Download Ruel T - Wsimg.com

Document related concepts
no text concepts found
Transcript
RUEL T. STOESSEL, MD, FACOG
Ruel T. Stoessel, MD, FACOG Holly I. Colangelo, MSN, ARNP, Cassandra Garcia, MSN, CNM,
Alyn Mcgee, MSN, ARNP, CNM, Michelle Camacho, MSN, ARNP, CDE
8645 N. Military Trail St 508, Palm Beach Gardens, FL 33410 Office: 561-630-8001 Fax 561-630-8007
1650-A South Congress Ave., Palm Springs, FL 33461 0ffice: 561-439-3600  Fax: 561-642-0720
1801 SE Hillmoor Drive, PSL, FL 34952 Office 772-807-8480 Fax: 772-878-1276
WWW.MYPBCA.COM
FORMULARIO DE REGISTRATION
INFORMACION DE LA PACIENTE
Apellido____________________________ Nombre _______________________MI_____
Fecha de nacimiento___________ Edad _____Soltera __ Casada __
Numero de Seguro Social #____-___-____
Dirección___________________________________________________________________Ciudad__
_____________________________Estado__________Codigo postal___________
Numero de teléfono (
) _______________Numero de trabajo (
) ____________________
Nombre y dirección de empleo___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Nombre y número de emergencia________________________________________________
Doctor que la envío ___________________________________________________________
Por favor indique su idioma principal__________________________________________
Etnicidad: □ Caucásico □ Asiático □ Askenazíta judío □ Hispano □ Americano africano
□ Mediterráneo
□ Otro _________________
INFORMACIÓN DE SU SEGURO MEDICO
Nombre de la compañía de seguro_________________________________________________
Nombre del asegurado ________________________________________________________
Numero de seguro social del asegurado# _____/_____/_____Fecha de nacimiento ____-_____-____
Relación al paciente______________ Asegurados nombre y dirección de empleo__________
___________________________________________________________________________
Numero telefónico de empleo (
) ____________________
Pedimos que por favor produzca su tarjeta de seguro y de identificación para hacer una copia. No podemos asumir que nuestros
servicios serán pagados por su compañía de seguro. Por cortesía preparamos y someteremos los cargos a su compañía de seguro.
Usted será responsable por cualquier deducible o co-pago indicado por la compañía de seguro.
AUTORIZACION PARA PAGO
Yo, ___________________________, autorizo a Ruel T. Stoessel, M.D., P.A que facilite cualquier y toda la información que es
necesaria para la compañía de seguro, para colectar pago por los servicios médicos recibidos. Yo autorizo a el asegurador a que pague
directamente a el medico. Estoy informada que yo soy personalmente responsable por los cargos que no sean cubiertos por mi seguro
medico. Una fotocopia de la autorización será tan valida como la original.
En caso de un juicio legal o colecciones exteriores si son necesarios para imponer el pago de la cuenta, el paciente concuerda en
pagar por todos honorarios de la colección y/o honorarios de abogado y los costos tribunales razonables.
Firma de el/ la paciente o guardián/a_______________________________Fecha ______________
RUEL T. STOESSEL, MD, FACOG
Ruel T. Stoessel, MD, FACOG Holly I. Colangelo, MSN, ARNP, Cassandra Garcia, MSN, CNM,
Alyn Mcgee, MSN, ARNP, CNM, Michelle Camacho, MSN, ARNP, CDE
8645 N. Military Trail St 508, Palm Beach Gardens, FL 33410 Office: 561-630-8001 Fax 561-630-8007
1650-A South Congress Ave., Palm Springs, FL 33461 0ffice: 561-439-3600  Fax: 561-642-0720
1801 SE Hillmoor Drive, PSL, FL 34952 Office 772-807-8480 Fax: 772-878-1276
WWW.MYPBCA.COM
Información sobre su Embarazo
Bienvenidos a Pre-Birth Centers of America. Estamos comprometidos a proveerle la
mejor calidad de cuidados para usted y su bebe.
