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PROTOCOLO DE ACREDITACIÓN/COORDINACIÓN ORGANISMO QUE ACREDITA DESTINO Centro:…………………………………………………………………… Centro:………………………………………………………………………. Dirección:………………………………………………………………… Dirección:……………………………………………………………………. Remitido por:…………………………Profesión:………………........ Dirigido a:………………………………………………………................... Teléfono:……………………………...Fax:……………………………. …………………………………………………………………………..…… E-mail……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. DATOS DEL NIÑO Nombre y apellidos:…………………………………………………………………………………Fecha de nacimiento:………………Edad:……….. Domicilio:………………………………………………………………………..….Población:………………………………Teléfono:………………… Nombre de la madre:………………………………………………………….……Nombre del padre:………………………………………………….. SE ACREDITA NECESIDAD DE ATENCIÓN TEMPRANA ASOCIADA A: Defi Deficiencia mental Defi Deficiencia motora Defi Deficiencia visual Defi Deficiencia auditiva Tras Trastornos del comportamiento y emociones Trastorno del lenguaje Retraso madurativo Trastorno generalizado del desarrollo Otros VALORACIÓN DIAGNOSTICA O DESCRIPTIVA DEL TRASTORNO: PRUEBAS REALIZADAS Y/O APORTADAS : OTROS DATOS: Fecha:………………………………………… Firmado: DEVOLUCIÓN AL SERVICIO DEMANDANTE Atendida la demanda por:……………………………………………………………………………………Profesional:………………………….…. Teléfono:…………………………………….……Fax:………………………………………..…E-mail………………………………………………….. PRUEBAS O ACTUACIONES REALIZADAS E INFORMES (Indicar fechas) Fecha:………………………………………… Firmado: “Los datos personales recogidos, serán tratados con su consentimiento informado en los términos del art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, y de conformidad a los principios dispuestos en la misma y en la Ley 8/2001, de la Comunidad de Madrid, pudiendo ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el responsable del fichero. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia, o si tiene usted alguna sugerencia que permita mejorar este impreso puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012”.
