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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
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PROFESOR DR. FIORAVANTI
VICENTE R. UBA
[email protected]
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
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El problema de la aplicación
de la evidencia científica
• La brecha entre la investigación y
la práctica asistencial – gerencial:
• El objetivo de la investigación clínica es
responder preguntas acerca de la salud.
• Pero existe un desfasaje de hasta 10 años
entre la producción de la evidencia
científica y la aplicación en la práctica! ...
3
RESULTADOS
“SON LAS RESPUESTAS AL TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS COMO”:
•
•
•
•
•
•
MORTALIDAD - SINTOMAS
CAPACIDAD PARA TRABAJAR
CAPACIDAD PARA TAREAS DIARIAS
RECUPERACION - RESTAURACION DE FUNCIONES
SUPERVIVENCIA
PERFIL ABARCATIVO DE LONGEVIDAD,
ACTIVIDAD, BIENESTAR, SATISFACCION,
REALIZACION, ENFERMEDAD y ADAPTACION
(RESILENCIA)”.&
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EXAMEN DE LOS RESULTADOS
• EL CARÁCTER INTEGRADOR ES UN
INCONVENIENTE PARA EL
AISLAMIENTO DE ERRORES ó
VIRTUDES
• RESULTADOS POBRES INDICAN
DAÑO YA HECHO
• ES MAS DIFICIL ESTABLECER
ESTANDARES NORMATIVOS PARA
• Resultados que para Procesos.&
5
EVALUAR RESULTADOS REQUIERE:
– Disponibilidad de información
(análisis estadístico, revisión de
casos y prestaciones, estudio de
casos especiales)
– Integridad y precisión
– Costo de adquisición
– Confianza en el manejo.&
6
EJEMPLOS DE ELEMENTOS DE
RESULTADOS EN EL DIAGNOSTICO y
TRATAMIENTO
RESULTADO
• Resultado del estudio
• Diagnóstico de la enfermedad (a
partir del resultado de los análisis)
• Cambios en la salud del paciente
• Mejoría en la salud
• Pacientes satisfechos.&
7
FUENTES DE INFORMACION Y MEDIOS
PARA OBTENERLOS
• HISTORIAS CLINICAS
• RESUMENES DE REGISTROS DE CONSULTORIOS
•
•
•
•
•
•
EXTERNOS
REGISTROS DE ENFERMERIA CONFIRMATORIOS
VERIFICACION POR OBSERVADORES DE LA
VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
¿SE VALORA LA H.Cl. ó LA ATENCION BRINDADA?
OBSERVACION DIRECTA DE LA PRACTICA MEDICA
COMPLETAR CON ENTREVISTAS AL MEDICO
RESUMENES PREPARADOS POR EXPERTOS .&
8
ELEMENTOS FUNDAMENTALES
PARA MEDIR RESULTADOS
• GUIAS CLINICAS
• PROTOCOLOS
• MBE
• TASAS DE USO
• INDICADORES (comparación standares)
STANDARD: nivel mínimo de aceptación para la
práctica del nivel de auditoria medica. (Con
ellos analizamos los Resultados).&
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INDICADORES COMO FUENTES DE
INFORMACION
CUANTITATIVOS
• DE CALIDAD
• DE RENDIMIENTO
• DE UTILIZACION
CUALITATIVOS (OMS / OPS)
• DE AREAS TECNICO – ADMINISTRATIVAS
• DE ESPECIALIDADES MEDICAS
OTROS
• DE CONCENTRACION
• DE OPORTUNIDAD.&
10
INDICADORES COMO FUENTES DE
INFORMACION
DE IMPACTO
•
•
•
•
•
•
•
TASAS DE MORBILIDAD
TASAS DE MORTALIDAD
TASAS DE LETALIDAD
CAMBIOS EN LA ACTITUD DEL USUARIO
CAMBIOS EN EL COSTO / EFECTIVIDAD
CAMBIOS EN EL COSTO / UTILIDAD