Para determinar más exactamente el tiempo que lleva su embarazo necesitamos obtener
más información. Si por alguna razón no puedes contestar alguna pregunta, por favor
deje un comentario sobre por qué.
1. ¿Cuál es la fecha del primer día de su último ciclo menstrual?
Mes_____________
Día/Fecha_____________
2.
¿Estás segura de las fechas de tu menstruación
Si
No
3.
¿Es este su primer ultrasonido para este embarazo?
Si
4.
No
Si no es tu primer ultrasonido, por favor indique donde y cuando se realizo su
primer ultrasonido:
_______________________________________________________________
5.
¿Qué fecha de parto le dieron basado en el ultrasonido?
_______________________________________________________________
6.
Otros Comentarios:
___________________________________________________________________
RUEL T. STOESSEL, MD, FACOG
Ruel T. Stoessel, MD, FACOG Holly I. Colangelo, MSN, ARNP, Cassandra Garcia, MSN, CNM,
Alyn Mcgee, MSN, ARNP, CNM, Michelle Camacho, MSN, ARNP, CDE
8645 N. Military Trail St 508, Palm Beach Gardens, FL 33410 Office: 561-630-8001 Fax 561-630-8007
1650-A South Congress Ave., Palm Springs, FL 33461 0ffice: 561-439-3600  Fax: 561-642-0720
1801 SE Hillmoor Drive, PSL, FL 34952 Office 772-807-8480 Fax: 772-878-1276
WWW.MYPBCA.COM
Fecha: _____________
Data Personal
Nombre: _________________________ Fecha de nacimiento: ________Edad:______
Ocupación: ___________________________________ Horas/semana: ____________
Si usted participa en algún ejercicio indique cuantas horas a la semana: ______________________
Medicamentos (aparte de las prenatales):____________________________________
Alergias: _____________________________________________________________
Mediterráneo (italiano) □
Etnicidad (por favor marcar)
Irlandeses □ Judío □ Africano Americano □
Caribeño □ Hispano □ haitiano □ otro □______________
Nombre del padre del bebe: ______________________
Mediterráneo (italiano) □
Edad: ________
Etnicidad (por favor marcar)
Irlandeses □ Judío □ Africano Americano □
Caribeño □ Hispano □ haitiano □ otro □______________
Historia Ginecológica
No o Si Si es si, indique cuando
Utilizo algún medicamento para fertilidad para concebir este embarazo□ □ __________________
Tiene alguna anormalidad uterina
□ □ __________________
Biopsia de cono de cerviz
□ □ __________________
Cirugía láser
□ □ __________________
Fibromas uterinos
□ □ __________________
Quistes o tumores de ovarios
□ □ _________________
Cirugía de ovarios, útero, o cerviz
□ □ __________________
RUEL T. STOESSEL, MD, FACOG
Ruel T. Stoessel, MD, FACOG Holly I. Colangelo, MSN, ARNP, Cassandra Garcia, MSN, CNM,
Alyn Mcgee, MSN, ARNP, CNM, Michelle Camacho, MSN, ARNP, CDE
8645 N. Military Trail St 508, Palm Beach Gardens, FL 33410 Office: 561-630-8001 Fax 561-630-8007
1650-A South Congress Ave., Palm Springs, FL 33461 0ffice: 561-439-3600  Fax: 561-642-0720
1801 SE Hillmoor Drive, PSL, FL 34952 Office 772-807-8480 Fax: 772-878-1276
Historia Obstétrica
Por favor listar todos sus embarazos, abortos y pérdidas
Fecha en que
Hospital
Peso de bebe
Vaginal o
complicaciones
nació su bebe
cuando nació
cesaría
Otros comentarios: _________________________________________________________________
Historia Genética
Usted, el padre del bebe (PDB), algunos de sus niños, o alguien en ambas familias
tiene alguna de las enfermedades que se listan:
Síndrome de down
Alguna anormalidad de cromosomas
Defectos en la espina
Hidrocefalia (agua en el cerebro)
Distrofia muscular
Fibrosis quística
Hemofilia
Talasemia
Enfermedad de células
Enfermedad cardiaca (al nacer)
Enfermedad de los riñones (al nacer)
Usted PDB familia quien
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
Usted PDB familia
quien
_______________
_______________
_______________
_______________
Labio o paladar hendidos
Pie zopo
Retardación mental
Siego/sordo (al nacer)
Algún defecto de nacimiento o desorden familiar
__________________
Diabetes
Presión alta
Stroke/ataque Cardiaco
_______________
_______________
_______________
Historial Medico
¿Tiene usted alguno de los siguientes problemas médicos?
