Download fisioterapia respiratoria y evidencia científica

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y EVIDENCIA CIENTÍFICA.
Pilar Raga Poveda.
Fisioterapeuta. Colegiada 3394 Madrid.
Trabajo en clínica privada.
Mail: [email protected]
Movil: 669122974.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y EVIDENCIA CIENTIFICA.
CHEST PHYSIOTHERAPY AND SCIENTIFIC EVIDENCE
RESUMEN
Introducción: Actualmente existe un incremento de la incidencia
de las patologías respiratorias, que suponen un elevado coste
social y económico. La fisioterapia respiratoria (FR) aplica un
conjunto de procedimientos cuyo objetivo es la prevención,
curación y estabilización de las alteraciones que afectan al
sistema toracopulmonar, elimina las secreciones de las vías
respiratorias y mejora la ventilación pulmonar.
Objetivos: El objetivo de este artículo es hacer una breve
revisión de publicaciones científicas donde se utiliza la
fisioterapia respiratoria para el tratamiento de patologías
hipersecretantes
como
la
bronquiolitis,
bronquiectasias,
broncoespasmos de repetición y asma, fibrosis quística, y, en
general, pacientes con riego de desarrollar complicaciones
pulmonares.
Material y Método: Revisión retrospectiva descriptiva de
artículos publicados sobre fisioterapia respiratoria.
Conclusión: La FR mejora la calidad de vida de pacientes con
patologías respiratorias hipersecretantes, y, en general, en
pacientes con riego de desarrollar complicaciones pulmonares
existiendo evidencia científica demostrada de la utilidad de
técnicas como la espiración lenta prologada y la tos provocada
en su mejoría clínica. Otras técnicas actualmente muy
difundidas, como el clapping, están contraindicadas.
Palabras clave: fisioterapia respiratoria, patología pulmonar,
calidad de vida
Chest physiotherapy and Scientific Evidence
Introduction: Currently, there is an increasing number of
Respiratory Pathology incidences that represent a high social
and economical cost. Respiratory Physiotherapy (RF) applies a
number of procedures aimed at prevention, treatment and
stabilization of the alterations that affect the thoracopulmonary
system.
Goals: The goal of this article is made a brief review of scientific
publications where Respiratory Physiotherapy is used for the
treatment of hypersecretant pathologies such as bronchitis,
bronchiectasis, bronchospasm, asthma, cystic fibrosis…and of
patients at risk of developing pulmonary complications.
Material and Method: Descriptive Retrospective review of
published articles about Respiratory Physiotherapy.
Conclusion: FR improves the quality of life of patients with
hypersecretant respiratory pathologies, and in general, of
patients vulnerable to develop pulmonary complications. There
is an existence of scientific proved evidence of the usefulness
of the techniques such as the slow continued exhale and the
cough caused for the clinical improvement. Other widespread
techniques like clapping are contraindicated.
Keys word: chest physiotherapy, pulmonary pathology, quality
of life.
2
INTRODUCCIÓN
En la actualidad estamos asistiendo a un incremento de las
patologías
respiratorias
secreciones,
ventilatorios
tos,
dificultad
(bronquiolitis,
broncoespasmos,
neumonías)
que
asma,
vinculadas
cursan
respiratoria
aumento
y
hiperreactividad
displasia
a
con
diferentes
ambientales (tabaquismo activo
de
problemas
bronquial,
broncopulmonar,
factores:
medio
y pasivo, inhalación de
agentes tóxicos en el medio laboral,
contaminación) y
genéticos. (1)
El objetivo terapéutico de la fisioterapia respiratoria es facilitar
la eliminación de moco que produce la obstrucción bronquial,
reducir
el riesgo de infecciones, mejorar la mecánica
ventilatoria, la capacidad pulmonar, prevenir las deformidades
costovertebrales, mantener un adecuado patrón respiratorio y
aumentar la tolerancia al ejercicio (2). En definitiva, mejorar la
calidad de vida del paciente tanto en la fase aguda como en la
crónica.
Aunque en nuestro país es una terapia poco utilizada, en
algunos países, como Francia, la FR es pautada de forma
sistemática en patología respiratoria aguda, como por ejemplo
en la bronquiolitis desde la Conferencia de Consenso
Francófona sobre la Bronquiolitis de 1994 ya que los expertos
en la materia la consideran un tratamiento beneficioso.
