Download la “vivencia” del dolor torácico en el paciente coronario

LA “VIVENCIA” DEL DOLOR TORÁCICO EN EL PACIENTE CORONARIO
María Ángeles Priego Ródenas
José Alfonso García García
RESUMEN
Introducción y objetivos:
El episodio anginoso se ha manifestado siempre de forma diferente en cada enfermo.
El dolor es subjetivo en cada persona. El objetivo del estudio fue determinar la
especificidad del dolor precordial, aumentar la autoestima y lograr la colaboración
del paciente en la valoración de la cualidad del dolor.
Sujeto y Material:
Se estudió un caso clínico, con 79 episodios de dolor torácico constatados, mediante
valoración de los registros de enfermería, electrocardiogramas y gráficas, desde enero
de 1988, hasta su último ingreso en Noviembre de 1999.
Método:
Se constató cada episodio de dolor, valorando el componente físico y psicológico de
cada circunstancia que desencadenaba el evento coronario.
Se incluyó el componente de ansiedad asociado.
Se comprobó el tipo de medicación aplicada y su relación con la resolución de la
angina.
Resultados:
El dolor cedió con:
Nitroglicerina intravenosa en el 43% de los episodios.
Otros tratamientos, 6%. Siempre con aumento de Presión Arterial.
Placebo 18%.
Sin medicación 33%.
El sentimiento de miedo y ansiedad estaba presente en el 100%.
Conclusión:
El dolor de origen coronario estaba acompañado de un trastorno de la conducta.
Había un alto grado de dependencia hacia el personal sanitario. Se implicó al
paciente en la valoración de su propio dolor. La aceptación de su situación como
enfermo coronario y la colaboración con enfermería, mejoró su calidad de vida.
Los resultados fueron idénticos, con otros pacientes en similares circunstancias.
Palabras calves:
Episodio anginoso, ansiedad, autoestima, colaboración.
Summary
Introduction and objectives:
The episode’s pain has always shown in a different way in each sick person. The pain is
subjective in each person. The objective of the study was to determine the specificity of
the pain, to increase the self-esteem and to achieve the patient's collaboration in the
valuation of the quality of the pain.
Material:
A clinical case was studied, with 64 verified episodes of thoracic pain, by means of
valuation of the infirmary registrations, electrocardiograms and graphic, from January
of 1992, until its last entrance in November of 1999.
Method:
Each pain episode was verified, valuing the physical and psychological component of
each circumstance that unchained the coronary event.
The associate component of anxiety was included.
He/she was proven the type of applied medication and their relationship with the
resolution of the angina.
Results:
The pain gave with:
Intravenous nitroglycerine in 43% of the episodes.
Other treatments, 6%. Always with increase of Arterial Pressure.
Placebo 18%.
Without medication 33%.
The feeling of fear and anxiety was present in 100%.
Conclusion:
The pain of coronary origin was accompanied by a dysfunction of the behavior. There
was a high dependence degree toward the sanitary personnel. It was implied the
patient in the valuation of their own pain. The acceptance of their situation like sick
coronary and the collaboration with infirmary, improved its quality of life.
The results were identical, with other patients in similar circumstances.
Words calves:
Episode’s pain, anxiety, self-esteem, collaboration.
Introducción
La cardiopatía isquémica es una de las primeras causas de mortalidad en la población
adulta. El grado de aceptación de la enfermedad del paciente que ha sobrevivido a
un episodio coronario agudo, juega un papel importante en su recuperación y
rehabilitación para integrarse nuevamente a sus actividades sociales.
En algunas ocasiones estos pacientes, debido a la gravedad de su dolencia, y
conscientes de la posibilidad de un fatal desenlace, desarrollan un grado de
dependencia con respecto al ambiente hospitalario en que están ingresados y hacia
el personal que los atiende. El entorno hospitalario que les rodea, crea una sensación
de seguridad tanto mayor, cuanto más confía el paciente en el personal que está a
cargo de sus cuidados.
Por otro lado, la posibilidad de que poco tiempo después sean dados de alta y deban