Si No
Presión alta
Si No
graves de
miastenia o esclerosis múltiple
Alguna condición del Corazón:
_________________________
Historia de tuberculosis
Enfermedad pulmonar:
_________________________
Alguna anemia:
_________________________
Plaqueta baja
.
piedras en los
riñones
enfermedad vesicular
ulcera o la
enfermedad crones
enfermedad del
hígado o hepatitis
herpes
Historia de cúabulos en la sangre
Trombo filia
otra enfermedad
transmitida sexualmente:
Diabetes
Tiroides
Epilepsia
fumas, si es si cuanto ______
____________________
lupus
reumas
complicaciones de
Anestesia
.
Cirugías anteriores
Alguna vez ha tenido una transfusión de sangre:
¿Usted Fuma?
No
Si
¿Si la respuesta es si indique cuantos paquetes se fuma al día?
____________________________________________________
POLÍTICA FINANCIERA DE PRE-BIRTH CENTERS OF AMERICA
Gracias por elegirnos como su proveedor de cuidado de su salud. Nos comprometemos a
proveerle a usted la mejor calidad de cuidado y mantenimiento. Lo que sigue es una declaración
de nuestra política financiera. Es requerido que usted lea y firme las políticas antes de cualquier
tratamiento.
El PAGO COMPLETO ES DEBIDO EN EL MOMENTO QUE SE LE PROVEA EL SERVICIO
(Su responsabilidad después del seguro, etc.)
CO-PAGOS DEDUCTIBLES SON DEBIDOS EN EL MOMENTO QUE SE LE PROVEA EL SERVICIO
ACEPTAMOS PAGOS EN EFECTIVO, CHEQUES, VISA, MASTERCARD, DISCOVER Y TARJETAS DE
DEBITO
Seguro-Proveedor Participante
En casos en los cuales somos proveedores participantes de su seguro, el pago de copagos y
deducibles se requieren antes de algún tratamiento o servicio. Esto incluye todas las porciones
que el seguro indiqué que son responsabilidad de el/ la paciente. Por cortesía a usted, le
mandaremos la reclamación al seguro para los gastos de su tratamiento a la compañía de seguro
que usted nos indique como su seguro medico.
. Seguro-Donde no somos Proveedores Participantes
Si en algún momento su cobertura de seguro cambia, se vence o es un plan de seguro en el
cual no somos participantes o si usted no tiene cobertura de seguro, se le llenará el formulario
demanda en su favor de la información que usted nos proporciona. Sin embargo requerimos
100% de la cuenta sea pagada en el momento que se le provee el servicio. Esté conciente que
algunos, o quizás todos los, servicios proporcionados pueden ser servicios no cubiertos o
considerados inferiores o no razonables y necesarios en ciertos planes de seguro médico. Ruel
T. Stoessel, M.D., P.A. no hace reclamos a seguros secundarios.
Tarifas Usuales
Nuestra práctica médica se compromete a proveer el mejor tratamiento para nuestros pacientes y
cobramos lo que es generalmente acostumbrado para los servicios perinatales en nuestra área.
Citas Faltadas
Ayúdenos por favor a servirle mejor cumpliendo con sus citas programadas. Si usted no puede
atender su cita, por favor comuníquese con nuestra oficina 24 horas antes para avisarnos.
Cheques sin fondos/ Balances sin pago.
