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Formulario especial Cuestionario de la Enfermedad Cardíaca De mi mayor consideración: Es preciso tomar cuidado con la salud para que su hijo/a tenga una vida escolar agradable sin problemas, soble todo, en casos de los niños con enfermedad del corazón. Este cuestionario es necesario para ejecutar el examen cardíaco, por eso pedimos a todos los responsables la colaboración y que contesten a todas las preguntas de este cuestionario. Precaución: Señale el signo correspondiente con un círuculo, y llene el espacio en blanco. Director de la escuela 《Objetivo del uso de informaciones personales》 La información personal de su hijo/a se utilizará exclusivamente para los objetivos tales como examen con motivo de comprender el estado de su salud, preparación del informe del resultado, reclamación del pago, control de calidad del examen, y estudio del trazado. Fecha de apuntes Año de Heisei Mes Día Nombre de la escuela Grado Clase Nº Alfabeto japonés Sexo M Nombre y Apellido Estatura ｃｍ Peso Fecha de nacimiento (YYYY/MM/DD) F ｋｇ Si pertenece al club deportivo: Nombre del club ( Hora promedio del ejercicio diario: ) horas Pregunta 1: ¿Le ha dicho el médico que el/la niño/a tiene problema con el corazón antes de ingresar a la escuela primaria? …………Sí No 10 Pregunta 2: ¿Le ha diagnosticado alguna vez enfermedad cardíaca o ha dado alguna orientación en el examen de cardiografía así como electrocardiograma en la escuela (primaria y secundaria), o le ha dicho el médico que su hijo/a tiene problema del corazón? …………Sí No 10 ＊Si contesta que sí a alguna de las preguntas 1 o 2, pase a las siguientes preguntas. ¿Cuántos años tenía? ( años y meses) ¿Cuál fue la enfermedad que le diagnosticó en ese momento? ……Enfermedad diagnosticada ( ¿Dónde consultó?: (Nombre del hospital o de la clínica: ) ) El resultado del examen cardíaco en la escuela fue: 1. ninguna anormalidad 2. el 2º examen médico era necesario 3. Otros El resultado posterior fue: 1. Le dijeron que no había ninguna anormalidad en el examen minucioso (Nombre del hospital 2. Le operaron del corazón. (Nombre del hospital ) ) 3. Está consultando periódicamente con el médico. (Nombre del hospital ) 4. Tras consultas periódicas, le dijo que ya no hacía falta consultar con el médico. La edad cuando tuvo la consulta final ( años y meses) 5. No consultó con el médico aunque lo había previsto. La edad cuando tuvo la consulta final ( año y meses) Pregunta 3: ¿El médico le ha dicho alguna vez que sufre por “enfermedad de Kawasaki” (una enfermedad exantemática aguda de los niños) …………Sí No 10 Si contesta que sí, pase a las siguientes preguntas. ¿Cuántos años tenía? ( años y meses) ¿Dónde lo diagnosticó?: (Nombre del hospital o de la clínica: ) 1. ¿Le dijo que tenía complicaciones en el corazón (aneurisma coronarios)? …………………(Sí No) 2. ¿Ha tenido el examen de angiografía coronaria (cateterismo cardíaco)? ……………………(Sí No) 3. Está consultando periódicamente. ……………………………………………………………… (Sí No) 4. Tras consultas periódicas, le dijo que jamás hacía falta consultar. ………………………… (Sí No) Si contesta que sí, la edad de la consulta final( años y meses) 5. Estaba previsto a consultar con el médico, pero no lo hizo. …………………………………… (Sí No) Si contesta que sí, la edad de la consulta final( años y meses) Pregunta 4: ¿Se ha desmayado por la arritmia o alguna enfermedad cardíaca? …………………………………………………………(Sí No) 10 Eso fue cuando tenía años (mientras hacía ejercicios físicos / reposaba tranquilamente) ……Enfermedad diagnosticada( ) Pregunta 5: ¿Se ha desmayado por causas desconocidas? ……………………………………………………………………………………(Sí No) 10 Eso fue cuando tenía años………Enfermedad diagnosticada( ) Pregunta 6: Entre sus familiares, ¿había antecedentes al que diagnosticaron miocarditis (es diferente al infarto de miocardio) o sufrió la muerte súbita (fallo cardíaco, arritmia, o muerte súbita de hombres jóvenes etc.) a los 50 años o menos? …………………………………… (Sí No) 10 ＊ Si contesta que sí, indique quién y cuántos años tenía y su enfermedad. (Ex. Abuelo, 70 años, miocarditis) …（ ） Sección para el responsable escolar Ⅰ Observación del médico escolar (Sí No) Latido irregular, soplo (Sí No), Arritmia (Sí No) Ⅱ Resultado del examen cardíaco en el pasado (Anormalidad Sin anormalidad) Si hubo anormalidad, copie el contenido del cuestionario del examen médico general, incluyendo categoría de control. (Ex. Bloqueo incompleto de la pierna derecha, control innecesario) Edad( años) …（ …Resultado del 2º examen( Resultado del examen minucioso( ） ) )
