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Tendencia en las desigualdades socioeconómicas en alimentación no saludable en
la población infantil en España (1997-2007)
Introducción
Dentro de los estilos de vida, los hábitos alimentarios tienen una gran influencia en el
estado de salud y esto es, especialmente importante en los niños y adolescentes, ya que
una nutrición inadecuada durante este periodo puede tener serias consecuencias en la
edad adulta (Westenhoefer 2002).
La población infantil y juvenil es doblemente vulnerable a presentar desequilibrios
nutricionales. Su potencial de desarrollo físico y psicológico implica unas necesidades
nutricionales concretas y, por otro, por su desconocimiento de una dieta saludable y a la
vez su vulnerabilidad a la información que recibe (Serra Majem et al. 2002).
El comportamiento alimentario está influenciado por numerosos factores tales como: la
familia, el ambiente social, economía, geografía, la etnia, la religión o el contexto
socioeconómico del área de residencia. En general, estos factores son clasificados por
distintos autores en: fisiológicos, físicos, familiares y sociales (Lucas 2001, Roblin
2007).
Por un lado existen factores que influyen en la cantidad, variedad, calidad y tipo de
alimentos disponibles y accesibles para su consumo, entre los que destacan los factores
geográficos, climáticos, políticos y los económicos. Por otro lado están aquellos
factores que influyen en la toma de decisiones y la elección individual de alimentos en
base a la oferta disponible, entre los que destacan los aspectos sociales, antropológicos,
culturales, tradiciones, nivel educativo de los padres, nivel de información y
concienciación (Story et al, 2002; Aranceta, 2001a; Birch, 1998).
Respecto a los factores sociales, es de destacar la publicidad y los medios de
comunicación, los amigos y el comedor escolar donde el niño/a realiza el almuerzo. A
estas edades tempranas, el efecto que ejerce la publicidad es mucho más eficaz que
sobre los adultos, por lo que una gran mayoría de los anuncios van dirigidos
1
precisamente a los niños (Aranceta, 2000). Se ha demostrado que un mayor tiempo
viendo la televisión está asociado a un mayor consumo de snacks, bebidas gaseosas y
dulces durante este tiempo (Utter et al. 2006, Halford et al. 2007).
Respecto a los factores familiares, en general existe un acuerdo en que el nivel
socioeconómico y el nivel educativo de los padres influyen en la ingesta dietética del
niño (Dynesen et al, 2003; Story et al, 2002, Patrick y Nicklas 2005, Sausenthaler et al.
2007).
Con mayor frecuencia se han identificado hábitos de consumo de riesgo en familias de
entorno cultural y socioeconómico desfavorecido. El entorno doméstico y los hábitos de
consumo familiar influyen en la configuración del patrón de consumo del niño (Birch y
Fisher 1998).
El nivel de educación de los padres es predictor del estatus socioeconómico familiar.
Este hecho a su vez influye en el lugar de residencia, poder adquisitivo, y también en
una serie de variables relacionadas con la alimentación como son las preferencias y
aversiones, la posibilidad de almacenar alimentos…, que inciden directamente en la
calidad de la dieta (Dowler, 2001).
Múltiples estudios evidencian la relación existente entre el nivel educativo de los padres
y la ingesta de alimentos por parte del niño (Aranceta et al. 2003, Sausenthaler et al.
2007). Algunos estudios ponen de manifiesto que cuanto mayor es el nivel de
instrucción de la madre, se ingieren más alimentos de diferentes tipos (Ballew et al,
2000).
La influencia de los ingresos familiares en los hábitos alimentarios del niño es evidente,
ya que para consumir un alimento no basta con que esté disponible, sino que también es
necesario comprarlo, y para ello hace falta dinero. De esta forma aquellas familias en la
que los padres estén desempleados o tengan una profesión que les reporten bajos
ingresos familiares, tendrán menos posibilidades de adquirir cierto tipo de alimentos,
según revela un estudio realizado en Finlandia. (Roos et al. 1998). Las limitaciones
económicas pueden contribuir a la elección de alimentos poco saludables observada
entre los grupos socioeconómicos bajos en los países industrializados. A su vez, estos
2
patrones de la dieta podrían jugar un papel en el gradiente social de salud encontrado en
estos países.
Las encuestas poblacionales muestran que los ingresos más bajos se asocian con una
dieta de peor calidad. Las personas con bajos ingresos consumen menos frutas y
verduras, una mayor proporción de energía procedente de la grasa, y menos fibra en
comparación con los individuos de mayores ingresos (Drewnowski y Specter 2004).