Nuestra oficina carga el interés de 18% para cualquier deuda sin pagar que pasa más de 30 días
y $25 para los cheques devueltos sin fondos.
POR FAVOR SEPA QUE SUS CITAS CON UPA REQUIRE CARGOS ADICIONALES A SU
SEGURO APARTE DE LOS CARGOS RUTINARIOS DE CUIDADOS OBSTETRICOS. ESTO
PUEDE CAUSAR QUE USTED SEA RESPONSABLE POR COPAGOS. ADICIONALMENTE
SEPA QUE HAY UN CARGO DE 25 DOLARES PARA COMPLETAR FORMULARIOS DE
DESABILITACION, FMLA, FORMULARIOS DE SEGUROS ADDICIONALES.
____________________________________
____________________________
Firma del paciente o ser responsable del paciente
Fecha
_________________________________
_____________________
Firma del esposo del paciente/pareja
Fecha
Numero de seguro social del esposo/pareja _____-_____-_____
Ruel T. Stoessel, MD, FACOG Holly I. Colangelo, MSN, ARNP, Cassandra Garcia, MSN, CNM,
Alyn Mcgee, MSN, ARNP, CNM, Michelle Camacho, MSN, ARNP, CDE
8645 N. Military Trail St 508, Palm Beach Gardens, FL 33410 Office: 561-630-8001 Fax 561-630-8007
1650-A South Congress Ave., Palm Springs, FL 33461 0ffice: 561-439-3600  Fax: 561-642-0720
1801 SE Hillmoor Drive, PSL, FL 34952 Office 772-807-8480 Fax: 772-878-1276
WWW.MYPBCA.COM
CONSENTIMIENTO PARA EL ULTRASONIDO
Por favor lea y firme el consentimiento siguiente.
Su médico ha solicitado que a usted se le haga un procedimiento de diagnóstico conocido como
ultrasonido. Este procedimiento implica el uso de ondas acústicas reflejadas de su matriz y de su feto, que
después serán monitoreadas y grabadas y las imágenes serán almacenadas. Las imágenes obtenidas nos
darán información con respecto a su embarazo. La prueba lleva con ella muy poco, si algún riesgo para
usted y su feto. Hay varias categorías del ultrasonido, Nombrándolos: Ultrasonido de primer trimestre NT,
ultrasonido de nivel 2(examen extendido con fines definidos) o ultrasonido con Doppler.
ULTRASONIDO NT: se lleva a cabo normalmente entre las 11 y las 14 semanas de embarazo como parte
de exámenes secuénciales. El examen NT es un examen del cuello del feto que se lleva a cabo en
combinación con su edad, exámenes de sangre que se obtendrán en esa cita y exámenes de sangre
adicionales que se obtendrán cuando tenga entre 16 y 17 semanas de embarazo para determinar el nivel de
riesgo para síndrome de down, Trisomia 18 y Espina bifida.
Ultrasonido NIVEL 2: Este examen consiste de imágenes del feto para evaluar la anatomía del feto para
determinar si hay algún defecto de nacimiento. La primera parte se lleva a cabo usualmente entre las 16 y
17 semanas de embarazo. La segunda parte que es la encuesta anatómica se completa alrededor de las 20
semanas de embarazo. Un ultrasonido de continuación a veces es indicado si la posición de el feto no
permite que se pueda ver bien la anatomía del mismo. Aun así, por favor tenga en cuenta que el ultrasonido
de nivel 2 o examen con fines definidos, no puede identificar todos tipos de anormalidades o defectos
fetales. Algunos de esos tipos de problemas solo se pueden ver hasta después que el bebe nace. Por lo tanto,
el ultrasonido es un examen que asiste en diagnosticar y estudiar al feto y no se debe de considerar
completamente definitivo o determinativo en asegurar la ausencia de defectos fetales o garantizar un feto
normal.
ULTRASONIDO DOPPLER: es un ultrasonido en el cual se examina el corazón y o los vasos
sanguíneos que llevan la sangre a el feto y el útero. Este ultrasonido se hace cuando hay riesgo de defectos
en el corazón de el feto, el feto no esta creciendo adecuadamente, o se presente el riesgo de daños en la
placenta.
