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HISTORIA CLÍNICA I- ANAMNESIS 1- DATOS GENERALES: Nombre, edad, sexo, raza, natural y residente, estado civil, número de hijos, escolaridad, profesión y/o actividad que desarrolla, sitio donde labora, religión, fuente de la historia y confiabilidad, tipo de residencia, con quien vive, dominancia. 2- MOTIVO DE CONSULTA 3- ENFERMEDAD ACTUAL 4- REVISIÓN POR SISTEMAS: Síntomas generales, cabeza, cuello, SNC, órganos de los sentidos, tórax, sistema cardiovascular, sistema respiratorio alto y bajo, abdomen, sistema digestivo, sistema urinario, aparato genital, vascular, endocrino, osteomuscular, hematológico, mental, piel, linfático 5- ANTECEDENTES a. Patológicos b. Familiares c. Quirúrgicos d. Traumáticos e. Alérgicos f. Transfusionales g. Tóxicos h. Hábitos: cigarrillo, licor, drogas, alimentarios i. Inmunológicos y epidemiológicos j. Vacunación k. Gineco-Obstétricos: M, T, P, C, FUM, FUP, FUC, G, Pt, A, M, V, FPP, SG, Planificación 6- HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL II- EXAMEN FÍSICO 1- ESTADO GENERAL 2- SIGNOS VITALES: PA, FC, P, FR, T°, Saturación de oxígeno, Peso, Talla, IMC 3- EXAMEN POR REGIONES Y SISTEMAS: (inspección, palpación, percusión, auscultación) a. cabeza b. Órganos de los sentidos c. Cuello d. Tórax: Corazón, Pulmones e. Abdomen f. Pelvis: Genitales g. Vascular h. Osteomuscular i. Piel j. SNC k. Linfático l. Esfera mental III- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA IV- PLAN