El objetivo de esta revisión es demostrar que existe evidencia
científica sobre fisioterapia respiratoria en diferentes patología
como las bronquiolitis, broncoespasmos de repetición, fibrosis
quística, en recién nacidos, bronquiectasias y en pacientes con
riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares. Teniendo en
cuenta que es necesario publicar más artículos científicos para
poner en evidencia los resultados positivos que se demuestra
en la práctica clínica diaria
MATERIAL Y MÉTODO
3
Se realiza una revisión retrospectiva descriptiva de artículos
publicados sobre fisioterapia respiratoria en revistas científicas
de fisioterapia, pediatría, neumología, libros de fisioterapia,
jornadas, monografías, anales de pediatría, páginas web,
portales de sanidad, sociedades científicas, Separ, SORECAR,
Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria....
Para ello siempre se utilizan los buscadores en español y
francés,
ya
que
la
fisioterapia
respiratoria
en
países
francófonos cuenta con una dilatada experiencia y es donde
están realizando muchas investigaciones en este campo y
donde existen una gran cantidad de publicaciones actuales
sobre el tema.
También se han utilizado artículos publicados sobre fisioterapia
respiratoria en Sudamérica teniendo también una gran
experiencia en el tratamiento de enfermos con problemas
respiratorios.
RESULTADOS
A pesar de existir numerosos artículos donde se demuestra la
mejoría de los pacientes aplicando un tratamiento de
fisioterapia respiratoria tenemos que decir que todavía en
España la fisioterapia respiratoria no es conocida y no es muy
utilizada ni en patalogía aguda ni en la crónica (sólo el 6% de
pacientes asmáticos realizan fisioterapia respiratoria).
El problema se debe por parte a los médicos que desconocen
que los fisioterapeutas también debemos formar parte del
equipo de pediatría, neumología, alergia,
Uci pediátrica,
neonatal, adultos, urgencias... y también es debido a una falta
de formación por parte de los fisioterapeutas en este campo.
Los pacientes que se pueden beneficiar de esta terapia no son
sólo los hospitalizados, sino también los pacientes ambulantes.
Aunque tengamos resultados muy positivos después de
realizar los tratamientos de fisioterapia respiratoria, apenas
existen artículos realizados por fisioterapeutas españoles.
4
Los fisioterapeutas debemos formarnos y empezar a investigar
desde nuestros centros de trabajo para poner en evidencia los
resultados de nuestros tratamientos y sólo así deberemos
convencer a la comunidad médica de porque nuestro empeño
en formar parte del equipo multidisciplinar que se lleva acabo
en otros países
DISCUSIÓN
Desde los años 80 diversos fisioterapeutas francófonos como
Barthel, Postiaux, Chevallier, han propuesto técnicas diferentes
que corroboran la eficacia de la fisioterapia respiratoria sin
ningún riesgo sobreañadido.
Abarcando la FR tres grandes áreas: la fisioterapia preventiva,
la fisioterapia curativa y la fisioterapia estabilizadora. La
fisioterapia preventiva está indicada en cirugías de alto riesgo,
como la cirugía torácica y abdominal y en cualquier afección
respiratoria para prevenir secuelas irreversibles en la edad
adulta; la fisioterapia estabilizadora está indicada en los
procesos crónicos, como el asma, la fibrosis quística, las
bronquiectasias,
la
cifoscoliosis
y
las
enfermedades
neuromusculares. (3)
A continuación se muestran diferentes patologías donde se
recomienda aplicar la fisioterapia respiratoria.
I. Bronquiolitis
La bronquiolitis aguda (BA) es la enfermedad más común en
los niños menores de 2 años causada por una infección vírica
del aparato respiratorio inferior
y caracterizada por
la
inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales
que recubren las pequeñas vías respiratorias, cursando con un
aumento de la producción de moco y broncoespasmo,
considerándose el principal motivo de consulta de los Servicio
de Urgencias durante los meses de invierno en este grupo de
edad.
5
El objetivo de la FR en estos pacientes es disminuir la
obstrucción
bronquial
y
prevenir
complicaciones
como
atelectasias e hiperinsuflación.