enfrentarse de nuevo a su vida diaria, su trabajo, su relación en pareja, su vida sexual
y, a todas aquellas actividades que unas semanas antes realizaban con toda
normalidad, produce un efecto de incertidumbre en el paciente, que duda de su
capacidad para llevarlas a cabo, bajo su nueva condición de enfermo coronario.
Afortunadamente la mayoría de los pacientes coronarios aceptan, con mayor o
menor rapidez, su nueva condición y son capaces de llevar una vida normal, con las
limitaciones propias de cada proceso. Por el contrario, un pequeño grupo de
pacientes, no tiene la capacidad de adaptarse a esta situación y suelen buscar
refugio en su propia dolencia, haciéndose muy difícil la integración a su vida familiar y
social.
La labor de la enfermería en la integración del paciente coronario, es un trabajo tan
importante como los propios cuidados físicos. Se debe de hacer desde el momento de
la fase aguda del evento coronario y es una labor de continuidad a lo largo de todos
los servicios por los que pasa el paciente.
El primer “Psicólogo” que tendrá el enfermo coronario agudo, será el personal de su
Unidad de Ingreso. La enfermera y la auxiliar de enfermería son los profesionales que
más tiempo pasarán con él. La sensación de seguridad que transmitan en el desarrollo
de su trabajo será un factor decisivo para que el paciente no alimente una idea de
inseguridad y miedo, que ponga trabas al éxito del tratamiento y a su recuperación.
El caso que presentamos a continuación es un claro exponente de un paciente que, a
pesar de ser bien diagnosticado y tratado con unos cuidados de enfermería correctos,
se hizo tremendamente difícil su recuperación e integración.
Queremos destacar en este sentido, la labor que debe realizar la Enfermera y la Auxiliar
de Enfermería, en la recogida de datos del perfil psicológico del paciente y su posterior
puesta a disposición de los profesionales en esta materia.
En un sentido práctico, la buena orientación de estos pacientes, disminuiría el número de
ingresos en los servicios de urgencia, la ocupación de camas hospitalarias, al tiempo que
mejoraría la coordinación y la calidad de los servicios.
Sujeto y Material
Se estudió un caso clínico representativo correspondiente a un varón de 57 años de
edad, con antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) anteroseptal en 1988 y
angina postinfarto. Presenta enfermedad severa de 2 vasos principales, Descendente
Anterior (DA) y Coronaria Derecha (CD): doble Angioplastia Coronaria Transluminal
Percutánea (ACTP) sobre CD e injerto aortocoronario sobre DA (que se realizó hace 7
años). Presenta parálisis facial periférica izquierda, claudicación intermitente, grado
funcional III-IV limitado por episodios de dolor “anginoso”. Alérgico a Pirazolonas y
AINES. Con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica (padres muertos por
IAM a los 50 años). Casado (su mujer presenta cardiopatía isquémica).
Desde que presentó el IAM ingresa por episodios de dolor torácico en numerosas
ocasiones. Se objetiva que dichos ingresos son procedentes de:
 La Unidad de Rehabilitación Cardiaca
 Su domicilio, (en 3 ocasiones)
 Hospital de La Princesa
 Hospital de Móstoles, (en 4 ocasiones)
 Hospital Gregorio Marañón
En todos los ingresos presenta analítica enzimática normal.
En nuestro Centro son practicados dos cateterismos cardiacos en un intervalo de 5
años sin que se evidencien diferencias diagnósticas entre ambos. (Se han informado
un total de siete cateterismos practicados en diferentes hospitales).
Fue tratado durante sus ingresos, junto con su esposa, en el gabinete psicológico, por
trastorno de autoestima y de relación de pareja.
Se analizó todo este material, junto con las historias clínicas y de Enfermería, desde
1988 hasta 1999, con sus respectivos electrocardiogramas y gráficas de constantes.
Método
Una vez analizado todo el material clínico de que disponíamos para estudiar al paciente,
comenzamos la valoración de su situación actual, y la de sus últimos ingresos en nuestro
Centro. Finalmente se decidió, con consentimiento del paciente, su inclusión para que
colaborara, junto con el personal de enfermería, en la identificación y cualidad del tipo
de dolor torácico que padecía de forma frecuente.
Valoración de enfermería