CAMBIOS EN LA SATISFACCION.&
11
RESULTADOS
“SON LOS CAMBIOS (DESEABLES ó NO), EN INDIVIDUOS ó
POBLACIONES, QUE PUEDEN SER ATRIBUIDOS A LA ATENCION
MEDICA:
•
CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD
•
CAMBIOS EN CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS POR LOS PACIENTES ó
FAMILIA QUE PUEDEN INFLUENCIAR EN LA SALUD FUTURA
•
CAMBIOS EN LAS CONDUCTAS DE LOS PACIENTES ó FAMILIA QUE
PUEDEN INFLUENCIAR EN LA SALUD FUTURA
•
SATISFACCION CON LA ATENCION y SUS RESULTADOS POR
PACIENTES y MIEMBROS DE LA FAMILIA
•
RELACIONES (PROBABLES) ENTRE ESTRUCTURA, PROCESO y
RESULTADO.&
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RESULTADOS I
• CAMBIO DEL ESTADO DE SALUD DEL ENFERMO
• SATISFACCION DEL PACIENTE
• ADQUISICION DE CONOCIMIENTOS DE SALUD
• ADQUISICION DE ACTITUDES y HABITOS SANOS.&
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COMPONENTES DEL RESULTADO
RESULTADO PROPIAMENTE DICHO
• Es el efecto sobre el individuo
IMPACTO
• Es el efecto sobre la salud de la población.&
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DIMENSIONES DE LOS RESULTADOS
ACTIVIDAD ASISTENCIAL
• Técnica
• Relaciones interpersonales
DIMENSION TECNICA
• Medida de los fenómenos globales (mortalidad, estada)
• Componentes específicos (en casos ó actividades
individualizadas), como “resultado técnicamente
esperado para cada enfermedad y paciente, ó programa,
concreto”
VALIDEZ CAUSAL (Donabedian)
• El proceso correcto es capaz, bajo determinadas
condiciones, de producir el resultado esperado.&
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EL RESULTADO FINAL
RESULTADO “OBJETIVO”
• Indicadores estadísticos
• Epidemiología
• Revisión de casos
RESULTADO “SUBJETIVO”
• Opinión del paciente / comunidad
• Opinión del profesional de la salud.&
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ANALISIS DE LOS RESULTADOS
ESTUDIA
•
•
•
•
La opinión del usuario
La opinión de la comunidad
El impacto sobre la comunidad
Los resultados “objetivos” de la asistencia
SE REALIZA MEDIANTE
•
•
•
•
Encuestas a pacientes
Encuestas a la población
Epidemiología de la población
Indicadores estadísticos de calidad.&
17
LISTADO DE RESULTADOS DE LA
ATENCION MEDICA
CLINICOS
•
•
•
•
Síntomas informados que tienen significación clínica
Categorización diagnóstica como un indicador de morbilidad
Estadío de enfermedad relevante a la atención funcional y
pronóstico
La frecuencia de falsos positivos y falsos negativos como
indicadores del desempeño diagnóstico en el hallazgo de casos
FISIOLOGICOS – BIOQUIMICOS
•
•
Anormalidades
Funciones
– Pérdida de función
– Reserva funcional (incluye pruebas bajo distinto nivel de
esfuerzo).&
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LISTADO DE RESULTADOS DE LA
ATENCION MEDICA I
FISICOS
•
•
Pérdida ó impedimentos de características estructurales ó de integridad
(anormalidades, defectos, desfiguraciones)
Desempeño funcional de actividades físicas ó tareas
– Bajo circunstancias de la vida cotidiana
– Bajo condiciones de pruebas que incluyen distintos niveles de
