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ARTÍCULO
DE
REVISIÓN
Evaluación y tratamiento de los traumatismos cardíacos
José Ramón Echevarría y Alberto San Román
Servicios de Cirugía Cardíaca y Cardiología. ICICOR. Hospital Universitario. Valladolid.
Las lesiones cardíacas resultantes de un traumatismo
sobre el corazón representan una afección no demasiado
frecuente pero sí importante por la gran morbilidad que
acarrean. Se consideran dos grupos completamente diferentes en su etiología, presentación clínica, aplicación de
métodos diagnósticos, tratamiento y pronóstico. Por una
parte, los traumatismos cardíacos originados por una
contusión torácica que provocan una lesión contusa que
afecta a la pared libre, al septo interventricular, a las válvulas, al aparato subvalvular, al sistema de conducción o
a los vasos coronarios, y por otra, los traumatismos cardíacos secundarios a heridas causadas por objetos penetrantes. La lesión cardíaca puede originar una inestabilidad hemodinámica con compromiso vital para el
paciente, por lo que resulta imprescindible un diagnóstico
rápido y claro con el objeto de proceder a su resolución.
Prognosis and Treatment of Cardiac Injuries
Cardiac injuries caused by a heart traumatism are not
frequent but, of great importance given their high morbidity. Two different groups in terms of etiology, clinical picture, application of diagnostic techniques, treatment and
prognosis can be considered. On one hand, there are
cardiac injuries caused by a thoracal contusion, which
provokes a contused lesion can affect the free wall, the
interventricular septum, the valves, the subvalvular apparatus, the conduction system and the coronary vessels
and, on the other hand, cardiac injuries caused by penetrating objects. Cardiac injury can lead to a life-threatening hemodynamic instability which mandates prompt and
clear diagnostic and therapeutic approaches.
Palabras clave: Lesión cardíaca. Contusión. Herida penetrante.
Key words: Heart injury. Contusion. Penetrating wound.
(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 727-735)
(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 727-735)
INTRODUCCIÓN
como en otras muchas ocasiones, en la experiencia
acumulada en los campos de batalla.
En España, la causa más frecuente de traumatismo
cardíaco es el secundario al traumatismo torácico sufrido tras un accidente de tráfico, bien por contusión
directa en la cara anterior del tórax o por mecanismo
de aceleración-deceleración con afectación cardíaca y
ocasionalmente vascular. Sin embargo, en los últimos
años se ha observado, posiblemente en relación con la
utilización de mecanismos pasivos de seguridad como
el airbag en los automóviles, que el índice de lesiones
secundarias a traumatismo torácico directo ha disminuido de manera considerable. Sin embargo, en áreas
de población concretas se ha constatado un ascenso de
las lesiones cardíacas secundarias a agresión intencionada, bien sea con arma blanca o de fuego. Y, por último, es digno de citar el ascenso importante de las
complicaciones inherentes a la actuación directa, tanto
diagnóstica como terapéutica, sobre el corazón, bien
sea en el laboratorio de hemodinámica o en el quirófano de cirugía cardíaca, consecuencia lógica de la rápida evolución de los métodos de actuación en dicho
campo.
Dentro del contexto general de los traumatismos
cardíacos, consideraremos dos grupos que, por su me-
El traumatismo cardíaco, tanto accidental como producto de una agresión, es hoy día responsable de una
gran cantidad de muertes, principalmente entre la gente joven, y representa en algunos países una de las primeras causas de mortalidad en esta población1. En España, la causa más común de traumatismo cardíaco es
el accidente de tráfico.
Durante mucho tiempo se asumió que el traumatismo cardíaco llevaba irremediablemente a la muerte,
ante la imposibilidad de actuar sobre el corazón. Autores como Billroth consideraban que cualquier actuación quirúrgica sobre el corazón podía catalogarse
como un acto poco menos que deshonroso. En el año
1896, Cappelen2, sin éxito, y posteriormente Rehn3,
este último con éxito, practicaron sendas reparaciones
sobre el ventrículo izquierdo y el derecho, respectivamente. Después de la Primera y fundamentalmente de
la Segunda Guerra Mundial, se constató la gran evolución en el tratamiento de dichas lesiones basándose,
Correspondencia: Dr. J.R. Echevarría.