Si usted tiene alguna pregunta con respecto a su ultrasonido, por favor no vacile en consultarlas con su
examinador, la enfermera, o el Doctor que la refirió antes de llevar la prueba a cabo.
Por favor firme este documento antes de hacerse el examen de ultrasonido confirmando que usted ha
leído y entendido la información contenida en este documento. Esto sirve como consentimiento de
parte de usted para los exámenes de ultrasonidos.
________________________________
Firma De La Paciente
________/______/_______
Fecha
Consentimiento de pacientes nuevos al uso y al acceso de la información de la salud para el
tratamiento, el pago, o las operaciones de cuidado de salud
Yo, ______________________________________________________________, entiendo que como parte de mi cuidado médico,
Ruel, T. Stoessel , M.D., P.A. originan y mantienen el papel y/o los expedientes electrónicos que describen mi historial de la salud,
síntomas, resultados, exámenes, diagnósticos, tratamientos, y cualquier plan para cuidados o tratamientos futuros. Entiendo que esta
información sirve como:
∙Una base para planear mi cuidado y tratamiento,
∙Una fuente para medios de la comunicación entre los muchos profesionales de salud que contribuyen a mi cuidado
∙Una fuente de la información para aplicar mi diagnosis y de la información quirúrgica a mi cuenta
∙Medios por los cuales un pagador de tercera persona puede verificar que los servicios mandados a la cuenta fueran proporcionados
realmente, y
∙Una herramienta para las operaciones rutinarias del cuidado de la salud tales como determinación de calidad y revisando la
capacidad de los profesionales del cuidado de salud
Entiendo y me he sido proporcionado un aviso de las prácticas de la información que provee una descripción más completa de las
aplicaciones y de los accesos de la información. Entiendo que tengo los derechos y privilegios siguientes:
∙ El derecho de repasar el aviso antes de firmar este consentimiento,
∙ El derecho de oponerme al uso de mi información de la salud con fines de directorio,
El derecho de solicitar restricciones en cuanto a cómo mi información de la salud se puede utilizar o divulgar para
el tratamiento, el pago, o operaciones del cuidado médico
realizar
Entiendo que University Perinatal Associates reserva el derecho a determinar si esta de acuerdo con las restricciones que yo solicito.
Entiendo que puedo revocar este consentimiento por carta escrita, con la excepción hasta el punto en que la organización tenga ya acción de
la toma en confianza sobre eso. También entiendo que rechazando firmar este consentimiento o revocando este consentimiento, esta
organización puede rechazar tratarme según lo permitido por la sección 164.506 del código de regulaciones federales.
Entiendo que University Perinatal Associates reserva el derecho de cambiar su aviso y prácticas y antes de implementar nuevos avisos o
practicas en acuerdo con la sección 164.520 del código de regulaciones federales. Si University Perinatal Associates cambian su aviso,
enviarán una copia de cualquier aviso revisado a la dirección que he proporcionado (sea por correo de U.S. o, si doy permiso por correo
electrónico).
Deseo ser contactada al siguiente número de teléfono: _______________
Deseo recibir mensajes de voz en el número de teléfono indicado inmediatamente anterior.
Si
No
Deseo tener las restricciones siguientes al uso o al acceso de mi información de la salud:
___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Me gustaría autorizar a, ________________ que participe en mi cuidado y que obtenga cualquier información de mi cuidado
medico, seguros y financieros.
Entiendo que como parte del tratamiento de esta organización, del pago, o de operaciones del cuidado médico, puede llegar a ser necesario
divulgar mi información protegida de la salud a otra entidad, y consiento a tal acceso para estas aplicaciones permitidas, incluyendo
accesos vía fax.
Entiendo completamente y yo
 no acepto
 si acepto los términos de este consentimiento
______________________________________________________________
Firma Del Paciente
___________________________
Fecha
Para el uso de la oficina solamente
[ ] Consent received by ____________________________________ on ________________________.
