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Comité de Bioética - SAGG
Análisis bioético del caso clínico de un paciente anciano, presentado en el XII Congreso
Argentino de Gerontología y Geriatría por el Comité de Bioética de la Sociedad (Coordinador
Dr. Leonardo Slutzky Secretario Dr. Noe Vinocur).
Relato. Pedro es un paciente de 84 años, casado con María. Nació en Santa Fe, Argentina
y se trasladó a Bs. As. para estudiar, siendo el segundo de cinco hermanos. Tenía tres hijos,
la hija menor fallecida en la primera infancia. Con la hija mayor no tienen comunicación
desde hace 20 años y con el hijo varón –radicado en Córdoba– una relativa relación familiar.
Con el médico de cabecera mantenía una fluida relación, desde hace más de 15 años. Su
expectativa existencial era hacer una vida normal para su edad e ir a pasear frecuentemente
en la casa rodante que tiene en Entre Ríos.
Se le propone la Intervención quirúrgica de una estenosis valvular aórtica -ya pospuesta
hace unos años por su aceptable estado funcional-, porque actualmente presenta invasión
del ostium coronario y
presenta una luz menor a 1 cm comportando un pronóstico
desfavorable y limitaciones en su vida cotidiana. En esta situación y conociendo los riesgos
decide operarse para mantener su calidad de vida. La decisión es acompañada por su
esposa y comunicada a su hijo quien acepta pero no se involucra, viajando antes de la
intervención con su esposa y su hijo de 8 años.
Se realiza el reemplazo valvular aórtico, con válvula biológica, transcurriendo una
recuperación postoperatoria inmediata lenta pero favorable con una extubación exitosa a las
72 hs. Permanece en la unidad de recuperación cardiovascular: Lúcido, con inotrópicos, y
con posible disfunción valvular leve. Está contento pues salió bien de la cirugía, considera
que valió la pena. Desea lo más pronto posible estar en la sala común.
Al 9° día de internación presenta descompensación hemodinámica. Es reintervenido por
sangrado mediastinal. Regresa de la cirugía con asistencia respiratoria mecánica. A las 48
horas de la complicación presenta una arritmia grave (Torsión de Punta), entra en paro
cardiorrespiratorio y es reanimado. Permanece en ARM, y no hay respuesta positiva a la
evaluación neurológica (pérdida de conciencia).
A los 19 días de la operación de recambio valvular presenta signos insuficiencia renal
aguda, en el contexto de un fallo multiparenquimatoso. Se decide someterlo a hemodiálisis,
durante varios días con respuesta favorable de su función renal. Presenta focos de sepsis
en pulmón y mediastino. Permanece en ARM y sin mejoría neurológica. María (su esposa)
al verlo así, les dice a los médicos: “Ese no es Mi Pedro….”
Se encuentran signos claros
de sepsis sistémica con identificación de gérmenes y se
efectúa rotación de ATB. La evaluación neurológica permite sospechar una encefalopatía
hipóxica. Después de 10 días más de ARM y cumplido ya el mes de la operación se habla
con María para solicitar su acuerdo para realizar una traqueotomía, y ella, en sintonía con lo
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que pensaba su esposo Pedro, no la autoriza, dejando constancia en la historia de su
negativa. También comunica la decisión a su hijo. Luego de 48 días de la operación inicial y
de ser sometido a varios estudios y tratamientos invasivos Pedro fallece.
Comentarios bioéticos. Nos encontramos ante un anciano con una patología grave de
resolución quirúrgica y
de envergadura con posibilidades de complicaciones. El
consentimiento Informado formal, merece algunos interrogantes. Todo geronte tiene el
derecho de ser respetado en su autonomía como persona; estamos inclinados a pensar que
junto a este principio se actúe con claros discursos aclaratorios inclinados al criterio de
calidad de vida del paciente, pero siempre sin caer en un paternalismo.
Los años de relación con su médico de cabecera, con quien existía buena
comunicación, nos permite afirmar que su consentimiento fue libre y comprendiendo la
intervención que se presentaba. No creemos necesario la existencia de directivas
anticipadas escritas claramente elaboradas, y por cierto la negativa de la esposa de Pedro
al no permitir la traqueotomía propuesta, determina el concepto de rechazo a un presunto
encarnizamiento
terapéutico.
Contrariamente
debe
dudarse
de
moralidad
de
un
consentimiento prequirúrgico dentro del actual sistema tecnológico y economista.
Se observa con satisfacción todos los adelantos técnicos, pero aspiramos que se
encuentre un ambiente humanístico en la atención médica. Asimismo es de desear la
conformación de equipos interdisciplinarios y que en el caso quirúrgico se cuente con apoyo
psicológico a fin de preparar al paciente haciéndolo conciente de las etapas que se
sucederán: presentarle el quirófano, sala de recuperación donde despertará de la anestesia
y todo tipo de información para disminuirá los estados psíquicos por desubicación que
nuestros ancianos padecen.
El paciente sufrió agravamiento de la patología cardíaca durante su evolución,
llegando a un estado invalidante para desarrollar una actividad diaria que sostuviera una
calidad de vida normal en una casa rodante rural. La aceptación quirúrgica respeta los
principios clásicos de autonomía, equidad y beneficencia. Vemos correcto el criterio frente a
la traqueotomía, para evitar, en principio, encarnizamiento terapéutico.
Cuestiones para debatir.
Criterios profesionales – Asistenciales