esfuerzo
PSICOLOGICOS (Mentales)
•
•
•
•
Sentimientos (satisfacción ó sus opuestos: incomodidad, dolor, miedo)
Creencias que son relevantes a la salud ó atención médica
Conocimientos que son relevantes para vivir saludablemente, obtener
atención médica y afrontar la enfermedad
Afectación discreta de funciones mentales y psicológicas, en las
situaciones diarias ó bajo niveles de esfuerzo.&
19
LISTADO DE RESULTADOS DE LA
ATENCION MEDICA II
PSICOLOGICOS (Sociales)
•
•
•
Conductas relevantes para afrontar enfermedades comunes ó que
afecten la salud futura, incluyendo regímenes y cambio de hábitos
Desempeño de roles: marital, familiar, ocupacional, interpersonales
Bajo pruebas que incluyen distintos niveles de esfuerzo psico y físico
RESULTADOS INTEGRATIVOS (incluyen varios aspectos de los previos)
•
•
•
•
Mortalidad
Longevidad
Longevidad ajustada a las incapacidades (equivalente a
funcionamiento completo)
Valor monetario de esos resultados.&
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LISTADO DE RESULTADOS DE LA
ATENCION MEDICA III
RESULTADOS EVALUATIVOS (implican un juicio por parte de los
clientes en varios aspectos de la atención médica)
•
Opinión de los clientes y satisfacción sobre accesibilidad,
cumplimiento, continuidad, humanidad, información,
efectividad, costo
•
Conducta de los clientes que sugieren satisfacción ó
insatisfacción, tales como continuidad ó interrupción de la
atención, aceptación ó rechazo de terapéuticas prescritas,
cumplimiento ó no con la reserva de turnos, relación estable
con los prestadores ó financiadores.&
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PATRONES DE MEDICION
LA MEDICION DEPENDE DE LA FORMULACION DE
PATRONES.
PUEDEN SER DE 2 TIPOS:
1. EMPIRICOS
•
•
•
•
•
DERIVAN DE LA PRACTICA REAL
SIRVEN PARA COMPARAR CON OTROS AMBITOS ó CON
PROMEDIOS y ESCALAS DE VALORES ESTADISTICOS
SON LA BASE PARA ESTUDIAR LAS ACTIVIDADES PROFE
SIONALES
SE BASAN EN NIVELES DE ATENCION DEMOSTRABLES,
POR LO QUE SON CREIBLES y ACEPTADOS
DEBE CUIDARSE QUE EL MATERIAL CLINICO A
COMPARAR SEA SIMILAR.&
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PATRONES DE MEDICION I
2. NORMATIVOS
• DERIVAN DE LAS FUENTES DEL CONOCIMIENTO y LA
PRACTICA MEDICA PREDOMINANTE
• PUEDEN TENER NIVELES ALTOS (LA MEJOR ATENCION)
ó MEDIANOS (LA ATENCION ACEPTABLE ó ADECUADA)
• PUEDE HABER INSATISFACCION CON FORMULACIONES
DE ESPECIALISTAS DEL AMBITO ACADEMICO
• NINGUN PATRON ESCRITO SUPERA LOS 5 AÑOS
• SELECCIÓN ESPECIFICA DE DIMENSIONES (LEMBCKE):
– CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO (Proceso y
Resultado)
– JUSTIFICACION DEL TRATAMIENTO (Proceso y
Resultado)
– INTEGRIDAD DEL PROCEDIMIENTO.&
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ESCALAS DE MEDICION
• SON NECESARIAS PARA MEDIR LOS DIFERENTES
GRADOS DE DESEMPEÑO
• CUALI ó CUANTITATIVAS (0 a 10 - 100)
• CALIFICACION CUALITATIVA A LOS ELEMENTOS DE
LA ATENCION y UNA GLOBAL QUE ATRIBUYE
TOTALIDAD ó NULIDAD A LA ATENCION MEDICA
• PONDERACION PARA REALIZAR EL CALCULO.