Servicio de Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario.
Ramón y Cajal, 3. 47011 Valladolid.
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José Ramón Echevarría y Alberto San Román.– Evaluación y tratamiento
de los traumatismos cardíacos
TABLA 1. Escala de la lesión cardíaca
Grado
I
II
III
IV
V
VI
Descripción de la lesión
Lesión cardíaca cerrada con anomalías mínimas ECG
Lesión pericárdica sin afectación cardíaca, taponamiento cardíaco o hernia cardíaca
Lesión cardíaca cerrada con aparición de bloqueo cardíaco o cambios isquémicos sin fallo cardíaco
Lesión miocárdica tangencial sin extensión hasta el endocardio ni taponamiento
Lesión cardíaca cerrada con extrasistolia ventricular multifocal o sostenida
Lesión cardíaca con rotura del septo, insuficiencia valvular pulmonar o tricuspídea, disfunción del músculo papilar u oclusión arterial
coronaria sin signos de fallo cardíaco
Lesión cerrada con desgarro pericárdico y hernia cardíaca
Lesión cardíaca cerrada con fallo cardíaco
Lesión abierta tangencial del miocardio sin afectación endocárdica pero con taponamiento
Lesión cardíaca con rotura del septo, insuficiencia valvular pulmonar o tricuspídea, disfunción del músculo papilar u oclusión arterial
coronaria con signos de fallo cardíaco
Lesión cardíaca con insuficiencia valvular mitral o aórtica
Lesión cardíaca con afectación del ventrículo derecho o de una de las dos aurículas
Lesión cardíaca con oclusión de una arteria coronaria proximal
Lesión cardíaca con perforación ventricular izquierda
Lesión por estallido cardíaco con pérdida inferior al 50% del ventrículo derecho, aurícula derecha o aurícula izquierda
Lesión cerrada con avulsión cardíaca o herida penetrante con pérdida superior al 50% de una cámara
Avance de un grado ante la presencia de heridas penetrantes múltiples sobre una o varias cavidades
Tomada de Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH. Organ injury scaling IV: thoracic, vascular, lung, cardiac and diaphragm. J Trauma 1994; 36: 299-300.
canismo de acción, manifestaciones clínicas, métodos
diagnósticos y enfoque terapéutico, están completamente diferenciados. Por una parte, los traumatismos
cardíacos cerrados, sin solución de continuidad con el
exterior (caídas desde altura, lesiones deportivas, ondas expansivas y accidentes de tráfico) y, por otra, los
traumatismos cardíacos abiertos, también denominados heridas penetrantes cardíacas (en solución de continuidad con el exterior, o bien como complicación de
una cateterización interna).
La American Association for the Surgery of Trauma
(AAST) y en concreto su comité Organ Injury Scaling
(OIS) desarrolló en 1994 una escala con seis niveles
para objetivar la severidad del traumatismo cardíaco,
con el fin de describir uniformemente las diferentes lesiones, realizar una gradación respecto al nivel de
afectación cardíaca y evaluar su pronóstico4 (tabla 1).
TRAUMATISMOS CARDÍACOS CERRADOS
La incidencia de daño cardíaco en el traumatismo
torácico cerrado se ha cifrado en torno al 10-16%5. La
etiología más frecuente del traumatismo cardíaco cerrado en nuestro medio es el accidente de tráfico, pero
también puede ser una consecuencia de caídas de altura, golpes recibidos en peleas o por la práctica de deportes de riesgo.