¿Por respetar la autonomía del paciente, el médico de cabecera no
persuadió (para bien) a Pedro para que realizara la intervención
quirúrgica con anticipación a fin de mejorar la calidad de vida?

¿La actitud del médico de cabecera fue de una correcta comunicación
o sólo actuó con una práctica defensiva?
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
¿Qué criterios deberían haber utilizado los profesionales implicados
en la atención de Pedro para el tratamiento que se le proponía?

¿Si hubiese existido directivas anticipadas en forma expresa, se
podría haber evitado el encarnizamiento terapéutico?
– Orden de
reoperar / Orden de diálisis / Orden de no reanimar / Orden de
suspensión de tratamientos –

¿Quién tenía la responsabilidad de ver los límites del tratamiento o
sólo se respetó la decisión que tenía Pedro en su plan de vida?

Si a Pedro se le informó de los riesgos, ¿se debía continuar con
tratamiento invasivo antes de que María interviniera?
Preferencias del paciente

¿La razón de Pedro era de un criterio adecuado?

¿Se le brindó apoyo psicológico a Pedro cuando posponía la
intervención? – ¿Por qué rechazaba la intervención quirúrgica?

¿Se solicita una Inter.-consulta con el profesional correspondiente a
fin de realizar una evaluación cognitiva? ¿Realmente era competente
considerando las posiciones con sus hijos?

Pedro antes de firmar el Consentimiento Informado ¿recibió una
correcta información por el equipo de salud?

Los profesionales –principalmente el cardiólogo o el cirujano–
conociendo los
riesgos, ¿le comunicaron la importancia de las
directivas anticipadas o testamento vital?

¿Era un paciente difícil?
Factores socio-económicos

¿Cuándo la esposa interviene para que no le realicen la traqueotomía
se refleja tácitamente el deseo de Pedro?

¿Por qué no intervenía el hijo menor?

¿Por qué no se le avisó a su hija?
Calidad de vida

¿Qué es para Pedro Calidad de Vida? ¿Se lo orienta para ello?

¿Cuándo decidió Pedro pensar en ella?
Conflictos para la decisión

Las decisiones deberán inclinarse por la preferencias del paciente / Deseaba la
intervención quirúrgica. Se respeta la autonomía del paciente.

Se detallarán las indicaciones médicas / Aparentemente se efectúa una asistencia en
beneficio hacia el paciente, pero en algunos momentos sólo se actúa con prácticas
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defensivas y se recurre a variada terapias invasivas sin el aparente consenso familiar (de
María).

