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HISTORIAL PSICOSOCIAL DE ADULTO Fecha:_________________ Nombre:___________________ Numero de record:_______ A. Datos sociodemográficos 1. Edad:_____ Sexo: ____F ____M 2. Escolaridad: __________________________ 3. Ocupación:______________________ B. Composición Familiar: Nombre Edad Parentesco C. Hermanos que viven en la casa D. Queja principal ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ E. Información relevante a la queja principal o las razones por las que busca los servicios. 1. Historial de desarrollo de la queja o problema (cuando y como comenzaron los síntomas o problemas, factores que influyeron o aceleraron los síntomas, cambios situacionales, ambientales o síntomas clínicos presentes) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ F. Historial Biopsicosocial 1. Historial Psicológico ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2. Historial Psiquiátrico ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. Describa condiciones de salud físicas previas y existentes que sean relevantes ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. ¿El cliente ha utilizado algún medicamento? Nombre del Desde cuando lo medicamento utiliza Propósito Efectos secundarios 5. ¿Utiliza o ha utilizado drogas/alcohol? Cantidad, frecuencia y edad de comienzo. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. ¿Ha pensado, intentado alguna ves hacerse daño? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 7. ¿Ha intentado o ha pensado en hacerle daño a alguien? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8. Algún miembro de su familia padece de: i. Depresión:________________________________ ii. Suicidio:___________________________________ iii. Alcoholismo:____________________________ 9. Aspectos de la sexualidad como preferencia sexual, disfunción o se ha sido molestado sexualmente: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ G. Historial de Trabajo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ____________________________________ Firma del paciente ____________________________________ Firma del psicólogo/a (estudiante) _______________________ Fecha ______________________ Fecha