[ ] Consent refused by patient, and treatment refused as permitted.
[ ] Consent added to the patient’s medical record on ______________________________.
Ruel T. Stoessel, MD, FACOG Holly I. Colangelo, MSN, ARNP, Cassandra Garcia, MSN, CNM,
Alyn Mcgee, MSN, ARNP, CNM, Michelle Camacho, MSN, ARNP, CDE
8645 N. Military Trail St 508, Palm Beach Gardens, FL 33410 Office: 561-630-8001 Fax 561-630-8007
1650-A South Congress Ave., Palm Springs, FL 33461 0ffice: 561-439-3600  Fax: 561-642-0720
1801 SE Hillmoor Drive, PSL, FL 34952 Office 772-807-8480 Fax: 772-878-1276
Pólizas de pacientes que llegan tarde
Pre-Birth Centers of America se esfuerza para proveer cuidados médicos excelentes a nuestros
pacientes. Para lograr eso, es muy importante que todos los pacientes se adhieran a asistir a su cita
a la hora programada.
Citas para exámenes especializados son limitadas y si falla en llegar a la hora indicada para su cita,
puede que tengamos que cambiar su cita para otra fecha, ya que esto afecta el poder cumplir con
otros pacientes que tienen citas y exámenes.
Si llega más de 10 minutos mas tarde de la hora en la cual su cita fue programada y hay otros
pacientes esperando, la persona haciendo ultrasonidos, doctores, o enfermeras determinaran si
todavía podrán llevar a cabo su cita ese día. Si no hay citas disponibles para ese día, puede ser que
le cambien la cita para otra fecha mas adelantada.
_____ INICIALES: los empleados de Pre-Birth Centers of America respetan su tiempo y le
pedimos la misma cortesía. Citas para las cuales no llega a tiempo afectan nuestra habilidad de
darle la atención necesaria a otros pacientes Adicionalmente cuando un paciente no llega a su cita
y no llama para avisar que no va a asistir a la cita, le quita la oportunidad de darle la cita a otro
paciente que este en necesidad de una cita. Le pedimos respetuosamente que por favor llame si le
es posible 24 horas antes de la cita que tiene programada si no podrá asistir. Si falla en cancelar
una cita a la cual no se presentara es considerado una ausencia. La primera ausencia será
descartada por cortesía al paciente. Si tiene ausencias repetidas, será responsable a pagar una multa
designado a ausencias sin llamadas o cancelaciones a La multa por ausencia no se le puede cobrar
al seguro y se debe de pagar antes de que le programen otra cita.
____INICIALES: pacientes que llegan mas de 10 minutos tarde a su cita corren el riesgo de que se
le cambie la cita para otra fecha por cortesía a los demás pacientes.
_________________________________________
Nombre de la paciente
__________________________________________
Guardián/a del paciente Firma
_________________________
Fecha
Ruel T. Stoessel, MD, FACOG Holly I. Colangelo, MSN, ARNP, Cassandra Garcia, MSN, CNM,
Alyn Mcgee, MSN, ARNP, CNM, Michelle Camacho, MSN, ARNP, CDE
8645 N. Military Trail St 508, Palm Beach Gardens, FL 33410 Office: 561-630-8001 Fax 561-630-8007
1650-A South Congress Ave., Palm Springs, FL 33461 0ffice: 561-439-3600  Fax: 561-642-0720
1801 SE Hillmoor Drive, PSL, FL 34952 Office 772-807-8480 Fax: 772-878-1276
Fecha: __________________
Información del Proveedor de Cuidados de Salud
Nombre: ___________________________________________ Número de teléfono: _______________________
Dirección del Proveedor: _______________________________________________________________________
Información del Paciente
Nombre: __________________________________________ Edad: ______ Genero: ______ Raza: ___________
Esta Embarazada: ____________ Edad de gestación (en semanas) _________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________
Numero de teléfono: __________________
Viajes y potencial de posible exposición a Flavivirus
Queremos hacerle preguntas sobre si usted ha sido expuesta al virus de Zika o virus relacionados
anteriormente.