El precio de los alimentos, aunque no es sistemáticamente percibido como una barrera
para la alimentación sana, es un importante determinante de la elección de alimentos,
especialmente entre los grupos de bajos ingresos y los desempleados (Lo et al.2009).
A parte de estos factores, la opción individual o familiar por un alimento viene
condicionada en mayor o menor medida por el entorno (Dunton et al. 2009, Powel et al.
2007). En el caso de los niños, refiriéndose fundamentalmente al hogar, al barrio y al
centro escolar.
No son muchos los estudios que investigan el patrón de alimentación saludable según el
contexto socioeconómico del área de residencia pero se ha podido comprobar cómo los
patrones de alimentación saludable, como el consumo de frutas y verduras son peores en
los sujetos que residen en contextos socioeconómicos más adversos (Navalpotro et al.
2012, Jannsen et al. 2006, Wall et al. 2012, Lovasi et al. 2009).
En las últimas décadas, el ambiente se está haciendo global y cada vez más obesogénico
pero, según muestran algunos trabajos, quizás se esté haciendo más específicamente
obesogénico en las clases sociales más bajas (Delva et al. 2007). Estas clases parecen
estar sometidas más intensamente al medio ambiente humanizado o artificial (“built
environment”), que parece ser de peor calidad. Peores infraestructuras de esparcimiento,
mayor concentración de locales de consumo de dieta poco saludable, menor
accesibilidad a alimentos saludables (Papas et al. 2007, Franco et al. 2008, Delva et al.
2007).
3
Uno de los objetivos principales de conocer y estudiar los hábitos alimentarios es la
identificación de grupos de riesgo de población respecto a padecer enfermedades
crónicas, cuya etiología es, en parte, dietética (Organización Mundial de la Salud 2003).
Por esta razón, el objetivo del presente estudio es estudiar la evolución del consumo de
fruta y verdura en niños y adolescentes españoles según la renta per cápita de la
provincia de residencia entre 1997 y 2007.
Material y Métodos
Fuente de datos y Población de estudio
Se han utilizado datos de los sujetos de 5 a 15 años de las encuestas nacionales de salud
de los años 1995, 1997 y 2007. El tamaño muestral fue 2.000, 2.000 y 9.122
respectivamente. Para compensar el menor tamaño de muestra se han combinado las
encuestas de 1995 y 1997.
Las encuestas nacionales de salud, realizadas por el Ministerio de Sanidad, son
investigaciones dirigidas a una muestra representativa de la población no
institucionalizada residente en España. Se realiza mediante entrevista personal en el
domicilio de la persona seleccionada. Para la recogida de información se utilizan tres
tipos de cuestionarios precodificados: cuestionario de hogar, cuestionario de adultos y
cuestionario de menores.
El cuestionario de hogar, introducido en 2003, recoge información sociodemográfica
básica de todos los miembros del hogar y permite la selección aleatoria del adulto y del
menor, en su caso, a entrevistar.
El cuestionario de adultos contiene la información específica sobre estado de salud,
estilos de vida y utilización de servicios sanitarios proporcionada de manera directa por
la población de 16 y más años.
4
El cuestionario de menores, que se dirige a la población de 0 a 15 años, está concebido
para ser contestado por un informador indirecto, esto es, la persona que se ocupa
habitualmente del menor.
El procedimiento de muestreo de los años 1995/1997 es polietápico, estratificado por
conglomerados, con selección de las unidades primarias de muestreo (municipios), y de
las unidades secundarias (secciones) de forma aleatoria proporcional y de las unidades
últimas (individuos) por rutas aleatorias y cuotas de sexo y edad.
En el año 2007, el tipo de muestreo utilizado es un muestreo polietápico estratificado.
Las unidades de primera etapa son las secciones censales. Las unidades de segunda
etapa son las viviendas familiares principales. Dentro de ellas no se realiza submuestreo
alguno, investigándose a todos los hogares que tienen su residencia habitual en las
mismas. Dentro de cada hogar se selecciona a un adulto (16 o más años) para
cumplimentar el Cuestionario de Adultos y en caso que hubiera menores (de 0 a 15
años) se selecciona asimismo un menor para cumplimentar el Cuestionario de Menores.
El marco utilizado para la selección de la muestra es un marco de áreas formado por la
relación de secciones censales utilizadas en el Padrón Municipal de habitantes de 2002.
Para las unidades de segunda etapa se ha utilizado la relación de viviendas familiares
principales en cada una de las secciones seleccionadas para la muestra.
Variables de Posición Socioeconómica
Renta Per Cápita de la Provincia de residencia
La renta per cápita (RPC) de cada provincia española se ha obtenido del Instituto
Nacional de Estadística.
