Download 21 r y c lumbociatica

INSTRUCTIVO
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GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO SALUD DE ARICA
HOSPITAL EN RED “DR. JUAN NOE C.”
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE
SOSPECHA DE LUMBOCIATICA
SGC HJNC CAE I 0021
Fecha Ultima Revisión: Dic.2009
Próxima Revisión:
Dic.2011
Versión 1
1. OBJETIVO:
Establecer criterios estandarizados de derivación y priorización de pacientes, mejorando la
pertinencia de la referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y secundario de la red
asistencial Arica Parinacota.
2. RESPONSABILIDADES:
Responsable ejecución. Médico APS es responsable de tomar conocimiento del Protocolo
y en caso de tener indicación, realizar derivación al nivel secundario, mediante
interconsulta.
Responsabilidad del encargado. Médico Neurocirujano es encargado de :
a)Efectuar el diagnóstico clínico y el tratamiento medico o quirúrgico según corresponda.
b)Realizar las atenciones, controles, procedimientos y derivaciones, según las patologías.
c)Establecer el sistema de seguimiento.
d)hacer cumplir el Instructivo
e) efectuar las modificaciones cuando sea necesario.
Responsable del monitoreo y evaluación:
Jefe CAE, es responsable de efectuar el control de los indicadores e informe a Director(a)
del hospital.
Director(a) hospital es responsable de informar al Gestor de Red para que se realice una
evaluación de los indicadores como red asistencial y se definan acciones de mejora.
3. DESARROLLO.
3.1.
Modo Operativo/ Descripción.
Pauta de Referencia y contra referencia de pacientes con sospecha de lumbociática1, de
probable etiología de Hernia al núcleo pulposo, desde la atención primaria a la atención
secundaria del Consultorio de Especialidades del HJNC.
Síndrome de Dolor Lumbociático: “Dolor a lo largo del curso del nervio ciático, que se origina en irritación o
trauma a sus fibras por arriba de la rodilla”
1
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3.1.1 Características clínicas del paciente a referir
1.- Paciente que presente clínica compatible (síntomas y signos descritos) que no
responden a terapia descrita dada por tres semanas.2
2.- Pacientes que presenten sintomatología motora (Paresia de algún músculo de la
extremidad comprometida).
3.- Pacientes con dolor intratable, debe ser derivado antes de tres semanas.
4.- Pacientes con síndrome de cauda equina deben ser derivados a urgencia para
resolución quirúrgica inmediata.
3.1.2 Contenido de la interconsulta
La interconsulta debe contener, además de todos los datos del paciente, el tiempo de
evolución clínica, hallazgos al ex físico y los resultados de exámenes
3.1.3 Exámenes que debe traer el paciente desde APS
Se debe solicitar radiografía de columna lumbosacra con 5° espacio para descartar
otras patologías
3.1.4 Criterios de priorización en CAE
-
. Pacientes con más de 1 mes de evolución (los pacientes con evolución mayor
de 1 mes, pueden presentar déficit permanentes).
Pacientes con dolor intratable.
Pacientes con deterioro neurológico motor progresivo
3.1.5 Estudios y procedimientos en CAE
El Neurocirujano tendrá como responsabilidad:
-
Evaluar al paciente
Realizar terapias medicas de segunda línea
Solicitar TAC de columna o RNM de columna según corresponda.
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Realizar tratamiento quirúrgico cuando corresponda
3.1.6 Contenido de documentos emitidos por el médico tratante para la APS.
Características clínicas (Requisitos) del paciente que determinan su egreso o su seguimiento
en frecuencia diferida de control.
Paciente que se descarte HNP u otra causa de resolución quirúrgica.
Pacientes con HNP con buena respuesta a tratamiento medico de segunda línea
Paciente con HNP operado, que cumple todos sus controles posquirúrgicos.
3.2. Materiales y equipamiento.
Formulario de Contrarreferencia
4. REGISTROS
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
Formulario de Contrarreferencia
SGC HJNC CAE R 001
Médico APS
Equipo de salud
10 años
Copia en Ficha clínica
5. DISTRIBUCIÓN.
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente HJNC
Consultorios de APS
Subdirección Médica
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6. MODIFICACIONES
Párrafo que se modifica
Elaborado por:
Nombre:
Dr.
