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FUNDACIÓN AVEDIS DONABEDIAN
DEFINICIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA
DR. AVEDIS DONABEDIAN
Conferencia Facultad de Medicina de la U.B.A. – 20 de mayo 1993
Actas I Simposio Nacional sobre Calidad de la Atención Médica –
1993 – F.A.D. - Bs. As., Argentina
A principios de 1993, un grupo de sanitaristas, preocupados por el peso
creciente que el factor “calidad de la atención médica” , estaba adquiriendo sobre
la configuración de la organización de los servicios de salud en todo el mundo y
también en la Argentina, decidió invitar al Prof. Dr. Avedis Donabedian a dictar
un ciclo de conferencias.
El día 20 de mayo de 1993 el Profesor dictó una conferencia “Definición y
evaluación de la calidad de la Atención Médica” en la Facultad de Medicina de la
U.B.A., en oportunidad a su primer visita a la Argentina.
La presencia del Dr. Donabedian además de la natural transmisión
pedagógica de su sabiduría y humildad, tuvo un efecto movilizador sobre
diferentes iniciativas que se llevaban a cabo en ámbitos científicos, empresarios,
instituciones públicas y de la Seguridad Social.
Esta iniciativa y la experiencia acumulada en anteriores eventos científicos,
dio origen a la Fundación Avedis Donabedian, que publicó esta Conferencia en
Actas I Simposio Nacional sobre Calidad de la Atención Médica (septiembre de
1993) y además solicitó su autorización para titular la Fundación que fue creada
en similitud con la homónima con sede en Barcelona
En función de lo expuesto, la Fundación Donabedian y SACAS consideran
oportuno incluirlos en la página web en homenaje y recuerdo de su paso por la
Argentina
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Figura 1
Componentes de la calidad en la atención médica
CIENCIA Y TECNOLOGÍA
DE LA ATENCIÓN MÉDICA
LA APLICACIÓN DE ESA
CIENCIA Y TECNOLOGÍA
CALIDAD EN ATENCIÓN
MÉDICA
EFICACIA
EFECTIVIDAD
EFICIENCIA
OPTIMIZACIÓN
ACEPTABILIDAD
LEGITIMIDAD
EQUIDAD
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Figura 2
Componentes de la calidad: definiciones

Eficacia
La capacidad de la ciencia y la tecnología de la atención médica para lograr
mejoras en la salud, cuando es utilizada bajo las circunstancias más favorables.

Efectividad
El grado en el cual las mejoras posibles en la salud son obtenidas en los hechos.

Eficiencia
La capacidad de disminuir los costos sin disminuir las mejoras obtenibles en la
salud.
A. Eficiencia de producción
La capacidad del sistema de atención médica de producir bienes y servicios
a un bajo costo.
B. Eficiencia clínica
La capacidad de los profesionales de la salud de utilizar bienes y servicios a
su disposición de manera de producir el mejor nivel de salud al menor
costo.
C. Eficiencia de distribución
La capacidad de proveer atención de alta calidad a los miembros de una
población de modo de obtener el mejor nivel de salud de la población como
un todo al costo más bajo.

Optimización
La habilidad de obtener el balance más deseado entre el costo de la atención vs.
Las consecuencias de la misma.
A. Costo-Efectividad
El balance entre el costo de la atención médica y la mejoría en salud
atribuible a esa atención.
B. Costo-Beneficiario
El balance entre el costo de la atención médica y la mejoría en salud
atribuible a esa atención.

Aceptabilidad
Conformidad con los deseos y expectativas de los pacientes y/o miembros
responsables de sus familias.

Legitimidad
Conformidad con las preferencias sociales expresadas en principios éticos, valores,
normas, costumbres, leyes y regulaciones.
Equidad
Conformidad a un principio que determinó lo que es justo y razonable en la
distribución de la atención médica y sus beneficios entre los miembros de una
población.