Según la RPC del año 2000, se ha agrupado a de las diferentes provincias españolas en
tertiles, quedando los siguientes subconjuntos:
5
TERTIL 1
TERTIL 2
TERTIL 3
Álava
Huesca
Ciudad Real
Madrid
Guadalajara
Cuenca
Navarra
Segovia
Pontevedra
Tarragona
Valencia
Sevilla
Guipúzcoa
Las Palmas
Málaga
Barcelona
Sta. Cruz de Tenerife
Albacete
Girona
Cantabria
Huelva
Castellón
Palencia
Lugo
Vizcaya
León
Jaén
La Rioja
A Coruña
Ourense
Burgos
Asturias
Zamora
Lleida
Alicante
Cádiz
Zaragoza
Murcia
Córdoba
Teruel
Toledo
Cáceres
Soria
Ávila
Granada
Valladolid
Salamanca
Badajoz
Islas Baleares
Almería
Variables de Alimentación
 Frecuencia de consumo de alimentos
Se ha estudiado la evolución del consumo en el periodo 1995/1997-2006/2007, en los
siguientes alimentos:
-
Fruta Fresca
-
Verdura
En los años 1995/1997 la frecuencia de consumo de los diferentes alimentos se
divide en las siguientes categorías:
1. Todos los días
2. Cinco o seis veces a la semana
3. Tres o cuatro veces a la semana
4. Una o dos veces a la semana
6
5. Menos de una vez a la semana
En el año 2007 las categorías son las siguientes:
1. A diario
2. Tres o más veces a la semana, pero no a diario
3. Una o dos veces a la semana
4. Menos de una vez a la semana
5. Nunca o casi nunca
La categoría de riesgo considerada ha sido la frecuencia de consumo de fruta y de
verdura inferior a tres veces a la semana.
Análisis estadístico
Los análisis se han realizado separados por sexo pero al encontrar resultados similares
se presentan agrupados.
Se ha calculado mediante tablas de contingencia la frecuencia de consumo de fruta y
verdura inferior a tres veces por semana según tertil de RPC de la provincia.
Posteriormente, se ha estimado la relación de la RPC con esa frecuencia de ese consumo
mediante la odds ratio ajustada por el nivel de estudios y la clase social del cabeza de
familia.
Para los análisis, se ha utilizado el programa estadístico SPSS versión 19.
Resultados
La mayor frecuencia de consumo no saludable de fruta y de verduras se observa en los
sujetos que viven en las provincias más pobres. En las provincias más ricas, la
frecuencia de consumo no saludable de fruta fue muy similar en 1997 y en 2007 -13,6%
y 14,2%, respectivamente-, pero disminuyó la frecuencia de consumo no saludable de
verduras -37,1% y 26,7%-, respectivamente. En cambio, en las provincias más pobres la
7
frecuencia de consumo no saludable de fruta aumentó -17,4% en 1997 y 27,7% en 2007,
respectivamente-, mientras que la frecuencia de consumo no saludable de verdura fue
similar en ambos años -52,0% y 54,5 %, respectivamente-. La odds ratio de consumo no
saludable en el tertil de las provincias más pobres comparadas con el tertil de las
provincias más ricas pasó de 1,23 en 1997 a 2,14 en 2007, en el caso de consumo no
saludable de fruta, y de 1,66 a 3,21 en el caso de consumo no saludable de verduras.
Discusión
Los hallazgos del presente estudio sugieren un patrón socioeconómico en la
alimentación no saludable en la población infantil y adolescente en España.
Concretamente, la relación entre la renta per cápita de la provincia de residencia y el
porcentaje de individuos que muestran un consumo de alimentos no saludables presenta
un gradiente inverso.
Al igual que en el presente estudio, la frecuencia de estilos de vida que conducen a la
obesidad, como los hábitos alimentarios poco saludables y la inactividad física, ha sido
descrito como mayor en los niños y adolescentes que viven en zonas pobres (Craig et al.
2010, Nelson and Woods, 2009).
Diversos estudios han investigado la relación entre la posición socioeconómica del área
de residencia y el consumo de una alimentación no saludable. Por ejemplo un estudio
llevado a cabo en Canadá observó hábitos menos saludables en los jóvenes que vivían
en áreas más desfavorecidas. En este caso el nivel socioeconómico del área de
residencia se midió mediante la tasa de desempleo y mediante el porcentaje de adultos
con un nivel de educación inferior a la secundaria (Jannsen et al. 2006). Este mismo
estudio concluyó que en general, los determinantes socioeconómicos del área de
residencia eran más débiles predictores de la obesidad, la mala alimentación y la
inactividad física en comparación con los determinantes de PSE a nivel individual
(Janssen I et al. 2006).