Se pondrán de manifiesto las situaciones familiares / No existe buena comunicación.
PREGUNTAS GENERALES QUE SE SUSCITAN EN LOS CASOS CLÍNICOS
1. ¿Tiene obligación los profesionales de dar información a sus pacientes
acerca de las intervenciones diagnósticas o terapéuticas que se les indican?
2. ¿Sobre que se les tienen que informar y con que extensión? ¿La información
que se les debe dar, es la que el paciente subjetivamente necesita para tomar
las decisiones?
3. ¿Deben asegurarse los médicos de que el consentimiento de los pacientes
sea libre y no está manejado por lo que considera el médico?
4. ¿Tienen los médicos obligación de comunicar a sus pacientes las alternativas
de tratamiento que existen?,¿Pueden los pacientes elegir una alternativa
terapéutica diferente a la que el médico cree que es mejor?, y en tal caso
¿debe prescribir el médico dicha terapia?
5. ¿Puede presionarse al paciente para que adopte una determinada decisión?
6. Cuando un paciente pasa del nivel de atención primario al nivel
especializado; ¿quién tiene la responsabilidad de dar información sobre los
procedimientos a los que el paciente quizás tenga que someterse? ¿quién
tiene que deliberar con el paciente para la toma de decisión?
7. ¿Qué procedimientos requieren el Consentimiento Informado explícito?
8. ¿Qué importancia tienen la directivas anticipadas?
9. ¿El equipo de salud debe respetar el proceso de información, el
consentimiento informado y las directrices anticipadas?
10. ¿Cuál es la naturaleza y los objetivos de los procedimientos de la
documentación antes mencionada en relación a sus beneficios, riesgos,
efectos secundarios posibles y opciones que existe con sus respectivos
beneficios y riesgos?
CONCLUSIONES FINALES
No se han planteado en general conflictos morales en la toma de decisión en el caso
relatado salvo, en la cuestión del rechazo para la autorización de la traqueotomía por parte
de la esposa del paciente. En las preguntas que se han efectuado en el análisis del Comité,
se refleja y ponderan, los puntos centrales de debate moral que el caso suscita.
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No obstante todo lo anterior, se puede concluir que se cumplió con los deseos del paciente
de acceder a la operación sólo cuando su calidad de vida estuvo por debajo del límite
aceptable para él.
También, la mujer entrevió claramente que la autorización que se le requirió, contradecía el
deseo de su marido. Pedro, quería ser Pedro después de la operación y ella ya no lo
percibía como tal, lo cual resulta admirablemente comprensible.
La reflexión que no se puede dejar de hacer, es que sin duda hubo encarnizamiento
terapéutico. En efecto, parece médicamente claro y sin hablar de las preferencias del
paciente –que también existieron– no había que esperar 45 días para el fallecimiento del
paciente, después de sufrir todas las complicaciones posibles que un paciente puede
presentar.
Existió una primer circunstancia en que se pudo establecer el límite del tratamiento, y fue en
el paro cardiaco en ocasión de la taquicardia ventricular (torsión de punta) ocurrida después
de la grave complicación mediastinal.
Se presentó asimismo una segunda oportunidad al indicarse tratamiento dialítico en el
marco de una sepsis, la cual era previsiblemente inmanejable.
Finalmente al mes, y en ocasión de una intervención menor (traqueotomía), que no
comporta la aplicación de un soporte vital, se pide el consentimiento a la mujer que lo niega
explícitamente. Mientras tanto, nadie le preguntó aparentemente sobre la continuidad de los
sucesivos soportes que se le aplicaban. Faltaron aun 15 días más (para concluir los 45
días), y así llegar a la muerte absolutamente anunciada en medio de un prolongado
sufrimiento, seguramente de su esposa y toda su familia, y no del paciente quien estaba con
una encefalopatía anóxica y presumiblemente también séptica, impidiéndole toda conciencia
después de la primer semana. Esta actitud de ausencia de comunicación del equipo de
salud de terapia intensiva respecto de la continuidad de tratamiento y fundamentalmente de
su escalamiento en intensidad viola en algún sentido, y hasta la ignora, la autonomía de
Pedro que estaba claramente subrogada en su esposa María.
Recopilación de Dra. Cristina A. Deangelillo
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