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Figura 3
Presentación gráfica de la efectividad en una enfermedad autolimitada
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Figura 4
Definición de la Efectividad y la Eficiencia en la evaluación de Calidad

Efectividad
Mejora Esperada de la Salud
con la atención médica a ser evaluada
Mejora en la Salud esperada con la
Mejor Atención

Eficiencia
Mejora Esperada de la Salud
con la atención médica a ser evaluada
Costo de la Atención
Figura 5
Ejemplos de estrategias de Atención Médica
que probablemente reduzcan el costo sin afectar la calidad
A. Brand (1984)
Un “protocolo” para el manejo de pacientes con sospecha de fractura de las
extremidades superior e inferior que demandan un servicio de emergencias
institucional.
 Reducción en la toma de Rayos X
17%
 Ahorro si se adoptara en toda la Nación
$79-139 millones
 Fracturas no detectadas
0.35%
 Tratamiento adecuado
100%
B. Doubilet y Abrams (1984)
Un procedimiento para dilatar arterias en el muslo y la pierna seguido de cirugía si
el procedimiento falla, comparado con la aplicación de cirugía en todos los casos.
Si el primer procedimiento es aplicado a nivel nacional
 Vidas salvadas
352
 Complicaciones evitadas
297
 Miembros adicionales con arterias dilatadas
5006
 Dólares ahorrados
$100 millones aprox.
Brand: Publicación DHHS 84-3347, Rockville, MD. Centro Nacional para la Investigación
en Servicios de Salud
Doubilet y Abrams: New England Journal of Medicine, Enero 12, 1984.
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Figura 6
Relaciones hipotéticas entre los beneficios y costos de la atención médica,
A medida que se efectúan agregados útiles
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Figura 7
Estimación de costo-efecto por la vacunación antineumocóccica
Costo (Dólares)
Pérdidas
Efecto (años ajustados según calidad)
Ganancias
Costo agregado de
la vacunación
Reducción de costo
de atención por
neumopatía
Costo agregado por
atender las
complicaciones de
vacunación
Costo del
tratamiento de
eventuales
enfermedades por
prolongación de la
vida.
Descontado al 5% anual
Ganancias
Pérdidas
Incremento de la
calidad de vida por
prevención de
neumopatía
Reducción de la
calidad de vida por
complicaciones de
vacunación
Incremento de la
expectativa de vida
evitar la muerte por
neumopatía
Reducción de la
calidad de vida por
extensión de la
misma
Mediana en años ajustados a la calidad
de vida y descontados 5% anualmente
Muerte
Incapacidad con postración
Otras incapacidades
Capacidad plena
=0.0
=0.4
=0.6
=1.0
Edad de vacunación
Efecto neto: días ajustados
por calidad de personas
vacunadas
Costo por año de vida
ajustados por calidad
2-4
5-24
25-44
45-64
65 y +
0.05
0.07
0.15
0.43
1.59
$77.200
35.300
22.900
5.700
1.000
De Willems el al., New England J. of Med 303:553-559, sep. 4. 1980
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Figura 8
Aceptabilidad de la atención médica para los pacientes (clientes)
1.
2.
3.
4.
5.
Accesibilidad
Relación médico – paciente
Amenidades (Confortabilidad)
Referencias de las pacientes relacionadas con el efecto de la atención médica
Referencias de los pacientes relacionados con el costo de la atención médica
A. Eficiencia
B. Otimización
6. La consideración de justicia y equidad según la óptica de los pacientes
Figura 9
Importancia de la relación médico-paciente como componente de la calidad
1. Sus atributos son deseables por si mismos.
2. Es el vehículo a través del cual se brindan y adquieren los aspectos técnicos de la
atención médica.
3. Frecuentemente en si misma una “atención técnica”
4. Sus atributos son tomados por los pacientes como imagen de la calidad técnica de
la atención
5. Su “bondad” es una contribución importante a la satisfacción del paciente dado
que:
A. Contribuye a una colaboración más efectiva en la atención médica actual y
futura
B. Contribuye al éxito de la empresa de atención médica, tanto en sus
objetivos altruistas como en los del cuidado propio.
6. En algunas situaciones podría ser el indicador más sensitivos de diferencias
persistentes en la calidad a pesar de los esfuerzos por su igualación.
Figura 10
Algunas problemas al evaluar la calidad
a través de los atributos de la relación médica-paciente
1. Podría ser un sustituto (más que un adjunto) de la “bondad” de la atención
técnica.