Muchas terapias, sin efecto probado, son utilizadas por los
pediatras para tratar a niños con bronquiolitis, en una patología
donde el único tratamiento que ha encontrado evidencia
científica
es
la
oxigenoterapia
y
dónde
la
fisioterapia
respiratoria puede considerarse un complemento más al
tratamiento médico habitual.
Los estudios que encontramos referente a la aplicación de la
FR en este grupo de pacientes, son escasos, de calidad mediabaja y pequeño tamaño muestral, existiendo un alto riesgo de
sesgos, por la escasa definición de los grupos de inclusiónexclusión, así como de las diferentes intervenciones analizadas
(técnicas en desuso como percusión, drenaje y aspiración
nasofaríngea – Conventional Chest Physical Therapy (CCPT)-,
pero no se estudian técnicas actuales como la aceleración
pasiva del flujo espiratorio (AFE) o la espiración lenta
prolongada (ELPr) – la nueva Conventional Chest Physical
Therapy (nCCPT). (4)
Pero existen estudios en dónde se
aplica nCCP, que aunque señalan que la FR no reduce la
estancia hospitalaria ni el tiempo de oxigenoterapia en los
pacientes con bronquiolitis aguda, si se ha visto que en las
broquiolits por VRS favorece una necesidad menor de horas de
oxígeno suplementario. (5)
La BA es un proceso leve o moderado que la mayoría de las
veces se resuelve de manera ambulatoria y es por este motivo
que resulta complicado validar científicamente la FR cuando
todas las investigaciones que se han realizado han sido en
pacientes hospitalizados, cuyos resultados no se pueden
extrapolar a la gran mayoría de los pacientes afectados por BA,
que no requieren hospitalización.
Además muchas de estas publicaciones están basadas en los
resultados obtenidos con técnicas como el clapping, drenaje
postural, espiración forzada y la CCPT cuando, desde 1994
(Conferencia de FR de Lyon) están consideradas técnicas muy
6
agresivas para los menores de 2 años, habiéndose descrito
tras su aplicación colapso bronquial, aumento de sibilancias,
desaturación y taquicardia, lo que pueden explicar el desinterés
de los anglosajones y españoles por la fisioterapia respiratoria
en la bronquiolitis.
Por otro lado, el uso de la FR en el tratamiento de la
bronquiolitis aguda varía entre los países las instituciones.
Mientras en algunos países como Francia, es una práctica
estándar asumida en la práctica clínica habitual, en otros
países, como España, no es así y los fisioterapeutas no son
parte del personal habitual que atiende a estos niños.
En Francia y países francófonos (6-8) las técnicas de
ELPr/AFE son aplicadas en el tratamiento de la BA de manera
sistemática, estando su uso recomendado y avalado por los
expertos. Recientemente, Gajdos et al (9) han publicado un
estudio aleatorizado y doble ciego, realizado en varios
hospitales con una muestra importante de pacientes donde
pone de manifiesto la buena tolerancia de la técnica y la
ausencia de efectos secundarios indeseables.
En Francia o Bélgica, el uso de la FR en la bronquiolitis aguda
está ampliamente recomendada por los Consenso de Expertos
(Lyon 1994, Delauna 1998, Beauvois 2001) (10), usándose en
la práctica clínica diaria habitual (76,2- 85,6% de los niños) (6)
tanto en niños hospitalizados como de forma ambulatoria.
En estos consensos se han introducido cambios técnicos y
nuevos conceptos que modifican los previos existentes. Se
propone el nuevo método, la nueva CCPT que consiste en 15
espiraciones lentas prologadas seguidas de 5 maniobras de tos
provocada, que se demostrado eficaz en la reducción de los
síntomas a corto plazo de obstrucción bronquial en pacientes
ingresados con bronquiolitis por VRS. (11)
La base de esta nueva técnica está más de acuerdo con la
fisiología pulmonar y se ha visto que no presenta efectos
adversos, considerándose efectiva para tratar los síntomas
7
de obstrucción
bronquial como
primer
tratamiento
de
la
de seguridad añadido cuando
se
bronquiolitis aguda leve.