Inicial general:
Paciente alérgico a las Pirazolonas.
Nivel de conciencia: consciente temporo-espacial y personalmente.
Agitación y estado de ansiedad.
Constantes dentro de valores normales, Tª 36,8º, TA 120/80, P. 90 l/m, FR 12rpm.
Coloración de piel y mucosas normal.
Alimentación pobre en sodio y rica en residuos.
Ritmo intestinal: 1 dep/d, de consistencia normal. Diuresis normal.
Sueño nocturno de 3-4 h.

Inicial cardiológica:
Patrones eléctricos:
ECG en ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares y supraventriculares aislados.
Frecuencia cardíaca entre 85-90 l/m.
Eje eléctrico +60º
Signos de necrosis anterior (V2 y V3) con transtornos de la repolarización en cara lateral
alta y anterior.
Analítica enzimática seriada normal.
Patrones clínicos:
Dolor en zona precordial, irradiado a escápula izquierda, sin otro cortejo vegetativo ni
cambios electrocardiográficos significativos con respecto a electrocardiogramas
anteriores.

Continuada general:
Paciente sin cambios en el nivel de conciencia pero sí en el de conducta, pasando de
estados normales de comportamiento a situaciones de ansiedad.
Sus constantes vitales presentan cambios en la tensión arterial, experimentando caídas
con valores inferiores a 90 mmHg de presión sistólica, hemodinámicamente mal tolerados.
Presenta múltiples episodios de angina sin relación con el esfuerzo o la ingesta.

Continuada cardiológica:
Los electrocardiogramas no presentan cambios eléctricos con respecto a los iniciales de
ingreso.
Episodios de bradicardia sinusal con una frecuencia cardiaca entre 40-50 latidos por
minuto.
Analíticas enzimáticas seriadas con valores normales.
Resultados
El paciente permaneció un total de 105 días hospitalizado en nuestro Centro, en once
años de evolución de la enfermerdad, durante los cuales, se han descrito 79 episodios
de dolor torácico de diferentes características, que requirieron, por parte del paciente,
la atención de enfermería. Se estableció la existencia de un episodio anginoso cada
30 horas de permanencia hospitalaria, con un sentimiento de angustia y de ansiedad
evidentes y que se manifestaban durante todos los procesos.
DÍAS DE ESTANCIA
EPISODIOS DE ANGINA
Las llamadas por episodios de dolor precordial, se produjeron en el 79% de las
ocasiones, los episodios de mareo fueron el 8%, mientras que el 13% restante
correspondían a malestar general, sudoración, cansancio o debilidad.
Del total de episodios de dolor precordial manifestados por el paciente, se
encontraron diferencias significativas, en cuanto a la cualidad del dolor, y en su forma
de tratarlo.
El paciente no fue consciente, en ningún momento, del tipo de tratamiento aplicado,
y en cualquier caso, se siguieron todos los protocolos de actuación de enfermería en el
tratamiento del episodio anginoso.
Los resultados de la aplicación de las diferentes actuaciones fueron:
Dolor precordial que cede de forma espontánea tras realización o no, de
electrocardiograma (ECG), en el 33% de los casos.
Dolor precordial que cede tras administración de placebo (suero fisiológico con
solinitrina simulada o solamente suero fisiológico) en el 18% de los casos.
Dolor precordial que cede con tratamiento NTG en el 43% de las ocasiones.
Otros tipos de molestias (cefaleas, sofocos, mareos, decaimiento y disminución de TA)
en un 6%.
Asimismo el paciente acompaña los episodios de angina con trastornos de ansiedad
que persisten una vez que desaparece el dolor.
Identificación de problemas detectados:





Dolor torácico
Ansiedad
Insomnio
Pérdida de autoestima
Deterioro de la relación sexual
Diagnósticos de enfermería:





Dolor relacionado con enfermedad coronaria y manifestado por mareo,
decaimiento, sofocos, nauseas, hipotensión.
Ansiedad relacionado con patología cardiaca y manifestado por expresiones
verbales (llamadas continuadas al personal sanitario) y no verbales (agitación).
Alteración del patrón del sueño relacionado con temor a pérdida de contacto
con el entorno y manifestado por sueño nocturno de 3-4 h durante la noche.
Trastorno de la autoestima relacionado con dependencia hospitalaria y
manifestado por negación en la colaboración de su cuidado.
Alteración del patrón sexual relacionado con miedo ante posible inicio de dolor
precordial y manifestado por expresiones verbales.
Planificación de cuidados:





El paciente nos informará de la disminución o de la desaparición del dolor lo
antes posible.
El paciente expresará sus temores sobre la enfermedad durante su permanencia
hospitalaria.
El paciente presentará sueño reparador durante la noche.
El paciente colaborará en su auto cuidado lo antes posible.
El paciente recuperará el patrón sexual tras alta hospitalaria.
Ejecución:













Monitorización del paciente por telemetría las 24 horas.
ECG en decúbito supino seriados, valorando cambios eléctricos.
Constantes cada 4 horas o si dolor, con ECG durante y después de cada episodio
anginoso.
Enseñar al paciente a valorar grado de dolor y actuación ante el mismo.
Utilizar gráfica de constantes para 24 h, con escala de dolor de cuatro niveles
(ligero, moderado, fuerte y muy fuerte) que el paciente conozca y nos indique su
valoración subjetiva para observar respuesta del tratamiento al dolor.
Reposo en cama y movilización al sillón si más de 12 horas sin episodio anginoso.
Paseo por la habitación y pasillo si más de 24 horas sin angina.
Vía venosa periférica permeable heparinizada durante todo su ingreso.
Uso de medicación ansiolítica o placebo, para ayudar a superar la crisis, según
pauta médica.
Hablar con el paciente sobre lo que ha entendido, lo que siente, y los efectos de
la enfermedad sobre las actividades de su vida diaria. Damos folleto informativo.
Informarle sobre las técnicas a realizar y resultados esperados.
Favorecer el ambiente adecuado en la habitación: luminosidad, temperatura y
ruidos que mejore el reposo nocturno.
Ubicar al paciente en habitación próxima al control de enfermería
Aumentar presencia nocturna del personal de enfermería en el entorno del
paciente.



Aumentar en la medida de lo posible el tiempo de visitas familiares.
Implicar al paciente en su propio auto cuidado para aumentar autoestima.
Se planifica cuidados para interconsulta de psicología como ayuda a asumir la
enfermedad y abordar el trastorno de relación sexual secundario.
Limitaciones del estudio
Debido a las características atípicas en cuanto a la forma de presentación de las
anginas, existe la posibilidad de que algunos pacientes, puedan confundir la clínica del
dolor torácico de origen coronario, con dolores mecánicos o de otra índole, y que al
valorarlo de forma errónea, consideren que no es necesario a visar al personal de
enfermería, con el consiguiente riesgo que ello supone.
Debido a esta posibilidad, no es conveniente incluir a todos los pacientes en este sistema
de trabajo y colaboración con la enfermera/o. Esto nos obliga a ser selectivos, y a
trabajar con pacientes que tengan una responsabilidad y un perfil adecuado.
Por otro lado, si bien es cierto, que no todos los pacientes son aptos, y muchos de ellos,
debido a sus características y circunstancias personales (edad, nivel intelectual, estado
de conciencia...), no tienen la capacidad de colaboración requerida, tampoco se ha
encontrado, en estos enfermos, un sentimiento de miedo y ansiedad que empeore su
notablemente su calidad de vida, pudiéndose aplicar en ellos, unos cuidados de
enfermería adecuados a su situación.
Conclusión
Nuestro paciente fue tratado como un coronario crónico con angina inestable pero
con las connotaciones de una persona con trastornos de conducta. La dedicación
que el personal de enfermería puso en sus cuidados fue específica y puntual.
En los primeros ingresos en nuestro Centro, el número de episodios de angina eran
considerablemente más frecuentes que en las últimas etapas.
El grado de autoestima mejoró, aceptando una consulta con el gabinete psicológico,
acompañado por su mujer. El paciente se implicó en sus propios cuidados, llegando a
ser independiente de los demás para valorar los síntomas, tomar la medicación y llevar
unos hábitos de vida saludables en cuanto a la dieta y el ejercicio físico. Todo esto
determinó un cambio de actitud con respecto a su pareja, mejorando su relación en
todos los sentidos.
El aumento en la calidad de vida de Gregorio hizo disminuir el número de ingresos en
nuestro hospital y en otros. Desgraciadamente, pese a los cuidados y tratamientos, el
paciente coronario presenta en el transcurso de los años, un progreso de su
enfermedad con episodios de angina y nuevos reajustes en su tratamiento. El tiempo
que un paciente pasa sometido a los rigores de su enfermedad, no deben impedir que
siga teniendo las mismas motivaciones que tenía antes de padecerla. En este orden
de cosas, pensamos que la enfermería está diciendo y aportando mucho trabajo,
aplicando unos planes de cuidados generales pero, con la suficiente flexibilidad,
como para adaptarlos a las necesidades de cada paciente.
El caso clínico que hemos expuesto es un ejemplo claro de las necesidades
individuales de cada persona, por lo que hemos intentado constatar con la mayor
claridad posible que, un dolor precordial, ya sea de una u otra etiología o de una
sintomatología determinada, tiene como respuesta, unos planes de cuidados de
enfermería que llevan el nombre y el apellido de cada paciente.
BIBLIOGRAFÍA
Archivos de enfermería del ICM.
Historias clínicas del ICM.
“Dolor: Manual clínico para la práctica de Enfermería”.
(L.J.Carpenito). “Diagnósticos de Enfermería.
Patricia W. Iyer. “Proceso de Enfermería y diagnóstico”
R. Alfaro. “Aplicación del proceso de enfermería”