Ejemplo:
H.Cl. 30, EXAMEN FISICO 34, MEDIOS
DIAGNOSTICOS 26, TERAPEUTICA 10.&
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La brecha entre
la investigación y la práctica
¿POR QUÉ NO SE APLICA
LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Resistencia al cambio
Coberturas limitadas
Provisión insuficiente
Preocupación sobre Enfermedad-Atenciòn
Conflictos profesionales
Inercia clínica
Mitos de los pacientes
Falla en difusión de información
Deficiente formación metodológica
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La brecha entre
la investigación y la práctica
¿POR QUÉ NO SE APLICA
LA EVIDENCIA CIENTÍFICA II
• Tasas EFECTIVAS SOBRE-SUBUTILIZADAS ?:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ATB para úlcera gástrica
Trombolíticos para IAM
ß bloqueantes para IAM no fatal
Implantes cocleares para sordera
Control prenatal
Corticoides para maduración fetal
Corticoides inhalatorios en asma
Vacunas en la infancia
Rehidratación oral
Drogas para el manejo del dolor
La brecha entre la investigación y la práctica
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LISTA DE MEDICIONES DE RESULTADOS
1. ATENCION TECNICA
•
•
MORTALIDAD POR ENFERMEDADES
–
–
–
–
–
Mortalidad infantil
Mortalidad materna
Mortalidad por sexo y edad
Mortalidad, morbilidad e incapacidad prevenibles
Casos centinelas (muertes inesperadas)
MEDICIONES EN ENFERMEDADES ESPECIFICAS
–
–
Control de T.A. en hipertensos bajo tratamiento
Control de glucemia en diabéticos bajo tratamiento.&
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LISTA DE MEDICIONES DE RESULTADOS
•
ANOMALIAS POR FALLAS EN EL TRATAMIENTO
–
–
–
–
•
Ulcera por decúbito durante la internación
Reinternación por complicaciones ó terapia fallida
Infecciones contraídas en el hospital
Complicaciones postoperatorias
COMPLICACIONES DURANTE ó DESPUES DE LA TERAPIA
– Cambios físicos
– Cambios sociales
– Cambios psicológicos.&
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LISTA DE MEDICIONES DE RESULTADOS I
•
CAMBIOS EN EL ESTADO FUNCIONAL
– Control del dolor
– Bienestar
– Nivel de energía
2.
ATENCION INTERPERSONAL
•
SATISFACCION CON LA ATENCION
– Acceso
– Aceptación (satisfacción y cooperación)
– Asistencia económica
•
ADAPTACION A ENFERMEDADES CRONICAS.&
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INDICADORES DE CALIDAD
• DE GESTION DE PACIENTES
• DE MORBIMORTALIDAD
• DE RECURSOS HUMANOS
• DE INFECCIONES
• DE OTRAS ACTIVIDADES
• DE LOS REGISTROS
• DE ATENCION AL PACIENTE.&
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INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL
• PROMEDIO DIAS DE ESTADA (ALOS)
• PROMEDIO DIAS DE ESTADA PREOPERATORIA Y
QUIRURGICA
• INDICE DE MORTALIDAD
• INDICE DE NECROPSIAS
• INDICE DE SUCESIVAS / PRIMERAS CONSULTAS
• TASA DE CESAREAS.&
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METODOLOGIA PARA EVALUAR LA
CALIDAD
LA NECESIDAD DE DESARROLLAR UN METODO FORMAL DE
AUDITORIA PARA LA EVALUACION, LLEVA A
PREGUNTARSE :
1.QUE SE DEBE ANALIZAR?
• Lo que los médicos hacen por el paciente (proceso) =
rendimiento medico
• Lo que les ocurre a los pacientes (resultados) =
consecuencia de la atención
2. COMO y QUIEN HA DE VALORIZAR LOS DATOS PARA
DETERMINAR LA CALIDAD?
• LO HACE EL AUDITOR MEDICO JUNTO AL MEDICO
TRATANTE.&
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SELECCION DE CASOS A EVALUAR.