Otro estudio llevado a cabo en Canadá encontró relación entre la cercanía de
restaurantes de comida rápida y un peor índice de alimentación saludable entre los
8
adolescentes de Ontario (He M et al. 2012). De la misma manera, otro estudio realizado
también en Canadá observó como los restaurantes de comida rápida eran más
abundantes en los barrios más desfavorecidos (Hemphill et al. 2008). Otro estudio
llevado a cabo en Nueva Zelanda llegó a las mismas conclusiones (Pearce et al. 2007).
Un estudio realizado en EEUU examinó una amplia variedad de características del área
de residencia con el potencial de influir en el peso de los adolescentes concluyendo que
un fácil acceso a los alimentos poco saludables y la falta de espacios seguros para la
práctica de actividad física al aire libre en los barrios de los adolescentes se relaciona
con mayores tasas de obesidad (Wall et al. 2012).
También se ha observado que las diferencias en las instalaciones de la zona - como la
disponibilidad y el precio de la comida sana, la falta de parques y las instalaciones
deportivas y recreativas - puede dar lugar a diferencias de área en la ingesta dietética y
en la inactividad física (Lovasi et al. 2009).
Un estudio llevado a cabo en España que investigó la relación entre el nivel
socioeconómico del área de residencia y la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la
población de 6 a 15 años observó como en las áreas más desfavorecidas los sujetos
presentaban hábitos de consumo menos saludables que los que vivían en las áreas más
ricas. Por otro lado, no se encontró relación entre el precio de las frutas y verduras y su
consumo (Navalpotro et al. 2012).
Se ha comprobado que si en el entorno más próximo no se dispone de tiendas que
vendan alimentos saludables, ni de un modo de transporte para acudir al lugar donde se
comercializan, difícilmente podrán consumirse (Franco et al. 2009). Por otro lado, si en
los centros educativos se accede con facilidad a bebidas azucaradas y snacks y las dietas
de los comedores son poco equilibradas, se dificulta que los escolares adquieran hábitos
saludables y se refuerzan los no saludables (Delva et al. 2007).
Del mismo modo, diversos estudios han comprobado que en las áreas más
desfavorecidas se concentran las tiendas que comercializan comida rápida y poco
saludable, mientras que los supermercados que ofrecen una mayor diversidad de
alimentos se sitúan en las zonas más acomodados (Morland et al. 2002). Algo parecido
9
ocurre con respecto a la oferta de restauración: los establecimientos de comida rápida se
concentran llamativamente en las zonas más deprimidas, mientras que los restaurantes
que ofrecen una diversidad gastronómica más amplia y saludable se sitúan en las áreas
más adineradas (Moore et al. 2009).
Finalmente, en la interpretación de los hallazgos hay que tener en cuenta una
consideración en relación con los datos obtenidos. El consumo de alimentos ha sido
informado por los padres o responsables del menor por medio de cuestionarios de
frecuencia de consumo de alimentos. Los estudios que han examinado la validez de la
información referida por los padres han concluido que es muy elevada (Treiber FA,
1990), sobre todo en la medida en que esta información es proporcionada por el
miembro de la familia que se encarga habitualmente de la alimentación del niño. En
cualquier caso, un sesgo de información en la frecuencia de consumo de los alimentos
investigados no puede excluirse.
Conclusiones
Las desigualdades en dieta no saludable en la población infantil, según la riqueza de la
provincia de residencia han aumentado en España entre 1997 y 2007, tanto por un
empeoramiento del consumo en las provincias más pobres, como por una mejora en las
provincias más ricas.
10
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14
Relación de la renta per cápita con patrones de alimentación no saludable en población de 5 a 15 años, según
la renta per cápita de la provincia de residencia. España 1997 y 2007
1997
Renta per cápita de la provincia de
residencia
n
%
OR (IC 95%)*
2007
n
%
OR (IC 95%)*
Frutas menos de tres veces a la semana
Tertil 1
1108 13,6
1,00
2439 14,2
1,00
Tertil 2
974 12,8
0,86 (0,66-1,11)
1880 20,8
1,49 (1,27-1,75)
Tertil 3
745 17,4
1,23 (0,95-1,60)
1681 27,7
2,14 (1,83-2,51)
Tertil 1
1104 37,1
1,00
2437 26,7
1,00
Tertil 2
972 45,5
1,32 (1,10-1,58)
1879 44,5
2,16(1,90-2,46)
Tertil 3
739 52,0
1,66 (1,37-2,02)
1675 54,5
3,21 (2,81-3,68)
Verdura menos de tres veces a la semana
* Odds ratio ajustada por el nivel de estudios y la clase social de la persona de referencia del hogar
15