2. La información sobre la misma no está disponible regularmente y puede ser difícil
de obtener.
3. Puede haber una variación considerable en las referencias de los pacientes,
algunas veces por razones legítimas y otras no.
4. Los criterios y estándares del proceso son difíciles de formular, y la satisfacción
del paciente (el resultado relevante) no es siempre un indicador totalmente
válido.
5. El costo del tiempo necesario para cultivar una buena relación deber} ser
comparado con los beneficios inmediatos y remotos.
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Figura 11
Algunos atributos de una buena relación médico-paciente
A. Congruencia entre las expectativas y orientación del médico y del cliente.
B. Adaptación y flexibilidad: la capacidad del médica para adaptar su abordaje, no
solo a las expectativas del cliente sino también a las demandas de la situación
clínica.
C. Mutualidad: Ganancias tanto para el médico como para el paciente.
D. Estabilidad: Una relación estable entre el cliente y el médico.
E. Mantener la mayor autonomía posible para el cliente, libertad de acción y
movimiento.
F. Mantener la comunicación y vínculos con la familia y la comunidad.
G. Mayor grado posible de paridad en la relación médico-paciente
H. Máximo grado posible de participación activa del cliente a través de: 1) Compartir
los conocimientos relacionados con las situaciones de salud. 2) compartir la toma
de decisiones y 3) participar en la ejecución de la terapéutica.
I. Mantener una empatía y raport sin un compromiso emocional indebido por parte
del médico.
J. Mantener una relación de apoyo sin promover una dependencia indebida.
K. Limitar la influencia y las acciones del médico y del cliente dentro de los límites de
sus funciones sociales legítimas.
L. Evitar la explotación económica, social, sexual o de cualquier otra manera del
cliente y del médico.
M. Mantener la dignidad e individualidad del cliente y del médico.
N. Mantener la privacidad
O. Mantener la confidencialidad.
De Donabedian, A. “Modelos para Organizar el Suministro de Servicios Personales de
Salud y criterios para evaluarlos”. Milbank Memorial Fund Quarterly 50: 103-453,
Octubre 1972. Parte 2.
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Figura 12
Sobrevida posterior a cirugía y terapia radiante por cáncer de pulmón quirúrgico
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Figura 13
Resultado del tratamiento del cáncer laríngeo
Método del tratamiento
Cirugía
Sobrevida a los 3 años
60 %
Terapia radiante
30-40%
Habla
Pérdida o utiliza una ayuda mecánica
30%
Habla esofágica con una comprensibilidad
excelente
15%
Habla esofágica con una comprensibilidad
promedio
La apertura en el cuello requiere cuidado
cuando nada o se baña
Sin pérdida, la voz
puede ser algo
ronca
55%
A veces
NO
Alguna incapacidad para oler o estornudar
A veces
NO
Alguna disminución del sentido del olfato
A veces
NO
Alguna dificultad para reír en voz alta
A veces
NO
Basado en McNeil el al., New England Journal of Medicine, Octubre 22, 1981 páginas 982-987.
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Figura 14
Aceptabilidad de la atención médica por la comunidad
1. Consideración de la aceptabilidad de los individuos
2. Consideración del bienestar de la colectividad
A. Una especificación diferente de la efectividad, la eficiencia y la optimización
(1) Costos distintos de los soportados por los individuos
(2) Efectos distintos de los experimentados por individuos
(3) Valorizaciones distintas de las realizadas por individuos
B. Diferente visión de equidad (justo)
(1) Distribución de accesibilidad
(2) Distribución de calidad de la atención subsiguiente y de las
consecuencias de tal atención.
Figura 15
Legitimidad
1. Consideración por la aceptabilidad por los individuos
2. Consideración por el bienestar de la colectividad
A. Efectos distintos a aquellos padecidos por los individuos responsables de
las decisiones de buscar o no atención médica
B. Valorizaciones distintas de la realizada por quienes reciben atención
médica
C. Costos que exceden a los asignados en la atención de los individuos
Figura 16
Equidad
1. Aquello que los individuos consideran justo
2. Aquello que la sociedad considera justo
A. Distribución por acceso de la atención médica
B. Distinción por la calidad de atención médica subsecuente y de sus
consecuencias
Figura 17
Pasos en la medida de la calidad
1.