Ejemplos
•
PACIENTES CON INFECCION URINARIA, HIPERTENSION
ARTERIAL ó ULCERA GASTRODUODENAL
• HERRAMIENTAS UTILIZADAS:
– Urocultivos con más de 100.000 colonias / ml
– Registros de pacientes con 100 ó más de T.A. diastòlica
– Archivos radiológicos ( video) con úlcera gastroduodenal
• METODOS CON CRITERIOS IMPLICITOS:
– Utilización de un formato estructurado preparado con la
H.Cl. y una entrevista al paciente. Con la entrevista se
sabe si cumple con el tratamiento, el estado actual y si
consulta a otros centros.&
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INFORME DEL ANALISIS DE RESULTADOS
METODOLOGIA
•
•
•
•
Componentes del resultado que se analizan
Cómo se fijan los prototipos y valores estándares
Cómo se recoge la información
El método de valoración utilizado
PRESENTACION DE LA TABLA DE VALORACION
• Cada componente se analiza con valores estándares,
mínimos, medios y óptimos y el valor real hallado
PROMOVER E IMPLEMENTAR CAMBIOS LUEGO DEL ANALISIS DE
LOS RESULTADOS
•
•
•
•
Identificar las acciones para corregir las deficiencias
Implementar los cambios
Enfatizar los logros
Nueva Auditoria si es necesario.&
34
QUE DEBEMOS VER?
• ADECUACION: Los servicios provistos son relevantes a
sus necesidades y basados en estándares establecidos
• ACCESIBILIDAD: La posibilidad de obtener los servicios
necesarios en el lugar y en el tiempo justo
• ACEPTABILIDAD: Los servicios satisfacen las
expectativas del paciente, comunidad, prestadores y
financiadores
• COMPETENCIA: El conocimiento y habilidades de los
prestadores para los servicios provistos.&
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QUE DEBEMOS VER? i
• EFECTIVIDAD: Los servicios, intervenciones o
acciones ejecutadas con los resultados deseados
• CONTINUIDAD: La provisión ininterrumpida y
coordinada de servicios a través de programas,
médicos, organizaciones y niveles, a lo largo del
tiempo
• EFICIENCIA: Obtener los resultados deseados con
el uso de los recursos más costo – efectivos
• SEGURIDAD: Los riesgos potenciales de una
intervención o del ambiente, son evitados ó
minimizados.&
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INFORME DEL ANALISIS DE
RESULTADOS
CONCLUSIONES
• Indicar en forma clara y concreta los puntos fuertes y débiles
detectados en el análisis de los resultados, tanto en cuanto a:
– Los indicadores estadísticos
– La percepción del paciente
RECOMENDACIONES
• Para subsanar los puntos débiles y reforzar los fuertes
• Los criterios buscarán la máxima rentabilidad (en resultados),
esto es que el esfuerzo para obtener la máxima calidad deberá
tener criterios de costo utilidad y costo efectividad.&
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Conocer las bases del
método
científico es una obligación
• Los criterios y guías de uso
de medicación y tratamiento
deben estar basados en
evidencia científica de buena
calidad metodológica!
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MBE: Un cambio de
paradigma
• ¿Por qué es importante?
• Rapidez de introducción de nuevas tecnologías
• Incertidumbre sobre efecto real de
intervenciones
• Variabilidad en la práctica clínica:
-Subutilización de intervenciones efectivas
-Sobreutilización de intervenciones inefectivas
• Riesgo para pacientes y comunidades
• Costo creciente de la tecnología en salud
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El impacto de la tecnología
sanitaria
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A manera de reflexión
• “La medicina clínica parece consistir
en unas pocas cosas que sabemos,
algunas que creemos que sabemos
(y que probablemente no sabemos)
y un montón de otras
que no sabemos para nada ....”
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“La salud pública es el cimiento sobre el que
descansa la felicidad de las personas y el
bienestar del estado.”
Disraeli
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Pausa
GRACIAS
POR
VUESTRA
ATENCION
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