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OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA
Profesor: Dr Rolando Chanis
INTRODUCCIÓN
El ojo del niño es totalmente distinto al del adulto. Cuando el niño nace el ojo no ve todavía más que luces
al cual la pupila responde. De que aprenda a ver depende de que estén bien todos los componentes del
sistema óptico, las estructuras del globo ocular, que llegue una imagen bien enfocada a la retina, que los
nervios y vías ópticas estén funcionales y que el cuerpo geniculado lateral y corteza occipital estén
estimulados para que tenga buena visión.
De tal forma que el sistema óptico del niño está aprendiendo a ver, por lo tanto cualquier problema
que se presente debe ser diagnosticado tempranamente. Así que la clave es el diagnóstico temprano en
el ojo del niño ya sea desde diagnosticar un tumor hasta disminución de la agudeza o función visual.
ESTRABISMO
Definimos estrabismo como el mal alineamiento de cualquiera de los 6 músculos extroculares ya
sea que esté débil, retraído, cicatrizado, hipotrófico.
La ambliopía es la pérdida de la función visual por falta de uso. Ejemplos de situaciones que pueden
producir ambliopía en el ojo del niño:
 Si tiene estrabismo y mete un ojo. Si fija un ojo para ver una imagen, el otro ojo que mete va a
ver otra imagen desplazada en otro lugar por lo cual el niño verá doble. Entonces automáticamente
va a inhibir una de las imágenes ya sea que lo alterne en ambos ojos o lo lleve a una supresión
constante en un ojo. Estrabismo → supresión → ambliopía → pérdida de visión
 Anisometría por diferencias de refracción entre un ojo y el otro de 2.5 D o más, por lo que ve una
imagen más grande y otra más chica.
Si un ojo del niño es emétrope pero el otro ojo tiene un error de refracción significativo puede que
vea las imágenes a diferente tamaño y a diferentes distancias entonces puede llevar a supresión de
una de las imágenes y eventualmente a ambliopía.
 Si el niño nace con ptosis palpebral con cierre completo del párpado que no lo puede elevar.
 Úlcera corneal que lleve a una cicatriz corneal
El niño cuando nace no tiene buen control sobre los músculos extraoculares así que los ojos “se van de
vacaciones”, no tienen todavía esa acomodación. Sin embargo, el niño desde que nace debe tener los
ojos más o menos rectos. El cuento de que el niño endereza los ojos ya sea que nace con una exotropia
o endotropia que lo va a corregir al crecer no es cierto. El niño que mantiene un estrabismo
constante no lo va a corregir con el crecimiento y necesita un manejo.
Se determina si un niño mete o saca un ojo con una prueba sencilla:
 Se le sienta al paciente en frente. Nunca traten de examinar un niño en sus horas de comida o
cuando tenga sueño, esperar después del desayuno o almuerzo y que haya dormido su siesta para
que coopere
 Se busca un objeto que el niño lo fije ya sea con una luz, una maraquita, un muñequito y traten de
ver el reflejo de la luz en la pupila y que siga la luz para ver las diferentes posiciones de la luz
respecto a la pupila del niño
En nuestro país es frecuente el epicanto nasal prominente, no tienen buen puente nasal, son ñatitos,
se cubre la esclera nasal y pareciera que metiera el ojo (pseudoestrabismo).
Otra prueba que se puede utilizar para diagnosticar estrabismo es la prueba cruzada (también llamada
cover test):
 Se trata que fije la luz y se le tapa un ojo, luego el otro y así sucesivamente.
 Si está viendo con el ojo izquierdo recto y mete el ojo derecho: cuando se tapa el ojo izquierdo, el
ojo derecho va a moverse para buscar la luz. Lo que van a ver es el movimiento del ojo cuando
busca la luz: si estaba hacia adentro, va a moverse hacia fuera y si estaba hacia afuera, va a
moverse hacia adentro buscando la luz.