¿Usted a viajado fuera de los Estados Unidos (o a un territorio de los Estados Unidos: Puerto Rico, USVI,
SI
NO
SI
NO
Si la respuesta
es si:
Nombre del país: ______________________________________________________________
Fechas de viaje:
Inicio ______/______/______ Termino: _____ /_____/ ______
Nombre del país: ______________________________________________________________
Fechas de viaje:
Inicio ______/______/______ Termino: _____ /_____/ ______
Nombre del país: ______________________________________________________________
Fechas de viaje:
Inicio ______/______/______ Termino: _____ /_____/ ______
Información Médica
¿En el último mes, ha tenido usted alguno de estos síntomas nuevos que no tiene regularmente?
Fiebre
(Reporte de fiebre subjetiva es aceptable)
¿Cuantos días le duro? ___ (no incluya erupción cutánea localizada o secundaria a exposición tópica)
Conjuntivitis
Si la respuesta es si, ¿en que fecha empezó? ____/____/____
¿Cuantos días le duro? ______
Dolor en las
¿Cuantos días le duro? ___ (no incluya síntomas crónicos o causados después de traumas)
Para estos síntomas o enfermedad, ¿fue a una clínica o hospital a ser revi
Si la respuesta es si, ¿Qué decidió el doctor o enfermera que usted tenia?______________________________
Otra exposición
En el ultimo mes, ¿has tenido relaciones sexuales con alguna persona que recientemente regreso de un país
adonde Zika se ha estado propagando? (con recientemente, nos referimos a que su pareja había regresado en
los últimos dos mese antes de el momento en que tuvieron relaciones sexuales)
Su respuesta
SI
NO
No esta segura
Si la respuesta es si, ¿Edad de gestación? ___________________
)
¿Esta usted interesada en un ultrasonido 3D/4D para ver a su bebe?
¿Tiene usted entre 25 – 32 semanas de gestacion?embarazo?
¿Qué fecha le dieron para el nacimiento de su bebe? ______________________
Por favor complete el formulario si esta interesada en el ultrasonido?
Nombre:____________________________________________________________
Numero de Telefono:__________________________________________________
Dirreccion de correo electronico:_______________________________________
En First Memories le ofrecemos imágenes nuevas y revolucionarias. Puede tener una
experiencia que le durara para toda la vida. Nuestras maquinarias de ultimo modelo le
permite ver a su bebe en un formato 3 dimensional (fotos) y 4 dimensional (video). Esta
nueva tecnología le permitirá ver a su bebe bostezar, jugar, patear, sonreír, dormir, y
posiblemente abrir los ojos.
Si le gustaría hacer una cita:
Por favor llame al 561-630-8001 o mándenos un mensaje por correo electrónico A
[email protected]
FIRSTMEMORIESFL.COM
FACEBOOK.COM/FIRSTMEMORIES3D4D
Ruel T. Stoessel, MD, FACOG Holly I. Colangelo, MSN, ARNP, Cassandra Garcia, MSN, CNM,
Alyn McGee, MSN, ARNP, CNM, Michelle Camacho, MSN, ARNP, CDE
8645 N. Military Trail St 508, Palm Beach Gardens, FL 33410 Office: 561-630-8001 Fax 561-630-8007
1650-A South Congress Ave., Palm Springs, FL 33461 0ffice: 561-439-3600  Fax: 561-642-0720
1801 SE Hillmoor Drive, PSL, FL 34952 Office 772-807-8480 Fax: 772-878-1276
WWW.MYPBCA.COM
El Departamento de la Salud de la Florida (DOH) ha reunido suficiente información como parte de
su investigación referente a los casos no relacionados con viajes de Zika en el os condados de
Miami Dade y Broward. En conclusión se determino que hay una gran posibilidad que muchos de
los casos de Zika recientes son de transmisión local. En este momento el departamento cree que
transmisión activa de Zika esta ocurriendo en una pequeña área del condado de Miami Dade, al
norte del Downtown. La locación exacta está entre las siguientes áreas: NW 5th Avenue to the
west, US 1 to the east, NW/NE 38th Street to the north and NW/NE 20th Street to the south. Esta
área es aproximadamente una milla cuadrada y se incluye un mapa en esta página para dar detalle
del área. Aunque ningún mosquito examinado en esta área a dado un resultado positivo para el
virus de Zika, el departamento de salud cree que estos casos se han transmitido por mosquitos
infectados con el virus de Zika.