Fisiopatología
Los principales mecanismos de afectación del corazón durante un accidente de tráfico son la compresión
brusca del mismo entre el esternón y la columna verte728
bral y el movimiento de aceleración-deceleración, que
es el origen de múltiples lesiones, tanto cardíacas
como de los grandes vasos del tórax6. En alguna ocasión, la contusión miocárdica o incluso la rotura cardíaca han sido originadas por maniobras de resucitación cardiopulmonar1. El grado de lesión cardíaca
oscilará entre la contusión cardíaca sin daño tisular ni
elevación enzimática y la rotura cardíaca. La contusión
cardíaca, si es de entidad suficiente, puede ser la causa
de un daño celular con repercusión eléctrica y enzimática. Se origina una extravasación sanguínea entre las
fibras musculares del miocardio, cuya consecuencia final es la destrucción tisular. En la superficie del epicardio se observa la aparición de petequias, equimosis,
hematomas e histológicamente existe una infiltración
leucocitaria, edema, hemorragia intramiocárdica y
destrucción de las fibras miocárdicas7. En la mayoría
de las ocasiones, el proceso se resuelve mediante la reabsorción del hematoma y la formación de una
escara8. La diferencia anatomopatológica entre una
contusión cardíaca y un infarto viene marcada por el
territorio adyacente, que en el caso de la contusión es
estrictamente normal mientras que en el infarto existe
una zona de transición isquémica entre la necrosis y el
tejido sano. Del mismo modo, en una contusión la necrosis tiende a ser anfractuosa, con una cicatrización
irregular, mientras que en el infarto la necrosis presenta características más regulares, con la presencia final
de una fibrosis generalizada9. La mayoría de las ocasiones las contusiones curan espontáneamente, pero en
otros casos dejan secuelas como escaras, aneurismas y
puntualmente derivan en roturas diferidas10. Del mismo modo, el traumatismo torácico puede originar
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arritmias cardíacas que en ocasiones son letales11, o
simples bloqueos fasciculares pasajeros,10,12.
Por su mayor proximidad al esternón, la pared libre
de ventrículo derecho es la más propensa a sufrir una
contusión cardíaca13, principalmente cuando la contusión es frontal. En muchas ocasiones se observan lesiones valvulares sin afectación de la pared libre14 y,
aunque no son muy frecuentes, se han descrito casos
de grave disfunción de la válvula tricuspídea15,16 o mitral. El traumatismo afecta generalmente al aparato
subvalvular y lesiona las cuerdas tendinosas y los
músculos papilares; estas lesiones se manifiestan coincidiendo con la diástole, cuando el ventrículo se encuentra distendido8,17. La válvula aórtica se lesiona por
rotura directa del anillo o por afectación de la aorta ascendente. También pueden objetivarse fístulas entre
cavidades18.
Tras un traumatismo cerrado, las arterias coronarias
pueden presentar desgarros, disecciones19, fístulas, trombosis o espasmos, muy difíciles de diagnosticar salvo
en el estudio necrópsico, ya que la situación clínica y
hemodinámica de estos pacientes hace inviable la realización de una coronariografía, que sería el método
diagnóstico indicado en estos casos. Solo ocasionalmente se ha demostrado in vivo la trombosis de una arteria coronaria de origen traumático20-22, que se pone
de manifiesto por la presencia de una isquemia cardíaca aguda objetivada tras el traumatismo23. En muchas
ocasiones se cree que el origen de la isquemia es el espasmo coronario sufrido sobre una lesión ateromatosa
previa en un paciente con gran componente de estimulación adrenérgica24.
El traumatismo cerrado sobre el pericardio desarrolla, por regla general, poca repercusión clínica, ya que
muchos desgarros que se producen en esta estructura
pasan desapercibidos, aunque ocasionalmente puede
originar complicaciones como derrames pericárdicos
con o sin taponamiento cardíaco, bien de forma aguda
o subaguda. En ocasiones, la presencia de líquido se
cronifica, originando con el tiempo una pericarditis
constrictiva25 que en algunos casos ha hecho necesaria
la práctica de una pericardiectomía26. Si el desgarro
pericárdico es muy amplio, el corazón puede desplazarse e incluso herniarse con las complicaciones consecuentes27-29.