Fecha: 3 octubre 2006
Realizado por: Katherine Henríquez, Nadji Novoa
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Traten de ver cómo el niño ve desde diferentes posiciones: que mire hacia la izquierda, hacia la derecha,
hacia arriba y hacia abajo porque hay niños que en distintas posiciones pueden meter el ojo. Por ejemplo,
si tiene una paresia del músculo recto lateral izquierdo, el ojo izquierdo va a estar un poco para adentro y
al tratar de llevarlo hacia la izquierda, van a ver que no podrá.
DISLEXIA
Agudeza visual es diferente a interpretar lo que se ve. Puede ser que el niño tenga problemas de
aprendizaje conocido como dislexia, se caracteriza porque no puede identificar y separar diferentes
entidades: no entiende porqué una ‘p’ no puede ser una ‘d’, porqué un ‘3’ no puede ser ‘E’ o porqué en
lugar de ‘mama’ no puede decir ‘amam’.
Lo que ocurre es que se aprende viendo, esas conexiones cerebrales que asocian y llevan una secuencia
por la cual uno aprende a leer no están bien establecidas. Tienen cortocircuitos que logran ver la p, d, 3 y
E pero no puede interpretarlos. Como va a vivir y morir con dislexia, se le enseña a ese niño a que lo
interprete de otra forma, aprenda tocando las letras y los números, sienta la forma espacial y
así pueda aprender a leer y funcionar debidamente. Ese cuento de que haga ejercicios para eliminar el
problema de aprendizaje no es cierto.
Hay que realizar un examen oftalmológico completo en el niño, muchas veces tenemos que dilatarlo
para ver bien la retina y el fondo de ojo para asegurarnos que el ojo esté íntegro. Es mas, en un niño de
meses o de años no va a decir lo que ve así que recurrimos a la retinoscopía y de forma objetiva
medimos cuánto es el grado de refracción para ver el funcionamiento de ese ojito.
Cualquier situación que lleve a la ambliopía debe ser corregido tempranamente en el niño porque
mientras más demore uno en corregirlo, menos probabilidad para él de corregir debidamente la visión.
 Si se corrige de 0 a 12 meses de edad, tiene 90% de visión 20/40 o menor y 80% de visión
binocular.
 Si se corrige de 1 a 3 años de edad, 60% de chance para recuperar la función visual.
 Si se espera después de los 6 años de edad, la probabilidad es prácticamente 0% de recuperación.
Si un niño nace con estrabismo y mete el ojo derecho constantemente, hay que evitar que vea doble
tapándole el ojo bueno izquierdo varias horas al día para obligarlo a usar el ojo derecho, al principio
querrá quitarse el parche del ojo izquierdo porque por el ojo derecho no ve bien.
No se tapa por mucho tiempo el ojo bueno sino ciertas horas al día (3 h por la mañana, 3 horas por
tarde) porque puede que el niño desarrolle ambliopía de ese ojo izquierdo. Se tapa hasta que alterne
los ojos para ver, si le tapamos el ojo izquierdo mete el derecho y si le tapamos el ojo derecho mete el
izquierdo, quiere decir que ya está viendo bien por ambos ojos y en éste momento es que vamos a
operarlo, enderezarle los ojos.
Si el niño tiene anisometría como causa de esa ambliopía, lo más pronto posible hay que ponerle un
antiojo que lo cubra o el lente necesario para que pueda ver bien por ambos ojos tempranamente.
Cuando hay diferencia de tamaño de ambos ojos, puede llevar a que un ojo sea más grande que el otro:
 Megalocórnea: córnea puede medir 14 mm mientras que en ojo normal, 10.5 a 11 mm
 Miopía
 Glaucoma congénito ya que el ojo del niño es elástico, “se sopla” y crece si aumenta la presión
intraocular
Cuando el reflejo de la luz está en el centro de la pupila de ambos ojos y al llevarla a todos los campos
todavía lo mantiene así decimos que el paciente tiene los ojos ortofóricos, son normales, no hay foria ni
desviación.