Todas personas viviendo o que visita el área identificada por el Departamento de Salud como área
de transmisión del virus y que tienen síntomas consistente con la enfermedad de Zika (comienzo
agudo de fiebre, erupción, conjuntivitis, artralgia) deben ser evaluados para la enfermedad de
Zika. Basado en el momento más cercano al inicio de los síntomas y un periodo de dos semanas
de incubación. Esto se le aplica a todo aquel que reside o a visitado esta área después de la fecha
del 15 de junio del 2016.
El departamento de Salud y el CDC recomienda que las mujeres embarazadas deban evitar visitar
las áreas donde la transmisión del virus de Zika está activo identificado arriba. Mujeres
embarazadas que han visitado el área identificada arriba por el departamento de salud o ha tenido
relaciones sexuales o intimas sin condones o, otros métodos de prevenir infección con una pareja
que reside o visita esta área pero no son expuestos regularmente, debe de consultar con su
proveedor de salud y ser evaluado para el virus en acuerdo con las guías del CDC.
1. ¿Qué es el virus de Zika?
La fiebre de Zika es una enfermedad mínima causada por un virus que proviene del mosquito
similar al que causa la fiebre del dengue y la infección del virus de Chikungunya. Ha sido
identificado en varios países de centro y sur America, Mexico y el Caribe desde el 2015. Brotes se
han reportado en Africa el suroeste de Asia y las islas Pacificas.Transmisiones locales se han
reportado en Puerto Rico y en una pequeña area del condado de Miami Dade. Transmisión del
virus ocurre con la picada de mosquito infectado. Se han reportado transmisiones de la infección
por medio de intercambio de fluidos y sangre vía relaciones sexuales, perinatales y uterinas pero,
hasta el momento no se ha reportado transmisión a través de lactancia.
2. ¿Cómo se transmite el virus de Zika?
Se transmite primariamente a través de una picada de mosquito que está infectado incluyendo
mosquitos que transmiten fiebre dengue y Chikungunya. También se transmite de una mujer a su
bebe durante el embarazo o alrededor del momento de nacimiento. No se sabe que tan
frecuentemente esto ocurre o en qué punto del embarazo el riesgo es más alto. No hay reportes de
bebes contrayendo el Zika a través de amamantamiento. Adicionalmente Zika puede estar presente
en semen y transmitirse a través se actividades sexuales.
3. ¿Quién está en riesgo de ser infectado?
Cualquier persona que actualmente reside o visita un área adonde se encuentra el virus que
actualmente no se haya ya sido infectado con el virus de Zika, está en riesgo de contraer la
infección, incluyendo mujeres embarazadas.
4. ¿Cuáles son los síntomas de la infección viral de?
Solamente 1 en 5 personas infectadas con el virus de Zika tienen síntomas. La fiebre de Zika es
una enfermedad templada. Enfermedad severa de Zika requiriendo hospitalización no es común.
Los síntomas que se pueden presentar con la infección de Zika incluyen: Comienzo agudo de
fiebre templada, brotes en la piel, dolor en las articulaciones, conjuntivitis, dolores corporales,
dolor de cabeza, dolor en los ojos y vómitos.
5. ¿Qué tan rápidamente se enferma una persona infectada con Zika?
Típicamente las personas empiezan a presentar síntomas de 2 a 14 días después de ser picados por
el mosquito infectado. La fiebre de Zika es una enfermedad mínima templada en la cual solo 1 de
cada 5 casos presentan síntomas. Casos severos de la enfermedad no son comunes.