El máximo exponente del traumatismo cardíaco cerrado es la rotura cardíaca30, bien sea de la pared libre,
el septo interventricular31,32, los músculos papilares33 o
las cuerdas tendinosas. La rotura de la pared libre es la
manifestación más frecuente del traumatismo cardíaco, pero su diagnóstico en la mayoría de las ocasiones
se realiza durante la necropsia. La rotura traumática
del septo interventricular es menos frecuente9. La disfunción traumática del aparato subvalvular mitral origina insuficiencia de dicha válvula en mayor o menor
grado, dependiendo de si la rotura se circunscribe a
una sola cuerda o es más extensa. Más frecuente es la
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afectación de la válvula aórtica7, que en la mayoría de
las ocasiones se asocia a una lesión traumática de la
aorta ascendente, que puede ser debida a disección o
rotura. La localización más habitual de la rotura traumática de la aorta se circunscribe al istmo aórtico, justo por debajo del origen de la arteria subclavia izquierda34. Sólo ocasionalmente se observan lesiones
múltiples ocasionadas por diferentes mecanismos en el
mismo traumatismo torácico35,36.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de las lesiones cardíacas secundarias a
un traumatismo se encuentran en el contexto de un paciente politraumatizado en el que las manifestaciones
clínicas de dichas lesiones pasan desapercibidas al estar difuminadas por las múltiples afecciones que presenta.
Cuando existe una contusión cardíaca, el paciente
puede encontrarse asintomático o manifestar dolor torácico de características tan típicas que se confunde
con la angina, pero sin respuesta a la nitroglicerina.
También es frecuente la presencia de un dolor de origen torácico no cardíaco, que aumenta generalmente
con los movimientos respiratorios37. La manifestación
más característica de la rotura cardíaca viene dada por
una sintomatología acorde con la clínica del taponamiento cardíaco que se produce en la mayor parte de
estos casos. La rotura del septo interventricular se manifiesta clínicamente por la presencia de insuficiencia
cardíaca izquierda.
Diagnóstico
Por regla general, el diagnóstico resulta difícil de
establecer en el contexto en el que se encuentra inmerso el paciente; para ello, debemos apoyarnos en unos
métodos rápidos, precisos y prácticos, con el fin de llegar a un diagnóstico correcto y lo más completo posible en un período corto de tiempo.
El electrocardiograma es el método diagnóstico inicial y para muchos autores38-40 representa el definitivo
para confirmar la presencia de una contusión cardíaca.
Sin embargo, conlleva unas lagunas importantes en lo
que respecta al diagnóstico de la lesión que afecta al
ventrículo derecho, ya que la representación electrocardiográfica de éste se encuentra completamente
eclipsada por la del ventrículo izquierdo debido a la
desproporción de la masa muscular que existe entre
ambos ventrículos. En la contusión cardíaca se observa taquicardia sinusal41, que puede tener como factores
desencadenantes la situación de shock, dolor torácico
o ansiedad. Muchos estudios42 demuestran la presencia
de extrasístoles ventriculares monofocales como consecuencia de la irritabilidad originada en la zona contusionada. Son frecuentes, aunque de carácter transitorio, las alteraciones de la conducción, principalmente
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los bloqueos de rama derecha. Se han propuesto las
anormalidades en la onda T y el segmento ST43, la
aparición de una onda Q previamente no existente y
otras alteraciones eléctricas con el objeto de definir un
patrón electrocardiográfico para la contusión cardíaca,
aunque ninguna ha demostrado ser lo suficientemente
específica. Cuando el traumatismo afecta al pericardio
y provoca una pericarditis, se objetivan los típicos
cambios electrocardiográficos de la enfermedad. Si la
lesión compromete a una o varias arterias coronarias,
la representación electrocardiográfica de isquemia
aparece con rapidez.
Históricamente se ha utilizado la determinación de
diferentes enzimas en el suero del paciente con resultados confusos, debido sobre todo al politraumatismo
sufrido por estos pacientes, que presentan una gran
elevación enzimática generalizada. Algunos autores44-46 han valorado la especificidad de la isoenzima
CPK-MB con la intención de objetivar la presencia de
necrosis celular, con resultados poco alentadores47.