2.
3.
4.
5.
Elección de los atributos a ser medidos
Elección del “abordaje” a la medición
Elección del fenómeno a ser medido
Formulación del “criterio” y “estándares”
Obtención de información relevante
Figura 18
Tres aproximaciones a la evaluación de la calidad de la atención médica
A. La Tríada
1. Estructura
Los factores que constituyen las condiciones bajo las cuales se provee la atención
médica. Estas incluyen:
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A. Recursos materiales, tales como instalaciones y equipamiento
B. Recursos humanos, tales como el número, variedad y calificación
del personal profesional
C. Características de la organización, tales como la estructura del
equipo médico, enfermeros, presencia de actividades de enseñanza
e investigación, tipo de supervisión y revisión de desempeño y
formas de apago de la atención médica
2. Proceso
Las actividades que constituyen la atención médica, incluyendo el diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y educación del paciente; en general llevadas a cabo
por personal profesional, aunque también incluyen otras contribuciones a la
atención, en particular los del paciente y su familia.
3. Resultado
Son los cambios (deseables o no) en individuos o poblaciones que pueden ser
atribuidos a la atención médica. Esos incluyen:
a. Cambios en el estado de salud
b. Cambios en conocimientos adquiridos por los pacientes o la familia que
pueden influenciar la salud futura
c. Cambios en las conductas de los pacientes o la familia que pueden
influenciar la salud futura
d. Satisfacción con la atención y sus resultados por pacientes y miembros de
la familia
B. Relaciones entre los miembros de la Triada
P
Estructura
P
Proceso
Resultado
(P significa una probabilidad)
Figura 19
Una clasificación y listado de algunos resultados de la atención médica
A. Clínicos
1. Síntomas informados que tienen significancia clínica
2. Categorización diagnóstica como un indicador de morbilidad
3. Estadio de enfermedad relevante a la afectación funcional y pronóstico
4. Desempeño diagnóstico – La frecuencia de falsos positivos y falsos
negativos como indicadores del diagnóstico o el desempeño en el hallazgo
de casos
B. Fisiológico-bioquímico
1. Anormalidades
2. Funciones
3. Pérdida de función
4. Reserva funcional –incluye el desempeño en pruebas bajo distinto nivel de
esfuerzo*
C. Físico
1. Pérdida o impedimento de características estructurales o de integridad –
incluye anormalidades, defectos y desfiguraciones.
2. Desempeño funcional de actividades físicas o tareas
a. Bajo circunstancias de la vida cotidiana
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b. Bajo condiciones de pruebas que incluyen distintos niveles de
esfuerzo
D. Psicológico, mental
1. Sentimientos –incluyendo incomodidad, dolor, miedo, ansiedad (o sus
opuestos, incluyendo satisfacción)
2. Creencias que son relevantes a la salud o atención médica
3. Conocimientos que son relevantes para vivir saludablemente, obtener
atención médica y afrontar la enfermedad
4. Afectación de funciones mentales y psicológicas discretas
a. Bajo circunstancias de la vida diaria
b. Bajo condiciones en pruebas que incluyen distintos niveles de
esfuerzo
E. Psicológico y social
1. Conductas relevantes para afrontar enfermedades comunes o que afecten
la salud futura, incluyendo la aceptación de regímenes de atención médica
y cambios en los hábitos relacionados a la salud
2. Desempeño de roles
a. Marital
b. Familiar
c. Ocupacional
d. Otros interpersonales
3. Bajo condiciones en pruebas que incluyen distintos niveles de esfuerzo
F. Resultados integrativos **
1. Mortalidad
2. Longevidad
3. Longevidad con el ajuste realizado tomando en cuenta las incapacidades
en las funciones físicas, psicológicas: “equivalentes a funcionamiento
completo”
4. Valor monetario de lo mencionado arriba
G. Resultados evaluativos ***
1. Opinión de los clientes sobre, y, satisfacción con varios aspectos de la
atención, incluyendo accesibilidad, cumplimiento, continuidad, humanidad,
información, efectividad, costo.