 Si lo desvía hacia adentro: endotropia o esotropia
 Si lo desvía hacia afuera: exotropia
 Si lo desvía hacia arriba: hipertropia
 Si lo desvía hacia abajo: hipotropia
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Realizado por: Katherine Henríquez, Nadji Novoa
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Cuando examinan al niño debe haber máximo 2 personas ya que si está toda la familia no deja que uno
haga, interrumpen. Empieza a hablar del mickey mouse grande que tenía en el consultorio que le costó
caro y se lo dañaron de tanto jamaquearlo…
Para hablar de ambliopía tenemos que medir la agudeza visual. A penas el niño colabora y habla
utilizamos diferentes muñequitos y cosas para que nos diga si ve una manzana, un estrellita, un perrito o
que nos indique hacia donde van las patas de una mesa. También es intuitivo, si un niño de Curundú de 1
a 2 años de edad le tiras un cuara que rueda por el piso y sale corriendo a buscarlo y lo encuentra ya se
puede inferir que ve bien.
LEUCOCORIA
Siempre traten de ver si hay reflejo rojo de la retina al usar el oftalmoscopio. Cuando existe un reflejo
blanco lo llamamos leucocoria, una pupila blanca (pregunta de examen). Lo puede producir:
 Cataratas: opacidad del cristalino, el cristalino se pone blanco.
– Pueden ser uni o bilaterales,
– Pueden estar presentes al momento de nacimiento o progresivamente tornarse blanco para
verlo más adelante.
– Causas: hereditarias pero la mayoría de las veces ha ocurrido un insulto al feto ya sea que
haya estado expuesto a enfermedades exantemáticas como la rubéola.
 Retinopatía del recién nacido antes conocido como fibroplasia retrolental.
– El globo ocular no acababa su desarrollo hasta tardíamente durante el embarazo, si se
arresta el desarrollo (por lo menos al 6º mes del embarazo) los vasos no habrán
proliferado a la periferia sobretodo en la retina temporal.
– En cualquier momento que haya hipoxia, se liberan elementos que favorecen la
proliferación de vasos sanguíneos anormales que invaden la cavidad vítrea y pueden
llevar a un desprendimiento de retina y eso conlleva al nombre de fibroplasia, masa
fibrosa detrás del cristalino porque la retina se desprende y se pega detrás del cristalino.
Todo niño prematuro debe ser evaluado semanalmente por un oftalmólogo, dilatando la
pupila y viendo la retina periférica para asegurarse que haya un buen desarrollo.
– La oxigenación sanguínea intraútero es alrededor del 80%. Este niño nace y lo meten en una
incubadora con oxígeno al 100%, esta retina que estaba hipóxica va a estar oxigenada
así que no hay factores que estimulen el desarrollo de los vasos propios de la
retina, entonces cuando este niño es sacado de ese ambiente disminuye abruptamente la
oxigenación produciéndose la neovascularización. El principio es que estos niños deben
mantenerse bajo la incubadora al nivel de oxigenación que mantienen intraútero
para que terminen su desarrollo.
Si el niño tiene problema de pulmón insuficiente, deberá subirse la oxigenación tomando
medidas para que si esto ocurre, no haya desprendimiento de retina.
Hace poco peleamos con el personal del cuarto de recién nacidos porque al verlos que no
estaban rosados le subían el oxígeno entonces hay un dicho que dice “niños rosados
conlleva a niños ciegos”.
– Si el oftalmólogo le observa cambios, procede a destruir la retina que está hipóxica para que
“no pida” oxígeno quemándola (con frío o con calor) ya sea con un láser, fotofulguración o
crio para que detenga el proceso.
– Para el diagnóstico, no hay historia de tóxicos o enfermedad de la madre pero sí de
prematuridad y bajo peso al nacer. Si no son prematuros, no es esta entidad.
Es bilateral y puede ser asimétrica.
 Persistencia del vítreo primario hiperplástico
– Se arresta el desarrollo del globo ocular así que persiste el sistema hialoideo y una
membrana retrolental.
– Puede ser unilateral, el globo ocular queda pequeño (microofltalmia) y no hay historia de
prematuridad.
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 Retinoblastoma: tumor originado de las células de la retina, de alta malignidad.
– El niño nace con el tumor (es congénito).
– 90% son diagnosticados después de los 3 años de edad pero ya el tumor destruyó toda la
retina, ese ojo no ve, probablemente tenga extensión fuera del globo ocular porque
rápidamente se disemina a través del nervio óptico o de la esclera o por vía hematógena
haciendo metástasis.