Como consecuencia del traumatismo no cardíaco, las
concentraciones de CPK se encuentran muy elevadas
en estos pacientes y porcentualmente la CPK-MB se
mantiene en valores normales, con lo que queda enmascarada la lesión miocárdica48. Por el contrario,
otros autores han obtenido resultados aceptables en el
diagnóstico de la contusión miocárdica aplicando las
cifras absolutas de CPK-MB sin tener en cuenta su relación con la CPK total7. En los próximos años, la determinación de la troponina T cardíaca podría desempeñar un papel esencial en la determinación precoz de
la lesión miocárdica49,50.
El estudio radiológico torácico simple no aporta
ninguna información sobre la afectación cardíaca, aunque es necesario para descartar enfermedades torácicas
asociadas como contusión pulmonar, fractura costal
múltiple o esternal que nos podría alertar ante la posibilidad de una lesión cardíaca. Tampoco es eficaz en el
taponamiento cardíaco, ya que la silueta cardíaca puede permanecer prácticamente normal, pues es bien conocido que derrames de no mucha cuantía pueden provocar taponamiento si se desarrollan de forma rápida.
En el estudio con isótopos, el mecanismo de localización de la zona lesionada es similar al del infarto de
miocardio. Brantingan51 realizó un seguimiento con
isótopos sobre 29 pacientes con sospecha de contusión
miocárdica: en 13 se objetivaron alteraciones electrocardiográficas y únicamente 2 de ellos presentaban
gammagrafías positivas. En cambio, para otros autores
la sensibilidad del estudio de isótopos es superior al
electrocardiograma52.
La ecocardiografía ha supuesto un paso decisivo en
el diagnóstico de los traumatismos cardíacos cerrados53-55. Con el ecocardiograma se descubren hematomas localizados, aneurismas, fístulas, derrames pericárdicos, cortocircuitos, lesiones regurgitantes, roturas
cardíacas y se analiza la contractibilidad global y seg730
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de los traumatismos cardíacos
mentaria del miocardio, ya que las alteraciones de la
contractibilidad son relativamente frecuentes en la
contusión cardíaca. Debido a que muchos pacientes
con traumatismo torácico presentan una ventana transtorácica deficiente, la ecocardiografía transesofágica
es esencial en el proceso diagnóstico56-58 y, a diferencia
de otras técnicas de imagen, puede hacerse a la cabecera del paciente.
Evaluación y tratamiento
Ante un paciente con un traumatismo torácico en el
que se sospecha lesión cardíaca, que posiblemente se
encuentre englobada en el contexto de un politraumatismo grave, el comportamiento inicial es el de transferir al paciente a una unidad de observación con monitorización continua59. La evaluación de la presión en la
arteria pulmonar es necesaria con el objeto de tener un
control exacto para el manejo de fluidos.
El diagnóstico60 se basa en una serie de criterios clínicos de sospecha, como la presencia de un traumatismo torácico importante, dolor torácico, ingurgitación
yugular o situación de shock. Posteriormente se realiza
un ECG que, en el contexto de otros métodos diagnósticos que apoyan el cuadro, tiene cierto peso específico. Siempre que el paciente presente una estabilidad
clínica y hemodinámica se practicarán estudios enzimáticos en el momento del ingreso y cada 6-8 h; la
elevación enzimática de CPK-MB en las primeras 24 h
sugiere el diagnóstico de contusión miocárdica. Pero
el estudio por excelencia es el ecocardiograma, que
debe ser practicado ante la menor sospecha de lesión
miocárdica, y confirma la existencia de una contusión
ante la presencia de un trombo intramural o incluso intraventricular, alteraciones de la contractibilidad, líquido libre en la cavidad pericárdica y rotura cardíaca o
de grandes vasos. También hay que citar como métodos diagnósticos e incluso terapéuticos la pericardiocentesis y la pericardiotomía subxifoidea que, aunque
presenten un carácter muy agresivo, en ocasiones pueden ser necesarias para la confirmación absoluta de un
diagnóstico no suficientemente aclarado por otros métodos.