Además
tiene un perfil
compara con la tradicional CCPT, terapia usada en los países
anglosajones y todavía aplicada en España y que consiste en
el clapping, drenaje postural, vibración y expiración forzada y
en la que no se ha
encontrado beneficio clínico en niños
hospitalizados por bronquiolitis. (12-13)
De hecho, el clapping, la tos asistida y la aspiración sistemática
pueden incluso ser perjudiciales para los bebés y es por ello
que la Academia Americana de Pediatría, basada en la revisión
de la Cochrane, tampoco las recomienda. (10,14)
La principal innovación de este nuevo método es la espiración
lenta prolongada, que es una espiración pasiva lenta y
progresiva
de la
capacidad
residual
funcional con
el
volumen de reserva espiratorio. La deflación de pulmón ayuda
a las secreciones a fluir desde las vías aéreas más pequeñas
hasta las principales que, ayudadas por la tos, pueden llegar
hasta la tráquea, facilitando su expulsión.
Como conclusión decir:

Que todos los estudios revisados se han llevado a cabo en
pacientes
hospitalizados
y,
por
tanto,
sería
necesario
plantearse llevar a cabo estudios con una metodología similar
en población ambulatoria, que en el caso de la BA, es la
inmensa mayoría de los pacientes.

Y que aunque en la mayoría de estudios existentes las técnicas
de FR en pacientes hospitalizados no resultan eficaces (salvo
en los lactantes con BA por VRS) (15), teniendo en cuenta la
prevalencia de esta patología, su repercusión a nivel asistencial
y económico, sería deseable insistir en futuros estudios sobre
este tema.
Por lo tanto, y mientras no tengamos una evidencia científica
más amplia al respecto, de momento, y como con tantas cosas
8
en medicina, deberemos de fiarnos de los expertos (Consensos
de Lyon 1994, Delauna 1998, Beauvois 2001, Lille 2005) a la
espera de estudios concluyentes, planteándonos ésto nuevas
vías de investigación.
II. Broncoespasmos de repetición y asma
El asma (y síntomas asmáticos) es la enfermedad crónica más
prevalente en la edad pediátrica en España (10%), disminuye
la calidad de vida de los niños y sus familiares y produce
elevados costes sociales (1-2% del gasto sanitario).
La FR ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las
enfermedades crónicas respiratorias obstructivas existiendo
numerosos estudios que demuestran mejoría en la función
pulmonar, limpieza de secreciones en la vía aérea, disminución
del grado de asma, la frecuencia de las crisis y el uso de
medicación, generando todo ello un aumento en la calidad de
vida de los pacientes asmáticos moderados y mejora la postura
corrigiendo alteraciones vertebrales (8,13, 15-22).
El programa de FR en estos pacientes se basa en la aplicación
de técnicas para mejorar la ventilación, la fuerza muscular y el
drenaje de secreciones y debe de ser individualizado. Su
aplicación va a ser intercrisis con objeto de disminuir las
consecuencias de la hiperrespuesta y obstrucción bronquial.
Entre otras intervenciones no farmacológicas, la FR representa
una
alternativa
de
fundamentalmente a
los
tratamiento,
y
pacientes
que
está
dirigida
padecen asma
moderado y severo (20).
Y aunque actualmente en España, la rehabilitación respiratoria
en el asma despierta un interés creciente, sin embargo,
presenta una baja implantación ya que según la Sociedad
Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria (SORECAR)
solo el 6% de estos pacientes realizan ejercicios de
rehabilitación respiratoria. (20)
III. Fibrosis quística (FQ)
9
Según el Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de
España, la fisioterapia respiratoria es un pilar básico para tratar
la FQ y mejorar los síntomas de los pacientes con esta
enfermedad.
El objetivo principal de abordaje de la FR en estos pacientes es
intentar frenar el deterioro de la función respiratoria, controlar la
clínica y facilitar el drenaje de secreciones. (23)
El tratamiento básico y fundamental de la FQ consiste en una
nutrición adecuada, antibioterapia, fisioterapia respiratoria y
ejercicio aeróbico.
