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Pseudocrisis
Las personas que no tienen epilepsia, e incluso algunas que sí la tienen,
pretenden a veces haber tenido crisis. Estas pseudocrisis o crisis ficticias se
inventan la mayoría de las veces para atraer la atención y la simpatía o para
evitar responsabilidades. Las crisis inventadas deberían tener muy poco
efecto si pudiesen ser reconocidas como lo que son, pero es difícil
determinar si una crisis es verdadera o no, aun cuando el observador esté
familiarizado con la epilepsia. Incluso los neurólogos experimentados sólo
pueden identificar las crisis en tres de cada cuatro casos".
Las crisis ficticias ocurren tanto en los niños como en los adultos. En las
mujeres se dan un poco más que en los hombres, pero son comunes en
ambos sexos. Se inician, por lo general, entre los 22 y los 32 años. Las
personas con pseudocrisis presentan una incidencia mucho más alta de la
media de enfermedades psiquiátricas, incluyendo enfermedades depresivas
e intentos de suicidio en sus familias. Los individuos con crisis imaginarias
tienen también a menudo problemas sexuales, como impotencia o
exhibicionismo. Aunque las pseudocrisis se llaman habitualmente crisis
histéricas o reacciones de conversión, términos que sugieren un trastorno
emocional o del pensamiento, no son necesariamente causadas por un
problema psiquiátrico. Son ante todo una respuesta aprendida a ciertas
situaciones y responsabilidades, una técnica que bruscamente deja el control
en las manos de la persona que tiene el ataque. Puede convertirse en un
arma potente con la que manipular a la familia, los amigos y los extraños
que no lo sospechen.
Las pseudocrisis tienen también sus desventajas. La persona que las tiene
se expone innecesariamente a los riesgos de los tests diagnósticos, así como
a los efectos secundarios de los anticonvulsivos en la sangre, el hígado, los
riñones y el sistema nervioso. Diane, la joven esposa de un atareado y
brillante ejecutivo, tenía convulsiones generalizadas cada vez más
frecuentes y rebeldes a la terapia anticonvulsiva. Ella y su marido aceptaron
estudios altamente invasivos del cerebro, e incluso la cirugía cerebral, si era
necesaria, como un último esfuerzo para el control de las crisis. En el vuelo
transcontinental hacia el centro de diagnóstico donde había de ser
intervenida, tuvo una crisis que sólo remitió con una dosis masiva de medicación intravenosa.
Durante la investigación, su marido se mantuvo
constantemente a su lado. Las extensas pruebas efectuadas en el centro de
diagnóstico no revelaron actividad epiléptica verdadera. Las pseudocrisis de
Diane le valieron muchas atenciones de parte de su familia y de los médicos,
pero en una institución menos cuidadosa hubiera tenido que hacer frente a
una serie de técnicas que comportan riesgos considerables. Incluso si a
última hora hubiese rechazado la cirugía, los estudios diagnósticos,
justificados por la aparente severidad de las crisis epilépticas que ponían en
peligro su vida, la hubieran expuesto a riesgos injustificables para la evaluación de lo que se demostró ser un problema psiquiátrico.
Si la familia se da cuenta de que los ataques son imaginarios, la persona que
ha desarrollado la pseudocrisis para evitar el conflicto puede hallarse más
implicada en él.
Las crisis del paciente pueden hacerse más severas
mientras la familia trata de desacreditar la epilepsia como un problema real.
Si la familia no sabe que las crisis son inventadas, puede dedicar tiempo y
esfuerzo considerables en el intento inútil de eliminarlas.
Características clínicas de las pseudocrisis
Nadie sin epilepsia debería exponerse a los riesgos de una medicación
anticonvulsiva, y cualquiera que finge crisis para hacerse la vida más fácil
necesita ayuda psiquiátrica para desarrollar técnicas menos destructivas en
sus relaciones con los amigos y familiares. Dado que muchas personas con
pseudocrisis no son médicamente cultas, sus crisis muestran rasgos que
pueden hacer cuestionable su autenticidad. Pero antes de abandonar el
intento de controlar las crisis con medicación, el médico debe estar muy
seguro de que los episodios son fingidos. Establecer esto es a menudo muy
difícil, incluso con la ayuda de registros de la actividad cerebral. Sin
embargo, existen algunos principios fiables a seguir para determinar si las
crisis son auténticas.
Las crisis ficticias, como las verdaderas, tienen características que se repiten
una y otra vez. En cada persona con pseudocrisis, los mismos síntomas y la
misma conducta ocurren en la misma secuencia con cada episodio. El
patrón que adopta la pseudocrisis varía algo con las diferentes culturas y
períodos históricos, pero la similitud es mayor que la variabilidad. Durante
el siglo XIX, eran comunes movimientos semejantes a los de animales;
actualmente, el tipo más común de pseudocrisis implica movimientos de las
extremidades.
Tres de cada cuatro pacientes con pseudocrisis no responden o responden
de un modo raro a los estímulos verbales durante sus ataques. Alrededor
del 80 % tienen movimientos anormales, y el 70 % presentan náuseas,
calambres, dolores abdominales, mal sabor de boca u otros síntomas
relacionados con la boca o el tracto gastrointestinal. Alrededor de un tercio
tienen un cambio aparente en su patrón de respiración, y casi la mitad
hablan, gruñen, gimen, sollozan, tosen, profieren zumbidos o hacen otro tipo
de ruidos no verbales durante el ataque.