Respecto a la actitud terapéutica a tomar con este
tipo de pacientes, ésta dependerá del compromiso hemodinámico que presenten. En una contusión cardíaca
sin repercusión hemodinámica debe mantenerse una
actitud que incluya reposo absoluto, monitorización
electrocardiográfica y tratamiento sintomático. Si las
condiciones hemodinámicas lo requieren, se administrarán inotrópicos59 e incluso un balón intraaórtico de
contrapulsación61. Los antiarrítmicos deben administrarse ante la presencia de arritmias secundarias a la
afectación cardíaca y la anticoagulación instaurarse
ante la existencia de un trombo intraventricular. La cirugía debe plantearse cuando existe un taponamiento
por derrame pericárdico o hemopericardio resultante
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de una rotura cardíaca o de una arteria coronaria, necesidad de cierre de fístulas o lesión valvular grave con
inestabilidad hemodinámica. La cirugía, si es posible,
ha de realizarse sin heparinización sistémica por los
graves riesgos que ello acarrea sobre un paciente politraumatizado. Únicamente cuando la reparación de la
zona afectada sea muy compleja o se precise una parada cardíaca para su restauración se instaurará circulación extracorpórea e incluso clampaje aórtico, con las
complicaciones inherentes a esta técnica en pacientes
politraumatizados. En roturas cardíacas y sólo en situaciones excepcionales se ha utilizado el sistema de
soporte cardiopulmonar percutáneo con aceptables resultados62.
TRAUMATISMOS CARDÍACOS ABIERTOS
O HERIDAS PENETRANTES CARDÍACAS
La causa más común de traumatismo cardíaco abierto es la herida por arma blanca o arma de fuego63, motivo por el que reciben en global el nombre genérico
de heridas penetrantes cardíacas. En este grupo también se engloban todas las lesiones originadas en el
corazón por cateterización de sus cavidades o
arterias64, implantación de marcapasos65, colocación de
drenajes torácicos66, instauración de cardioplejía retrógrada a través del seno coronario67 y que ocasionalmente originan accidentes con perforaciones de diversas estructuras. En algún caso son secundarios a
perforación costal o esternal.
El mecanismo de acción se establece por el grado de
afectación del objeto origen de la agresión, que puede
provocar desgarros pericárdicos, desgarros de la pared
libre del corazón, afectación intracavitaria, en ocasiones valvular68, lesiones en las arterias coronarias o alteraciones del sistema de conducción. Las lesiones
producidas por arma de fuego son potencialmente más
letales que las secundarias a arma blanca69-71.
Del mismo modo que en los traumatismos cerrados,
las estructuras más afectadas son los ventrículos, principalmente el derecho, involucrado en la mitad de las
ocasiones72, al contrario que el septo interventricular
que resulta afectado muy pocas veces73. Como consecuencia de la agresión también se pueden originar fístulas entre cavidades74. La lesión es más grave si la cámara cardíaca se encontraba llena en el momento de la
agresión75.
El problema de la mayor parte de los estudios practicados sobre el tema es que son de carácter retrospectivo y con casos, en la mayoría de las ocasiones, puntuales y sin datos prehospitalarios (forma y tiempo de
transporte, protocolos hospitalarios). La mortalidad
prehospitalaria es altísima76,77, lo que hace imprescindible la realización de un traslado inmediato78,79. La
mayoría de los afectados son personas jóvenes y previamente sanas, por lo que, si el paciente llega vivo al
hospital, tiene muchas posibilidades de sobrevivir,
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de los traumatismos cardíacos
hasta un 80-90% si es por arma blanca y 60% si es por
arma de fuego77,80.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica de estos pacientes recorre
todo el espectro de la sintomatología, desde pacientes
asintomáticos hasta aquellos con cuadro de shock, colapso cardiovascular y parada cardiopulmonar. Además, la situación clínica del paciente al ser valorado
depende de múltiples factores, como el tiempo de traslado al centro, la extensión de la lesión y el objeto causante de la lesión.