Existe evidencia clara del beneficio
terapéutico de la FR en pacientes con FQ mejorando los
síntomas subjetivos y las medidas de función pulmonar. (24-25)
IV. Recién nacidos
Debido a la inmadurez del sistema respiratorio del recién
nacido (RN) pretérmino estos niños tienen mayor riesgo de
desarrollar
complicaciones
respiratorias
que
requieran
ventilación mecánica, por lo que la necesidad del fisioterapeuta
respiratorio se hace cada vez más imprescindible en las
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. (26)
La FR se ha demostrado muy efectiva en la prevención y el
tratamiento de las complicaciones respiratorias en estos
pacientes y se ha usado para eliminar secreciones viéndose
que reduce las atelectasias post-extubación, el riesgo de
reintubación y mejora la ventilación pulmonar en RN con
patología respiratoria. (27)
Según este estudio brasileño (27) la AFE es menos estresante
que la CCCP y se puede utilizar en prematuros estables
después de la extubación, siendo un método seguro y
beneficioso a corto plazo.
Su resultado a corto plazo en la oxigenación es paralela a la
FR, con la ventaja de la ausencia de un efecto deletéreo sobre
la
frecuencia
cardiaca
(se
han
constatado
aumentos
significativos de la frecuencia cardiaca en la CCPT, que
persistieron hasta 30 minutos de su aplicación, lo que no se
10
producen después de nCCPT sugiriendo que esta maniobra es
menos estresante para el recién nacido). (28)
V. Bronquiectasias:
En
aquellos
pacientes
con
abundantes
secreciones
respiratorias e incapacidad para expectorar eficazmente, la
fisioterapia respiratoria está altamente recomendada. (29)
En aquellas patologías donde las bronquiectasias son precoces
FR mejora la eficacia de la tos y favorecer la limpieza de la vía
aérea. ( 16-17,30)
VI. Pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones
pulmonares:
cirugías
mayores,
inmovilizaciones
prolongadas, enfermedades neuromusculares, etc.
En muchos de estos pacientes la función respiratoria está
disminuida siendo los objetivos de la FR la desobstrucción de
la vía aérea, mantener la elasticidad toraco pulmonar y el
entrenamiento respiratorio para evitar las infecciones. (31)
Los problemas respiratorios son la causa más frecuente de
complicaciones en este grupo de pacientes constituyendo la FR
una parte esencial del tratamiento reduciendo la retención de
secreciones, la formación de atelectasias, neumonías y por
tanto, aumentando la supervivencia global. (32)
La FR puede aplicarse en contextos muy diferentes: ventilación
mecánica invasiva, no invasiva y sin asistencia respiratoria.
Pudiendo realizarse incluso de forma pasiva en pacientes no
colaboradores (sedación, coma) (33)
CONCLUSIÓN
La FR aplica un conjunto de técnicas que ayudan a la
prevención, curación y estabilización de las alteraciones que
afectan al sistema toracopulmonar y cuyo principal objetivo es
la prevención de las complicaciones pulmonares y la reducción
y control de los síntomas.
11
En
la
actualidad,
todas
las
sociedades
médicas
de
enfermedades pulmonares y, como no, la Sociedad Española
de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) recomiendan el
tratamiento fisioterápico en los pacientes con patología
respiratoria, ya que les brinda la oportunidad de mejorar su
calidad de vida y, muy probablemente, su supervivencia. (34)
Es en Francia, donde en los últimos 30 años, 1980-2010, se ha
impulsado la FR gracias a las Conferencias de consenso,
Conferencias
de
expertos
e
investigación,
siendo
ésta
recomendanda de forma habitual en patologías tan frecuentes
en la edad pediátrica como la bronquiolitis, fibrosis quística,
enfermedades
neuromusculares.
pulmonares
El
obstructivas
tratamiento
físico
crónicas
de
y
problemas
funcionales respiratorios complementa el tratamiento médico y
su objetivo es principalmente asegurar una desobstrucción de
la vía aérea, evitando así complicaciones, y mantener la
actividad física de estos pacientes. (35)
Sin embargo, a pesar de existir estudios que han demostrado
una mejora de la calidad de vida de pacientes con patología
respiratoria al recibir tratamiento fisioterápico, en España no se
aplica en la mayoría de los casos, y esto puede ser tanto por el
desconocimiento por parte de los médicos como por la escasa
cantidad de fisioterapeutas formados en este campo.
Por lo tanto, más allá de la necesidad de continuar con la
difusión de las recomendaciones actuales, parece conveniente
hacerlas extensivas a situaciones clínicas no tan ampliamente
consideradas,
especialmente
a
las
bronquiolitis,
broncoespasmos de repetición y al asma infantil.
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