNICO
TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL CON O SIN HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO HIPERCINÉTICO
Para ser completado en el establecimiento educacional por el profesor de educación especial/diferencial, psicólogo/a, u otro profesional. Debe incluir
información obtenida de la observación al estudiante y el reporte de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, el propio estudiante, personal de la
escuela, equipo psicosocial Habilidades para la Vida (JUNAEB), centro de salud, u otros.
IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE -Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible o marque con una equis (X) según corresponda
Nombres y Apellidos
Fecha nacimiento
(dd/mm/aaaa)
RUN
Edad (en años y meses)
Nacionalidad
Lengua familia de origen
Lengua que usa
habitualmente:
Establecimiento educacional
RBD
Curso / Nivel educativo
IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA (Declara no ser inhábil, de acuerdo a lo dispuesto en el DFL Nº 2/1998, Ministerio de Educación)
ºNombres y Apellidos
Rut
Nº Registro Mineduc
Cargo
Especialidad
Teléfono / E-mail contacto
Fecha informe
Período informado
Firma
SITUACIÓN ESCOLAR ACTUAL
Señale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el alumno o alumna para enfrentar el proceso educativo
Es autónomo/a
Comprende las instrucciones
Logra los aprendizajes esperados
Familia comprometida, brinda apoyo
Es creativo/a
Retiene y sigue las instrucciones
Buen desarrollo habilidades sociales
Familia bien estructurada, organizada
Es persistente
Participa en clases
Se relaciona bien con pares
Se motiva con facilidad
Muestra interés por aprender
Se relaciona bien con los adultos
Buenos canales de comunicación entre
familia-escuela
Es solidario/a
Tiene motivación de logro
Tolera la frustración (acorde a edad)
Buen clima escolar de aula
Buena autoestima
Cumple con tareas
Responde a refuerzo social
Reconoce errores
Asiste con agrado a la escuela
Es capaz de autoevaluar su conducta
Trabaja solo/a
Respeta normas del aula
Familiar y escuela capaz de adaptar
exigencias a posibilidades reales del
estudiante
Otro(s) (especificar) :
Indique las principales dificultades que presenta el alumno o alumna en el aula.
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Describa cómo estas dificultades afectan su aprendizaje y participación escolar.
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Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO ÚNICO
TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL CON O SIN HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO HIPERCINÉTICO
Señale las estrategias pedagógicas y otras medidas de apoyo que han sido utilizadas en el contexto escolar para ayudar al estudiante a
progresar en su aprendizaje y participación.
Señale las pruebas o procedimientos de evaluación pedagógica utilizados en el contexto del aula regular para la detección de las
dificultades del estudiante en las distintas áreas. Adjunte antecedentes de estas evaluaciones.
OBSERVACIÓN DE DE DÉFICIT ATENCIONAL
Responda de acuerdo a lo observado en el alumno o alumna
Observaciones
Se distrae con facilidad en tareas y juegos
Comete errores por descuido
Con frecuencia pareciera no escuchar lo que se le dice
A menudo no cumple tareas asignadas (escolares u otras)
Le cuesta organizarse en el trabajo escolar
Olvida, pierde objetos con frecuencia (útiles, objetos personales)
Frecuentemente “en la luna”
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A menudo responde antes de que se le haga la pregunta completa
Le cuesta esperar su turno en situaciones grupales
A menudo interrumpe a los demás en actividades, conversaciones o juegos
Con frecuencia habla en exceso,
Le cuesta cumplir las reglas o adecuarse a las limitaciones sociales.
Reacciona mal frente al fracaso o la crítica
Grado de Actividad (Test de Conners – abreviado)
Nada
(0)
Un poco
(1)
Bastante
Mucho
(2)
(3)
Observaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Inquieto, hiperactivo
Perturba a otros niños
Excitable, impulsivo
No termina lo que comienza
Constantemente moviéndose en la silla
Desatento, fácilmente distráctil
Debe satisfacérsele pedidos de inmediato,
fácilmente frustrable
8. Llora fácil y frecuentemente
9. Cambios de humor rápidos y drásticos
Puntaje Total
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Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO ÚNICO
TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL CON O SIN HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO HIPERCINÉTICO
Marque con una equis (X) los comportamientos que están presentes en el/la estudiante (basado en criterios CIE-10 y DSM-IV)
- Presenta un comportamiento generalizado con presencia clara de:
Déficit de atención
-
Impulsividad
Hiperactividad
El comportamiento anterior se evidencia en:
El hogar
La escuela
En actividades sociales
Otros
-
Dicho comportamiento produce malestar significativo o alteración en el rendimiento social del estudiante
Si
No (describa porqué)
-
Dichos comportamientos se observan en el alumno/a desde antes de los 7 años.
Si
No (Refiera evidencia y fuente de información)
-
comportamiento produce malestar significativo o alteración en el rendimiento académico del estudiante
Si
No (describa porqué)
De acuerdo a los antecedentes existentes, el alumno o alumna:
Cuenta con Diagnóstico anterior. Indicar fecha:
Presenta comportamientos que son consistentes con la presencia de un probable Déficit de Atención, por lo que se sugiere Diagnóstico Médico
Otros:
ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA PROVISIÓN DE APOYOS
Describa de manera general los tipos de estrategias pedagógicas y conductuales que han resultado efectivas para favorecer el aprendizaje y la
participación del estudiante en el contexto escolar.
CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL (De acuerdo a lo apreciado en la escuela o liceo, señale)
El contexto familiar del alumno/a
facilita
dificulta
su aprendizaje
su participación
la entrega de apoyos
El entorno socio-cultural del alumno/a
facilita
dificulta
su aprendizaje
su participación
la entrega de apoyos
Señale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante
Señale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades
Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario:
Informe(s) y Evaluaciones:
Toca-RR
PSC
Escolar
Social
Pedagógica
Anamnesis
Entrevista a la familia
Psicopedagógica
Neurólogo
Observación en la escuela
Psiquiatra
Psicólogo
Examen de salud
Fonoaudiólogo
Otro(s) (especificar):
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