El taponamiento cardíaco es la principal forma de
presentación de estos pacientes, con la clásica tríada
de Beck, que sólo se observa ocasionalmente ya que
casi siempre el paciente acude en condiciones clínicas
y hemodinámicas muy malas. En principio, la naturaleza fibrosa del pericardio hace imposible su expansión, por lo que se desarrolla un aumento de las presiones intrapericárdicas que, si se establece de forma
muy brusca, puede originar un colapso de las cavidades derechas con la consiguiente situación de bajo gasto81. En cambio, el pericardio es capaz de acumular
gran cantidad de líquido siempre y cuando el ritmo de
llenado sea lento. El taponamiento cardíaco conlleva
ventajas, pues limita la extravasación de sangre y la
exanguinación del paciente. En cambio, presenta el inconveniente de la compresión, principalmente sobre
las cavidades derechas, con el riesgo de colapso y parada cardíaca. Algunos trabajos avalan la teoría del beneficio del taponamiento cardíaco82, en especial en estos casos de herida penetrante cardíaca; en cambio,
otros consideran la presencia del taponamiento como
un factor independiente de mortalidad83.
Diagnóstico
Los métodos a utilizar en el diagnóstico de estos pacientes cuando acuden a un servicio de urgencias dependen de manera directa de la situación clínica que
presentan en el momento del ingreso, y ésta se encuentra íntimamente relacionada con la naturaleza de la lesión; así, nos encontramos con casos que presentan
una lesión puntual que afecta al ventrículo izquierdo y
que ha desarrollado un taponamiento cardíaco por formación de un coágulo a su alrededor cuyo diagnóstico
se establece con un cuidadoso examen físico, un estudio ecocardiográfico y, si persiste la duda, una pericardiocentesis o ventana pericárdica subxifoidea. En el
otro extremo del espectro clínico está el paciente con
una lesión amplia en el ventrículo derecho en situación
de shock hemodinámico que precisa una actitud terapéutica inmediata, bien en forma de toracotomía o esternotomía.
Los primeros estudios ecocardiográficos para evaluar la presencia de derrame pericárdico provienen de
731
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los años sesenta84-86. Aún habría de pasar una década
para que se determinara su rendimiento diagnóstico y
la necesidad al menos de 50 ml de derrame para que la
ecocardiografía fuera capaz de detectarlo87. Y transcurrirá otra década para el establecimiento del ecocardiograma como método diagnóstico en los traumatismos
cardíacos abiertos88. Con el estudio ecocardiográfico
se analiza principalmente la cantidad de líquido pericárdico y su posible repercusión hemodinámica.
También es útil para detectar cuerpos extraños89, seudoaneurismas, cortocircuitos, etc. El estudio ecocardiográfico es considerado por muchos autores de elección en pacientes con traumatismos cardíacos abiertos
en situación clínica y hemodinámica estable90; incluso
en aquellos pacientes que presentan un compromiso
hemodinámico importante, el ecocardiograma es esencial si puede realizarse en un breve período de tiempo91-93. El principal inconveniente que presenta la ecocardiografía es la coexistencia de un derrame pleural
concomitante, como en los casos de hemotórax, en que
la diferenciación entre ambos derrames es difícil94,
aunque la ventana subescapular (back view) puede ser
de gran ayuda en estos casos.
La pericardiocentesis, tanto como método diagnóstico como terapéutico, se encuentra en desuso ya que, si
el paciente permanece estable, nos basamos en el estudio ecocardiográfico por su mayor fiabilidad y si, por el
contrario, el paciente se encuentra inestable, no soluciona el problema e incluso lo puede agravar95. La mayor
utilidad de la pericardiocentesis se establece en el laboratorio de hemodinámica ante la perforación de una cavidad o arteria y aparición de taponamiento cardíaco
agudo, presentando unos resultados terapéuticos aceptables96, aunque en otras ocasiones la pericardiocentesis
se practica como método puente hacia la cirugía.