La conducta semivoluntaria es evidente en más de la mitad de los pacientes
que tienen pseudocrisis. Los síntomas, antes, durante o después de la crisis
ficticia, incluyen desvanecimientos, dolor de cabeza, cambios visuales,
sentimientos de despersonalización, accesos de calor, cambios auditivos y
otros cambios corporales totales menos fáciles de describir. Los fenómenos
motores más frecuentes incluyen gesticulación, posturas raras de las
extremidades y el tronco, temblores, espasmos y agitación de las piernas.
La conducta violenta es rara, pero los pacientes pueden correr, gritar, hacer
adrede gestos obscenos o movimientos masticatorios. Son comunes los
sofocos, las náuseas, los chasquidos o lamedura de los labios y la
hiperventilación. Esta conducta anormal, por lo general, dura más que los
fenómenos similares que ocurren en las crisis epilépticas verdaderas.
Una pseudocrisis es difícil de distinguir de una crisis parcial compleja
(psicomotora), a menos que el paciente esté conectado a un
electroencefalógrafo en el momento del episodio. De más ayuda que lo que
ocurre durante la crisis es lo que ocurre después de ella. Como en muchas
crisis parciales complejas auténticas, los anormales movimientos del
paciente pueden incluir o progresar a movimientos tónico-clónicos de las
extremidades y de todo el cuerpo, pero contrariamente a lo que le ocurre a
la víctima de una crisis auténtica, el paciente poco sofisticado con
pseudocrisis puede responder de modo pertinente y hablar sin dificultad a
los pocos segundos de la fase tónico-clónica de una pseudocrisis prolongada.
No hay fase postictal con detención de los movimientos. El paciente puede
abrir los ojos e informar: «He tenido un ataque», o simplemente mirar a su
alrededor con sorpresa y preguntar: «¿Qué pasa?» Los pacientes rara vez
sufren lesiones durante los ataques simulados, y sólo los pacientes más
sofisticados se orinan durante estos episodios. La mayoría se resisten a
todo esfuerzo por interferir con su respiración durante la fase ictal. Esto
contrasta extraordinariamente con las severas dificultades respiratorias que
algunos pacientes sufren durante las crisis verdaderas sin hacer ningún
esfuerzo para liberar las vías aéreas.
Epilepsia y pseudocrisis
Los pacientes que han tenido crisis auténticas durante varios años son los
más hábiles para fingir crisis, pero es precisamente de estos pacientes que
se supone que tienen crisis verdaderas hasta que la evidencia de las
pseudocrisis es abrumadora.
De los pacientes con crisis rebeldes al
tratamiento, entre el 8 y el 20 % tienen tanto pseudocrisis como crisis
verdaderas. Las crisis ficticias se dan en pacientes con todo tipo de
trastornos epilépticos. A veces no hay historia de problemas psicológicos, y
las personas allegadas al paciente se ven a veces obligadas a aceptar que
las crisis son auténticas. El beneficio secundario proporcionado por la
pseudocrisis es absolutamente obvio, pero el hecho de que el paciente se
beneficie de algún modo de la actividad crítica no prueba que las crisis sean
inventadas.
Si todos los ataques de un paciente son simulados, un electroencefalograma
obtenido durante la crisis indica, por lo general, que es ficticia. El trazado es
normal excepto por la actividad eléctrica generada por la actividad muscular
cuando el paciente se mueve. Pero la obtención de tales trazados para
descubrir las verdaderas crisis puede ser imposible en un paciente
cuidadoso. Un modo de hacer más fáciles de detectar las pseudocrisis es
usar un equipo de registro que acompañe permanentemente al paciente, La
monitorización continua del paciente, en especial si se combina con el vídeo,
hace posible observar y analizar varios episodios. El estudio de estos
episodios recurrentes habitualmente permite al médico decir cuáles de ellos
son verdaderos.
Detectar pseudocrisis en un paciente que además tiene crisis verdaderas es
más difícil. Alrededor del 90 % de los pacientes presentan ondas cerebrales
anormales en el electroencefalograma efectuado en el intervalo entre
verdaderas crisis (período interictal). Por tanto, durante la pseudocrisis o
inmediatamente
después
de
ella
se
observa
a
menudo
un
electroencefalograma anormal, y esto hace difícil el diagnóstico en estos
pacientes.
Pero varios trazados normales obtenidos inmediatamente
después de las crisis hacen muy sugestiva la idea de un trastorno epiléptico
simulado.
Familiares con crisis imitadas
En los parientes de una persona con epilepsia aparecen a veces crisis
imitadas. En realidad, los familiares que han presenciado las auténticas
crisis pueden imitarlas de modo muy convincente. Los niños son
especialmente proclives a representar la actividad epiléptica que han
presenciado en sus padres o en sus hermanos. La epilepsia ficticia se
convierte en un juego para algunos niños, o en un modo de atraer su parte
de atención. Los adultos rara vez imitan las crisis sufridas por uno de sus
hijos. Dado que los parientes próximos de una persona con epilepsia tienen
un riesgo más elevado que la población general de desarrollar crisis,
cualquier actividad epiléptica en hermanos o hijos de las personas con
epilepsia debe ser considerada auténtica hasta que la evidencia en contra
sea abrumadora.
Artículo de Richard Lechtenberg, La EPILEPSIA Y LA FAMILIA, Ed. Herder,
1989.