2. Conductas de los clientes que sugieren satisfacción o insatisfacción, tales
como continuidad de la atención, o su interrupción aún en contra de
consejos de no hacerlo, aceptación o no de terapéuticas prescriptivas,
cumplimiento o no con los turnos de consultas reservados, mantener o no
una relación estable con los proveedores de la atención médica y
financiadores
* Distintos tipos de esfuerzo (generalmente fisiológicos y físicos pero, en principio, también los
esfuerzos psicológicos y sociales) pueden ser utilizados bajo condiciones de prueba para revelar
afectaciones de funciones que no son aparentes en circunstancias de la vida cotidiana
** Estas son llamadas “integrativas” debido a que incluyen varios de los aspectos de las
categorías listadas previamente
*** Estas son llamadas “evaluativas” debido a que implican un juicio por parte de los clientes en
varios aspectos de la calidad de atención médica. En este sentido, podrían también ser
integrativas.
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Figura 20
Elementos de la estructura, Proceso y Resultado en el Diagnóstico y
Tratamiento
ESTRUCTURA
PROCESO
RESULTADO
Características
del laboratorio
Estudio realizado
por el laboratorio
Resultado del
estudio
Características
del médico
Estudios solicitados
por el médico
Resultados de los
Estudios interpretados
por el médico
Diagnóstico de la
enfermedad y sus
características
Tratamiento elegido y
realizado por el médico,
otro personal y el
paciente
Cambios en la salud
del paciente
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Figura 21
Algunas relaciones hipotéticas entre las características de la estructura, el
proceso y el resultado
ESTRUCTURA
Necesidad de
equipo y personal
de salud calificado
alerta o la
preferencia de los
pacientes
PROCESO
Proceso apropiado de
la atención técnica
ejecutada con
habilidad
Una relación médico
paciente participativo y
empática
Una alta proporción
de pacientes
satisfechos
RESULTADO
Mejoría en la
salud
Pacientes satisfechos
Iniciación precoz de la
atención médica:
participación efectiva en
el proceso de atención
Amenidades de la atención:
Un sistema de turnos que
funcione apropiadamente;
espacios confortables,
privacidad, etc.
Figura 22
Por que combinar a la información de estructura, proceso y resultado en la
evaluación y garantía de calidad
1. Ayuda a realizar una evaluación multidimensional de la calidad puesto que ciertas
categorías de información pueden ser más indicativas de ciertos aspectos de la
calidad de la atención médica
2. Ayuda a identificar los sitios y las causas del fracaso en calidad, y sugiere
acciones apropiadas (modificaciones en estructura y proceso)
3. Los acuerdos en los inferencias obtenidas de varios tipos de indicadores
incrementan la confianza en la validez de las inferencias acerca de la calidad
4. Los desacuerdos en las inferencias obtenidas de varios tipos de indicaciones
sugieren presencia de problemas que pueden incluir
a. La información esta incompleta, imprecisa, o deliberadamente falsificada
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b. Los resultados han sido medidos en un momento inadecuado o en número
insuficiente de casos, o sin una adecuada estandarización de mezcla de
casos
c. El modelo de relación entre estructura, proceso y resultado utilizado para
guiar la evolución falla debido a:
1) Los conocimientos existentes han sido aplicados erróneamente
2) El conocimiento es utilizado adecuadamente, pero el conocimiento
es falso (Esto significa la necesidad de nuevas investigaciones)
Figura 23
Algunos de los parámetros de monitoreo para evaluar la atención clínica
1. Categorías diagnósticas
Ejemplos: neumonía, infarto de miocardio
2. Condiciones
Ejemplos: dolor abdominal, cefaleas
3. Procedimientos clínicos: preventivos, de diagnóstico, terapéuticos, rehabilitación
Ejemplos: inmunización de rutina, examen oftalmológico, biopsia hepática,
utilización de antibióticos, cirugía de bypass coronario
4. Eventos adversos
Ejemplos: Caídas ocurridas en el hospital, terminación de la atención por el
paciente contra el consejo de no hacerlo, errores en la medicación
5. Resultados adversos
Ejemplos: Insatisfacción, quejas, complicaciones, muerte (para más detalle ver
figura 19)
Figura 24
Criterios y estándares. Definiciones y ejemplos
A. Definiciones
Criterio: Atributo de la estructura, proceso o resultado capaz de guiar a
una inferencia sobre calidad
Estándar: Una medida específica y cuantitativa que define la calidad
B. Ejemplos
ESTRUCTURA
PROCESO
RESULTADO
Transfusiones
durante cirugía
Casos fatales
CRITERIO
Equipamiento de
recursos humanos
en unidad de
terapia intensiva
ESTANDAR
No menos de una
enfermera por
cada 2 camas
ocupadas
No menos del 5%
y no más del 20%
de los casos
“promedio”
No debe exceder
el 1% para un
procedimiento
específico
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“Norma”: Algunos significados alternativos
1. Una regla general de calidad: por ejemplo, reducción de la mortalidad a un
mínimo.