– Suele ser unilateral pero hay un 25 a 30% que son bilaterales.
– Puede surgir de novo o tener transmisión dominante.
– Es sensible a quimio y radioterapia.
Este tumor es sensible a tratamientos bien especificados y ya hay tratamientos establecidos para esta
enfermedad. Así que ej:
- Tienen un niño que por la razón que sea le dilatan tempranamente la pupila, ven el fondo de ojo y
se encuentran un tumorcito chiquito en el ojo derecho, este es un retinoblastoma probablemente.
Qué buscar?
- Si hay historia familiar. Ej: “Me contaron que un tío mío murió chiquito por un tumor en el ojo”
- Examinen muy bien el otro ojo
Si el tumor es chico, y es un ojo salvable, funcional, hay tratamiento establecido para controlar este
tumor porque es radiosensible y es sensible a ciertos medicamentos que pueden usar para salvar el
globo ocular.
Si es bilateral y los dos ojos son funcionales hay que tratar de salvar los dos ojos.
Si es un ojo que ya no ve nada, sacamos este ojo para hacer un diagnóstico definitivo, porque no
vamos a hacer una biopsia, y si el otro ojo esta comprometido damos tratamiento medico en el otro
ojo.
Ejercicio
1. Niño 9 meses de edad, con una pupila blanca, con leucocoria del ojo derecho, lo examinan, y el ojo
izquierdo es perfectamente normal, y una masa retrolental en el ojo derecho y es un poquito chico.
No hay historia familiar de retinoblastoma, mamá no tuvo ninguna enfermedad exántematica
durante el embarazo. Cuál es el diagnóstico que hacen? Responde el auditorio:………
2. Si presenta masa blanca de un lado, leucoria de un lado, lo examinan y tiene una membrana
blanca detrás del ojo derecho, en el ojo izquierdo tiene ciertos cambios en la retina. No hubo
enfermedad exantemática durante el embarazo. Es prematuro, pesó 2 lbs cuando nació. Le dilata
la pupila, y encuentra que un ojo esta bien comprometido y el otro tiene cambios en la periferia, su
diagnóstico es? RRN
Hay que hacer el diagnóstico diferencial de leucocoria, mencionar las posibles causas de leucocoria y
como diferenciarlas….
La persistencia del sistema hialoideo se debe a un arresto en el desarrollo del globo ocular, algo ocurrió
que dejo de desarrollarse. No desaparece el sistema hialoideo y se queda el ojo así. En el diagnóstico
diferencial sólo necesita poner que es bilateral y hay prematuridad.
Causas y tratamiento de ambliopia
Un niño de meses con una endotropía, el ojo izquierdo esta recto y mete el ojo derecho. Lo examina, el
fondo de ojo esta normal, hacemos retinoscopía, no hay hipermetropia, no hay otra cosa que lleve este
ojo a meterse, la mácula esta bien. Tapo el ojo izquierdo y endereza el derecho, significa que el percibe
con el ojo izquierdo y no esta viendo bien con el ojo derecho, entonces se le tapa con un parche el ojo
izquierdo por unas horas al día, o se alterna, cuando ya esta viendo por los dos ojos entonces le
enderezamos. Lo hacemos al tiempo que sea necesario.
- Endotropía acomodativa: en la acomodación hacemos tres cosas, para ver de cerca, 1) enfocan,
cambian de curvatura el cristalino para ver de más cerca, 2) mis ojos convergen, los rectos medios
tienen que contraerse y los laterales tienen que relajarse, y 3) miosis.
Hay niños que no pueden separar la acomodación de la convergencia, o sea que cuando enfoca mete los
ojos. Ocurre en niños hipermetropes, y se presenta normalmente después de los 2 a 3 años, porque
antes de esa edad no hay suficiente capacidad acomodativa. Tienen 3 dioptrias de hipermetropia, que
para ver de lejos ya tienen que acomodar 3 D y para ver de cerca 6 D, entonces mete más los ojos. Se
corrigen con anteojos corrigiendo totalmente la hipermetropia y si el niño se mantiene recto ese es el
tratamiento. La hipermetropia en el niño va a disminuir con la edad, porque el ojo va a crecer, 2-3 mm de
diámetro antero-posterior, por eso se puede manejar toda la vida del niño con anteojos, y a lo mejor a los
14-15 años puede andar por ahí sin anteojos.
