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Farris Counseling Services, LLC
Lista de verificación de las preocupaciones de adultos
Nombre: ____________________________________________ Fecha: _____________________________
Por favor marque todos los artículos a continuación que se aplican, y sentirse libres de añadir cualquier otro en la
parte inferior el apartado de "otras preocupaciones o problemas." Puede añadir una nota o los detalles en el espacio
situado junto a las preocupaciones marcada. (Para un niño, marque cualquiera de estos y luego completar la lista de
verificación "de las características del niño.")
❑ No tengo ningún problema o preocupación traerme aquí
❑ Abuso físico, sexual, emocional, negligencia (de niños o ancianos), la crueldad a los animales
❑ La agresión, la violencia
❑ El uso del alcohol
❑ La ira, la hostilidad, con el argumento, irritabilidad
❑ La ansiedad, nerviosismo
❑ Atención, la concentración, la distracción
❑ Formación preocupaciones, objetivos, y las opciones
❑ Infancia cuestiones (su propia infancia)
❑ Codependencia
❑Confusión
❑ Las compulsiones
❑ custodia de los hijos
❑ La toma de decisiones, la indecisión, sentimientos encontrados, de aplazar las decisiones
❑ delirios (ideas falsas)
❑ dependencia
❑ La depresión, bajo estado de ánimo, tristeza, llanto
❑ Divorcio, separación
❑ El uso de drogas de venta libre los medicamentos, el terreno, sobre medicamentos de venta libre, drogas ilícitas
❑ Problemas con la alimentación, comer en exceso, undereating, el apetito, vómitos (ver también "el peso y la
dieta")
❑ Vacío
❑ La fatiga, cansancio, falta de energía
❑ Los temores, fobias
❑ financiero o dinero problemas, deudas, gastos impulsivos, los bajos ingresos
❑ amistades
❑ juegos de azar
❑ duelo, el luto, las muertes, las pérdidas, el divorcio
❑ La culpa
❑ Dolores de cabeza, otros tipos de dolores
❑ Salud, enfermedad, problemas médicos, problemas físicos
❑ quehaceres domésticos / tareas de calidad, horarios, distribución de funciones
❑ sentimientos de inferioridad
❑ conflictos interpersonales
❑ impulsividad, pérdida de control, estallidos
❑ Irresponsabilidad
❑ Sentencia problemas, la asunción de riesgos
❑ Asuntos legales, gastos, demandas
❑ La soledad
❑ civil de conflictos, a distancia / en frío, la infidelidad y asuntos, un nuevo matrimonio, diferentes expectativas,
decepciones
❑Memoria problemas
❑ problemas menstruales, síndrome premenstrual, menopausia
❑ Cambios de humor
❑ La motivación, la pereza
❑Nerviosismo , tensión
❑ Las obsesiones, compulsiones (pensamientos o acciones que se repiten)
❑ Hipersensibilidad al rechazo
❑ Dolor crónico
❑Pánico o ataques de ansiedad
❑ los hijos, manejo del niño, los padres solteros
❑ El perfeccionismo
❑ pesimismo
❑ La dilación, las inhibiciones de trabajo, la pereza
❑ Problemas en las relaciones (con los amigos, con familiares, o en el trabajo)
❑ los problemas escolares (ver también "se refiere a su carrera ...")
❑ egocentrismo
❑ La autoestima
❑ autodescuido, pobre auto-cuidado
❑ problemas sexuales, disfunciones, conflictos, diferencias deseo, otros (véase también el "abuso")
❑ La timidez, hipersensibilidad a la crítica
❑ Problemas de sueño-demasiado, demasiado poco, insomnio, pesadillas
❑ fumadores y el consumo de tabaco
❑ espirituales, religiosas, morales, éticos
❑ El estrés, la relajación, manejo del estrés, los trastornos de estrés, tensión
❑Suspicacia , la desconfianza
❑ Pensamientos suicidas
❑ Temper problemas, autocontrol, baja tolerancia a la frustración
❑ Pensamiento desorganización y confusión
❑ amenazas, la violencia
❑ El peso y la dieta de las cuestiones
❑ Retiro, aislando
❑ problemas de trabajo, el empleo, la adicción al trabajo / exceso de trabajo, no pueden mantener un trabajo, la
insatisfacción, la ambición
❑ Otras preocupaciones o
cuestiones: ______________________________________________________________________
Por favor, una mirada retrospectiva a las preocupaciones que han marcado y elegir el que más te quiere ayudar. Se
trata de:
Se trata de un confidencial historia clínica del paciente en sentido estricto. Nueva divulgación o transferencia está
expresamente prohibido por la ley.