Rodrigo
Vargas Saavedra
Cargo: Neurocirujano
Fecha: 02/12/09
Firma:
Página
Revisado por:
Nombre: Orfa Ferrada A.
Cargo: Encargada Calidad y
Seguridad del Paciente.
Fecha: 10.12.09
Firma:
Fecha
Aprobado por:
Nombre: Dra. Magdalena
Gardilcic F.
Cargo: Directora HJNC
Fecha: 11.12.09
Firma::
Nombre: Dra. Victoria Albarrán
R.
Cargo: Médico Oficina Calidad
Fecha: 15/12/2009
Firma:
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ANEXO:
CUADRO CLINICO Y DEFINICIÓN
El Síndrome de Dolor Lumbociático se define como: “Dolor a lo largo del curso del nervio ciático,
que se origina en irritación o trauma a sus fibras por arriba de la rodilla”
Es producido por la compresión radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raíz. Lo que
provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas, cuyo deslizamiento está
impedido por la compresión. También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares
produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor.
Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces, como
tumores vertebrales, traumatismos, fenómenos inflamatorios, etc. Pero la gran mayoría de las
veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco, en el
trayecto del foramen o a su salida.
Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en
enfermos de mayor edad.
El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. Se inicia en la región lumbar y se
irradia a la región glútea, siguiendo el trayecto del ciático, sigue por la cara posterior de la nalga y
muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos.
Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas
maniobras que aumentan la presión intraraquídea (maniobra de Valsalva).
Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre en
jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso, brusco y en flexión de la
columna (levantar un peso exagerado).
Sin embargo, en la mayoría de los casos, el síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se
han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que está comprometido la
función de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse en forma leve, se va
intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena
el cuadro de la ciática que identifica el síndrome.
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EXAMEN FÍSICO
Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar desviación lateral del
tronco (escoliosis antálgica), o flexión anterior, es decir una actitud asimétrica del tronco.
La columna está rígida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una
distancia conocida (por ejemplo 15 cm.), y observando si al flectar el tronco no hay aumento de
esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober).
Con esta misma inclinación anterior del tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el
trayecto del nervio ciático.
El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la maniobra de "Lasègue", que está
casi siempre presente. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un
Lasègue positivo.
El signo se obtiene con paciente en decúbito, levantando la extremidad afectada con la rodilla
flectada. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve
tensión isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo. Una vez que la
cadera está flectada a 90°, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto
del ciático.
Normalmente, las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm., iniciando este deslizamiento
a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor
irradiado a lo largo del nervio ciático, iniciándose éste entre los 30º y 40º. Este es el "signo de
Tepe positivo", de modo que, para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión
radicular, debe cumplir esta característica. Dolores irradiados por sobre estos valores son de
dudoso valor, más aún si se obtiene cerca de los 90º.
El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el pie del lado
sano, y despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de encontrar.
Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez
obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se flecta dorsalmente el
pie en forma forzada, con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático.
Es la maniobra de Gowers-Bragard.
Existen otras maniobras para elongar las raíces. Aduciendo y rotando internamente la cadera se
tensa la raíz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5.
Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y especialmente con Lasègue
negativo, hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea.
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ESTUDIO RADIOLOGICO
La HNP no se ve con radiografía simple de columna. No hay signos indirectos confiables como se
ha planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. Sirve para descartar otras patologías
como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores óseos, espondilitis, etc., pero en la mayoría
de los casos la radiografía simple es normal.
En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del
espacio donde se produjo la hernia. En la proyección frontal se puede observar escoliosis
antálgica. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica.
El estudio de elección es el TAC de columna lumbosacra o la Resonancia Nuclear Magnética de
columna lumbosacra.
TRATAMIENTO
La gran mayoría de las HNP son de tratamiento médico.
Lo más importante es el reposo en cama, habitualmente en posición fetal, no más de cuatro días.
Al reposo se agrega analgésicos, anti-inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes e infiltraciones.
Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en tres semanas,
se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico
(hemilaminectomía, disectomía abierta, cirugía percutánea o microcirugía).
Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico; son las hernias masivas que producen
síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable,
que no responde al tratamiento médico. Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir, que
el núcleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el
canal o la foramina. En esta situación el tratamiento médico es absolutamente ineficaz.
Dr. Rodrigo Vargas Saavedra
Neurocirujano
Hospital Dr. Juan Noe Crevani.
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