Fecha: 3 octubre 2006
Realizado por: Katherine Henríquez, Nadji Novoa
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Hay niños que cuando le ponen anteojos esta recto de lejos pero cuando va a ver de cerca mete los ojos,
entonces hay que ponerle bifocales, abajo se le ponen 3 D más de acomodación, y así no tiene que
enfocar ni para ver de lejos ni para ver de cerca, y se mantiene recto. Se conoce como hipermetropia
acomodativa.
Otra causa de ambliopía, que tiene el ojo izquierdo? Tiene la cornea opaca, frunce el ceño, o sea, que la
luz le esta molestando, cualquier opacidad de la cornea como una hematocornea o cualquier
inflamación de la cornea que opacifique la cornea, puede llevar a una ambliopía y tiene que ser corregida.
Hemangioma: Cierto que se va a reducir con el tiempo, pero si queda ese ojo tapado, le puede producir
una ambliopía definitiva, hay que corregirlo, identifican el vaso lo embolizan y lo corrigen o usan
sustancias que lo esclerosan.
Comenta imagen:
- Una endotropia acomodativa hay que ver la causa y corregirla quirúrgicamente si es necesario.
- Causas de ptosis palpebral: Parálisis del III par, y si la mamá que se levanta perfectamente bien
pero comienza a corretear y se le cae el párpado: miastenia gravis. Siempre en niños considere la
posibilidad, sobretodo cuando no es una cosa congénita sino adquirida.
- Anomalía orbitaria que desplaza el ojo, que es algo más complicada, para que vean que hay otras
cosas que pueden llevar a un estrabismo
- Niño que mirando para un lado fija con un ojo y mirando para otro lado fija con el otro, esto lo
maneja el oftalmólogo pediatra porque son difíciles de corregir.
Lo que uno quiere es que en posición primaria vean bien, y hay que llevar los músculos a una posición
para que en posición primaria vean bien, tal vez en otra posición vean mal; los ponemos rectos, pero si va
a ver para un lado tiene que mover la cabeza.
-
Niña con paresia de un músculo extraocular que lleva la cabeza a la posición en la que no ve doble.
Por la posición de la cabeza se puede saber cuál es el músculo: Tengo que llevar la cabeza a la
posición en que ese músculo llevaría el ojo si estuviera bien. Por ej: El recto lateral derecho lleva el
ojo derecho hacia fuera, si llevo la cabeza hacia la derecha, mi ojo derecho mira hacia dentro y ahí
no actua el recto lateral y no veo doble.
Tratamiento del estrabismo hay un parte quirúrgica y otra no quirúrgica
- No quirúrgica: Si es una endotropia acomodativa sus anteojos, incluye la preparación para la
parte quirúrgica.
- Quirúrgica: Si se decide que el niño debe ser operado, informe a los familiares que es bastante
segura y efectiva, si es cierto que puede necesitar una segunda y hasta una tercera; porque
nosotros medimos la desviación en dioptrías prismaticas o grados de desviación y calculamos
cuanto debe responder un músculo si lo acortamos o debilitamos 1 mm, pero trabajamos con
músculos enfermos que pueden responder diferente, no es 100% efectiva, pero es segura.
Operamos con el ojo en su lugar, con anestesia general, previa evaluación pediatrica del paciente,
algunos operan con lupa otros con microscopio, ponemos algo para mantener el ojo abierto y
procedemos. Hay dos tipos:
o Recesión: Debilitamos el músculo, hacemos una retroinserción, despegamos el músculo y
lo pegamos un poco más atrás. Como las riendas de un caballo
o Resección: Para reforzar el músculo, quitamos un pedazo del músculo, lo acortamos.
Resumen
En niños con estrabismo que queremos:
- Que se vea bien
- Que tenga igual visión y buena visión en ambos lados
- Que tenga visión binocular
Fecha: 3 octubre 2006
Realizado por: Katherine Henríquez, Nadji Novoa
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