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La salud curativa y preventiva frente al plan AUGE Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Santiago, 18 de Julio del 2007 Sindrome dolor lumbar / Lumbago Hernia Hernia en en la la Columna: Columna: una una patología patología cada cada vez vez más más frecuente. frecuente. Dr. Ratko Yurac B. Equipo de Columna “Todo dolor que se localiza por dorsal entre el reborde costal y el sacro”: ¾ Con o sin irradiación. ¾ Múltiples causas: Espinales Extraespinales. Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Historia natural Historia natural ¾ 50 % sin dolor a 15 días. ¾ 50% sin dolor a 15 días. ¾ 70% sin dolor al mes. Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Historia natural Historia natural ¾ 50% sin dolor a 15 días. ¾ 50% sin dolor a 15 días. ¾ 70% sin dolor al mes. ¾ 70% sin dolor al mes. ¾ 95% sin dolor a 6 meses. ¾ 95% sin dolor a 6 meses. ¾ 99% sin dolor al año. Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Epidemiología ¾ Mayor causa de días laborales perdidos, Mayor causa de días laborales perdidos, 4 de cada 5 personas lo sufrirán (80%). indemnizaciones jubilaciones por indemnizaciones yy jubilaciones por incapacidad laboral laboral en en << 45 45 años. años. incapacidad Alemania (2001): Alemania (2001): billones Euros Euros por por costos costos directos. directos. 55 billones 13 billones billones Euros Euros por por costos costos indirectos. indirectos. 13 ¾ Incidencia 5% por año. ¾ Prevalencia 60 a 80%. ¾ Uno de los mayores problemas de salud en países industrializados. Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Lumbociática ¾ ¾ Defínición: Dolor lumbar con irradiación topográfico a extremidades inferiores, habitualmente unilateral, que puede o no acompañarse de déficit neurológico. Las causas etiológicas más frecuentes corresponden a: a) b) HNP (hernia discal) Estenosis lumbar Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Disco intervertebral ¾ Estabilizador más importante. ¾ Modelo de neumático inflado que demuestra la transmisión de fuerzas en el disco. ¾ Protección mecánica Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP Definiciones Hernia discal Desplazamiento de nucleo pulposo discal más allá del espacio discal. Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP lumbar: clínica ¾ Antecedente de sobreesfuerzo ¾ Dolor neuropático en la extr. inferior ¾ Valsalva ¾ Limitacion funcional ¾ Alt. neurológicas L3 L4 L5 S1 Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Diagnóstico de imágenes: Diagnóstico de imágenes: mielografía Radiografía simple Mielografía con bloqueo de contraste Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Diagnóstico de imágenes: TAC Diagnóstico de imágenes: RMI ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Escala de grises Poco específico Barato Estructura ósea ¾ ¾ Sensible Preciso Gold standard Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Lumbociática / HNP lumbar Lumbociática ¾ Tratamiento conservador : 1ª elección. Reposo Analgésicos Antineuríticos Neuromoduladores Terapia física Bloqueo facetario Corticoides epidurales Acupuntura ¾ Tratamiento conservador : Corticoides epidurales: ¾ Uso en SDL con y sin síntomas radiculares ¾ Alternativa poco invasiva de tratamiento de lumbociatica u HNP. ¾ 50% de éxito terapéutico. ¾ Resultados variables en la literatura. Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Lumbociática Bloqueo facetario Normas de Tratamiento HTS 1998 Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP lumbar: Alternativas tratamiento quirúrgico ¾ Disectomía clásica ¾ Microdiscectomía ¾ Percutanea: Manual ¾ Automatizada ¾ Quimeonucleolisis ¾ Laser ¾ Artroscopica u endoscopica ¾ Por tubos ¾ HNP lumbar: Tratamiento quirúrgico ¾ Discectomía clásica Cirugía Abierta Sobre 80-90 % de Éxito 2504 casos 39 cirujanos Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP lumbar: Tratamiento quirúrgico ¾ Discectomía clásica ¾ Microdiscectomía Microdiscectomia abierta Desarrollo 1975-1980 Sobre 80 % de Éxito Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Micro v/s Discect. Abierta Autor Año Barrios 1990 Revista Acta Orth. Scan 112/35 Kahanovitz 1990 Spine Kho et al. Neurosurgery 1986 Casos M/A . 150/150 84/93 . MD igual éxito DA Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente La revisión de la literatura muestra tasas de éxito para la discectomia lumbar abierta de 80 a 96 %. Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP lumbar: Tratamiento quirúrgico ¾ ¾ El resultado no se ve afectado por el uso del microscopio y depende mas de la selección del paciente,que de la Técnica Quirúrgica. ¾ Discectomía clásica ¾ Microdiscectomía ¾ Percutanea Manual Automatizada ¾ Quimeonucleolisis ¾ Laser ¾ Artroscopica u endoscopica ¾ Por tubos ¾ ¾ Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Descompresión con laser Discectomia lumbar percutanea ¾ Buenos resultados no superan 70-75 %. ¾ En pacientes muy seleccionados llega a tener tasas de éxito, similares a discectomias clásicas. ¾ Se considera aun un procedimiento experimental. ¾ Éxito promedio inferior al 80 %. ¾ 10 % casos Irritación Neural. ¾ Estas técnicas no sirven para todas las HNP. ¾ 15 % lesiones en end plates. ¾ Casi contraindicada en HNP a nivel L5-S1 ¾ Poca literatura / < de 10a de evolución. ¾ Distintos tipos de Láser. en pacientes con cresta Ilíaca Alta. Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente ¿Cual es la mejor tecnica quirúrgica para la HNP lumbar? ¿Que Hacer ? Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente ¿Cual es la mejor tecnica quirúrgica para la HNP lumbar? ¾ Discectomía clásica ¾ Microdiscectomía ¾ Percutanea Manual Automatizada ¾ Quimeonucleolisis ¾ Laser ¾ Artroscopica u endoscopica ¾ Por tubos ¾ ¾ Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Tratamiento quirúrgico Mejor Método de Tratamiento Invasivo: DISCECTOMÍA LUMBAR ABIERTA. GOLD STANDARD a.- Falla de tratamiento conservador. b.- Déficit Motor Severo (M3 o más). c.- Déficit Motor Progresivo. d.- Dolor que no cede con tratamiento agresivo. e.- Dolor Radicular que no cede en un tiempo de 6 a 12 semanas. f.- Síndrome de Cauda Equina. Consensus, Spine: 1996 Consensus, Spine: 1996 Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente El mejor resultado, en el tratamiento quirúrgico de la HNP lumbar CLAVE : ELECCION DEL PACIENTE a.- Historia y Examen Físico. b.- Evaluación factores Psico-sociales. c.- Imagenología concordante perfecta. Consensus, Spine: 1996 Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Mejor Examen Diagnóstico: RESONANCIA MAGNÉTICA. Tiempo de Evolución: CIRUGÍA EFECTUADA ANTES DE LOS 3 MESES. Consensus, Spine: 1996 Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Equipo de Columna HTS ¾ Discectomia lumbar abierta Resultados Similares a los Reportados por la Literatura. Pequeña Experiencia con Discectomia Percutanea Automatizada,pero con Resultados que no superan el 50 % de Éxito. ¾ Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Equipo de Columna HTS ¾ Técnica Reglada. ¾ Incorporamos infiltración pre-op con mezcla de Adrenalina y Bupivacaina en zona de incisión quirúrgica. Incisiones quirúrgicas cada vez mas pequeñas. ¾ Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Equipo de Columna HTS Equipo de Columna HTS 1997 ¿ Es necesario el Drenaje en la Cirugía de la HNP Lumbar ? Equipo de Columna HTS XXXIII Congreso Chileno de O. y T.,SCHOT 1998 HNP Lumbar Operadas. Levantada al Día Siguiente de la Cirugía. Dr. A.Urzúa y Equipo de Columna HTS XXXIV Congreso Chileno de O. y T.,SCHOT. PROTOCOLO ACTUAL : LEVANTADA A LAS 4 HRS DE LA CIRUGÍA Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente La rehabilitación post-operatoria es un importante apoyo al tratamiento quirúrgico de la HNP. Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) ¾ ¾ Propósitos de la Rh: Recuperar y/o mejorar la condición física previa a la cirugía. ¾ Reincorporación social y laboral precoz. ¾ 129 pacientes (Enero 1999-Dic 2002) ¾ 131 HNP lumbares. ¾ 55 Hnp L4-L5 ( 42 % ). ¾ 76 Hnp L5-S1 ( 58 % ). ¾ Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) ¾ Mediana Edad : 38 años. ¾ Seguimiento : 30.9 meses. ¾ Trabajo Pesado : 83 pac. ( 64.3% ) ¾ Trabajo Liviano : 46 pac. ( 35.7 % ) ¾ Discectomía clásica (técnica standarizada) ¾ Tiempo promedio de cirugía : 80 minutos. ¾ Sin complicaciones intraoperatorias. Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) Luego de la Cirugía : ¾ Pacientes quedan con solución analgesica I.V. ¾ Se levantan asistido por Kinesiólogo a las 4 hrs. Inicio Protocolo Levantada Precoz Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) DIA POST CIRUGÍA ACTIVIDADES KINÉSICAS ACTIVIDADES KINÉSICAS Día 4° Día 10-32° (KNT progresivo y por etapas) Ingreso a Terapia Física Ejercicios de flexibilización y elongación general. Día 4°-7° Ejercicios de fortalecimiento muscular de tronco y EEII. Fisioterapia superficial compresas calientes, luz infrarroja. Ejercicios de flexibilización y elongación de tronco y EEII a bajas intensidades. Bicicleta estática al 75% y 85% del VO2 máximo estimado Treadmill Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) ¾ Complicaciones 3 pacientes ( 2.3 % ): 1 hematoma 1 con fístula de LCR 1 con TVP ¾ Hospitalización: 2.3 días (1-6) Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) ¾ 96.1 % vuelve a la misma actividad laboral ¾ Tiempo promedio de reposo laboral 58.4 dias. ¾ Al seguimiento ( 30.9 meses ) dos pacientes presentaron recidiva herniaria ( 1.6 % ). ¾ No se observo inestabilidad clínica. ¾ 9.3 % evolucionó con dolor crónico RMI negativa. Los pacientes tratados con un programa de rehabilitación precoz, luego de la cirugía de hernia discal lumbar, favorece la recuperación, produce un impacto sicológico positivo y un alto porcentaje de los pacientes ( 96.1 % ) retornan a la sociedad, a sus actividades habituales de la vida diaria y a la misma actividad laboral, y en un plazo razonable ( 58.4 dias) Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) 2006 Los pacientes op. de HNP Lumbar, con el protocolo de levantada precoz (4 hrs de op.) tienen buenos resultados post operatorios y con tasas de complicaciones similares a los de la literatura. Discectomias: 174 Bloqueos facetarios: 334 Infiltracion peridural: 63 Hernia en la Columna: Una patologí patología cada vez mas frecuente Dr Ratko Yurac B.