2. Una descripción de una práctica actual o de un resultado actual, tal como el modo,
la mediana, cuartilos
3. Un estándar basado en lo dicho arriba (segunda definición)
Figura 25
Algunos atributos de criterios y estándares
A. Derivación
1. Derivación “Normativa”
a. De literatura científica
b. De opiniones de profesionales expertos, líderes
2. Derivación “Empírica”
a. Prevalencia en la práctica (mediana, medio, cuartilo...)
b. Práctica de profesionales e instituciones líderes
B. Grado de especificación y explicitación
Un continuo con dos extremos
1. Implícito: internalizado, sin especificación anticipada: algunas veces
especificado después de haber emitido juicio, a veces “estructurado” o
“guiado”
2. Explícito: especificado antes de hacer la evaluación con distintos grados de
entereza
C. Validez
Es el tema único más importante: si está en duda toda la valuación
1. Científica
2. Consensuada
La validez: también es importante para la aceptabilidad
D. Adaptabilidad a la variación de casos
E. Importancia
Al manejo de casos y al resultado de la atención médica
F. Registrabilidad
Disponibilidad de información precisa, completa relevante a la aceptación
G. Exactitud
Nivel de desempeño esperado: cuán “estricto”
H. Eficiencia de rastreo
Habilidad para separar lo que es “bueno” de aquello que no lo es evitando la
superposición
Figura 26
Pasos en la formulación explícita de criterios – estándares
1. Delineamiento del campo a investigar
2. Selección del panel considerando los aspectos
a. Experiencia
b. Representatividad, influencia
3. Selección de método para llegar a un consenso
a. Comité tradicional
b. Métodos más estructurados: “proceso nominal grupal”, “técnicas Delphi”
4. Selección de “referentes” (fenómeno que será evaluado)
5. Especificación de los criterios y estándares
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a. Ensamblando un conjunto inclusivo
1) Revisión bibliográfica
2) Opiniones de expertos
b. Ranqueado de ítems en relación a los atributos deseables (figura 9)
c. Selección de un sub-conjunto sobre el cual hay acuerdo
d. Jerarquización de ítems, si se desea
e. Especificación de las estándares logrables
6. Especificación de las fuentes de información y de los procedimientos y reglas para
obtenerla
7. Prueba mediante implementaciones piloto: operatividad, confiabilidad habilidad de
rastreo, aceptabilidad, beneficios, costos, etc.
8. Revisión si es necesaria, seguido por una actualización periódica
Figura 27
Algunas fuentes de información sobre aspectos de la atención médica
1. Historias clínicas
a. Algunos problemas
1) Incompletas
2) Falta de precisión en la información
b. Algunas soluciones
1) Controlar la precisión
2) Mejorar los registros. Aceptación de los procedimientos
actuales: nuevas formas de registro
3) Suplementar la información. Otros registros en la institución:
altas fuentes (ver abajo)
2. Encuesta de opinión
a. De pacientes
b. Proveedores de atención médica (puede incluir administradores)
3. Encuestas a la población
a. Información sobre accesibilidad
b. Información sobre aceptabilidad
c. Información sobre el estado de salud, incapacidad, ausentismos, etc.
4. Pago de reclamos
5. Informes estadísticos
a. Estadísticas vitales
b. Información disponible en los programas que financian o proveen
atención médica
1) Obtenidos de los reclamos de reingresos
2) Obtenidos de las historias clínicas
6. Observación directa: personal registrada
De estructura: de proceso; de resultado
7. Situaciones de prueba
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