Una alternativa válida en los casos de compromiso
hemodinámico es la práctica de una ventana pericárdica subxifoidea, que se puede realizar incluso en situaciones comprometidas con anestesia local y que desde
su descripción a principios del siglo pasado97 ha presentado muy pocas variaciones técnicas. Es un rápido
y sencillo sistema de evaluación y, si resulta positivo,
se puede continuar con una esternotomía estándar para
la corrección de las lesiones98,99. En algunas ocasiones
en las que el paciente está siendo sometido a una laparotomía y se establece la necesidad de una ventana pericárdica diagnóstica se ha utilizado la vía transdiafragmática100,101.
Actitud terapéutica
El abordaje de elección debe de ser la esternotomía
media, siempre que resulte factible, por la excelente
exposición y acceso a todas las estructuras e incluso
por si es necesaria la entrada en circulación extracorpórea102. También es la finalización lógica de una ventana pericárdica por vía subxifoidea realizada inicial732
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de los traumatismos cardíacos
mente con carácter diagnóstico. La esternotomía media puede ser inviable por cuestiones logísticas, como
la falta de una sierra en la unidad de urgencias o por la
demora que supone la realización de dicho abordaje en
una situación crítica. En estas ocasiones debe emplearse la toracotomía anterolateral izquierda, que permite
un acceso rápido y directo al corazón a través de una
incisión anterior al nervio frénico del pericardio; este
abordaje se puede realizar con un material mínimo y
en cualquier ubicación por parte de un personal adecuadamente adiestrado; otra de las ventajas que presenta es la posibilidad de reconversión en una toracotomía bilateral con sección transversa del esternón,
que presenta una exposición excelente aunque a expensas de un abordaje muy agresivo que precisa de ligadura de ambas arterias mamarias y apertura de las
dos cavidades pleurales. La última posibilidad es el
abordaje a través de una toracotomía posterolateral izquierda extensa, poco útil excepto para la exposición
de la aorta torácica descendente.
La técnica quirúrgica de la herida penetrante cardíaca consiste en la reparación de la zona de la lesión con
sutura de monofilamento 2/0 o 3/0 que, en el caso de
los ventrículos, principalmente si la lesión es anfractuosa, precisa de su apoyo en bandas de material bioprotésico. La circulación extracorpórea se evitará
siempre que resulte posible103,104. Si se afecta una arteria coronaria principal en su trayecto proximal se recurrirá a la práctica de un pontaje aortocoronario, y si es
en su trayecto más distal o se trata de una arteria secundaria se procederá a su ligadura. Ocasionalmente,
algunos de estos pacientes precisan de balón intraaórtico de contrapulsación como apoyo postoperatorio.
Ante la presencia de cuerpos extraños, como balas,
fragmentos de metralla, agujas o fragmentos óseos,
existe indicación de extracción de dicho material cuando está móvil dentro de una cavidad cardíaca por el
riesgo de embolismo que comporta, cuando existe sospecha de infección concomitante, si el paciente presenta síntomas, si el objeto se encuentra cercano a una
arteria o si presenta potencial toxicidad.
El pronóstico de estos pacientes se encuentra directamente relacionado con la situación clínica y hemodinámica que presentaban en el momento de la actuación terapéutica, el grado de afectación global sufrido por el
corazón en el momento de la agresión y, fundamentalmente, con las posibles lesiones irreversibles concomitantes o asociadas (encefalopatía anóxica) que sufría el
paciente en el momento de la intervención. La presencia
de ritmo sinusal al incidir el pericardio es un factor de
buen pronóstico105. Algunos autores ponen en entredicho
la actuación indiscriminada sobre todos los pacientes
que acuden a un servicio de urgencias con una herida
cardíaca penetrante con signos vitales muy disminuidos
o prácticamente abolidos106 y únicamente indican la toracotomía de emergencia si existen posibilidades razonables de reversibilidad de su situación clínica107.
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de los traumatismos cardíacos
BIBLIOGRAFÍA
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