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El modelo de la Terapia de Esquemas en el abordaje de pacientes difíciles.
Un poco de historia…
En los últimos años, se ha desarrollado un modelo terapéutico denominado “Terapia de Esquemas”
que ha resultado muy útil para el abordaje de los pacientes con Trastornos de la Personalidad (TP).
El fundador de este modelo, Jeffrey Young dio origen a la Terapia de Esquemas, a través de las
observaciones que realizó mientras se formaba como discípulo de Beck. Young, fue comprobando
así que el abordaje de la Terapia Cognitivo-conductual Tradicional (TCC) era con frecuencia
ineficaz para los pacientes con TP (Tineo, 1997). Incluso, dichos pacientes no alcanzaban los
requerimientos básicos del modelo ya que:
1. Presentan dificultades para identificar emociones y cogniciones interfiriendo con la
reestructuración cognitiva típica.
2. Poseen dificultades para articular sus problemas de forma concreta o centrada.
3. Presentan mayores dificultades para asumir tareas fuera de sesión.
4. Presentan mayor dificultad en el establecimiento de una relación terapéutica favorable.
5. Sus conductas, pensamientos y emociones disfuncionales se encuentran tan integradas a su
identidad que su cambio les suele resultar desestabilizante y peligroso.
6. El cambio conlleva un abordaje más prolongado debido a la rigidez de sus patrones.
De este modo, si bien la TCC tradicional sigue revelando resultados altamente prometedores en los
trastornos del Eje I, los nuevos modelos integrativos como la Terapia de Esquemas, empiezan a
trazas directrices más efectivas con los pacientes con TP.
Los pilares del modelo
Existen una serie de conceptos básicos que sustentan al modelo de la Terapia de Esquemas. En
primer lugar, encontramos a los Esquemas Desadaptativos Tempranos (EDTs) y en segundo
término al concepto de Modos. Ambos constructos permiten delinear una conceptualización clara
del sufrimiento del paciente basado en el hallazgo y reparación de las necesidades básicas
insatisfechas durante su desarrollo.
Las necesidades emotivas insatisfechas se resumen en: 1) El sentido de pertenencia logrado a
través de la seguridad, estabilidad, afecto y aceptación, 2) La autonomía, 3) La libertad para
expresar emociones, 4) La espontaneidad (juego) y 5) Los límites realistas y control. Cuando los
padres fallan en proveernos de éstos pilares, entonces los EDTs y /o Modos comienzan a originarse
y posteriormente tienden a perpetuarse en la vida adulta.
Los EDTs o también llamadas Trampas Vitales, diferente al concepto planteado por Beck, son
para la Terapia de esquemas: “temas amplios o patrones que comprometen los recuerdos,
sensaciones corporales, emociones y cogniciones concernientes a nosotros mismos y a las
relaciones con los demás. Estos se originan durante nuestra infancia o adolescencia y se perpetúan a
lo largo de nuestra historia” (Young, 2006). Si bien fueron patrones que inicialmente nos resultaron
de utilidad para sobrevivir a un entorno complejo; en la actualidad nos generan disfuncionalidad en
una o varias áreas de nuestra vida.
El objetivo esencial de esta terapia radica en identificar dichos EDTs, linkerlos con los eventos
pasados que los originaron y aprender a desarrollar mecanismos menos rígidos y más saludables de
desenvolvernos en el mundo. Para favorecer esto, Young desarrolló una categorización en donde se
han encontrado 18 EDTs que resultan más recurrentes en los pacientes y que tienen que ver con las
necesidades básicas insatisfechas:
Grupo según necesidades tempranas
Desconexión y rechazo
EDTs
Abandono / inestabilidad
Desconfianza / abuso
Privación o carencia emocional
Defectuosidad / vergüenza
Aislamiento / alineación
Incapacidad de autonomía
Falta de limites
Gobierno de los otros
Hipervigilancia e inhibición
Dependencia / incompetencia
Vulnerabilidad al daño / enfermedad
Fusión / identidad no desarrollada
Fracaso
Derechos/ grandiosidad
Insuficiente autocontrol
Sometimiento / subyugación
Auto- sacrificio
Búsqueda de aprobación
Negativismo / pesimismo
Inhibición emotiva
Hiper-critica o sobre-exigencias
Castigo/ intolerancia
Cuando en la vida adulta estos EDTs son activados por situaciones que poseen similitudes (pueden
ser leves) con las situaciones de origen; entonces el sujeto desplegará un estilo de afrontamiento que
en el pasado le resultó útil. Los 3 mecanismos disfuncionales de afrontamiento son: 1) La sobre
compensación: Un paciente con el esquema de imperfección, puede intentar superar su esquema
mediante la conducta de exagerar sus habilidades pareciendo arrogante. 2) El mantenimiento del
esquema: El sujeto perpetúa el esquema, seleccionando parejas que constantemente confirman sus
creencias. En el caso anterior, la persona podría elegir a una pareja extremadamente crítica. 3) La
evitación del esquema ocurre cuando el sujeto se empeña e evitar el malestar de la activación del
esquema. Por ejemplo, una persona con esquema de abandono, podría optar por no comprometerse
en un vínculo a fin de no ver su esquema activado (Tineo, 1997).
Si bien la conceptualización y abordaje a través de la categorización de los EDTs, resultó de gran
utilidad en pacientes con TP; éste modelo resultó insuficiente en la medida que el trastorno tenia
una mayor intensidad. Por ejemplo, los pacientes Borderline más severos, no solo punteaban
elevado en la mayoría de los EDTs (siendo poco factible la identificación de los mismos); sino que
también iban activando unos y otros en diversas situaciones o en el correr de un mismo día. Así
pues, Jeffrey Young comenzó a desarrollar el concepto de Modos.
Los Modos hacen referencia a partes del sí mismo (que contienen EDTs y respectivos estilos de
afrontamiento) que no han sido integrados en una personalidad consistente. Los Modos consisten
así en pensamientos, emociones y conductas relacionadas que forman parte de un patrón recurrente
en la vida del sujeto. Los Modos son temporales y se activan ante determinados estresores. Los
individuos con patología comprometida suelen cambiar rápidamente de Modo o poseen un
predominio excesivo de uno de ellos. Por ejemplo, los Modos más identificados en los pacientes
Borderline han sido el modo “niño abandonado”, el “niño enojado”, el “padre punitivo” y el
“distanciado protector”.
Los Modos descritos por Young (2006) son los siguientes*:
Modos de niño




Vulnerable (abandonado, abusado, carente de afecto o rechazado).
Enojado
Impulsivo/ indisciplinado
Feliz
Modos disfuncionales de
afrontamiento

Sumiso/ claudicante


Distanciado/desapegado protector
Sobre compensador

Padre punitivo

Padre demandante
Modos parentales
disfuncionales

Adulto saludable
Modo funcional
*Cabe señalar que se están efectuando investigaciones que agregarán aportes a la mencionada clasificación de Modos.
La finalidad de la Terapia es desarrollar y aumentar la presencia del modo “adulto saludable”,
enseñándole al paciente a moderar, integrar o sanar los otros Modos.
¿Por qué elijo la Terapia de Esquemas?
Decidí formarme como Terapeuta de Esquemas motivada por mi gran interés en enfocarme en el
abordaje de pacientes con TP, principalmente cluster B. Tal lo plantea este modelo, las técnicas
tradicionales de la TCC y que resultan excelentes en el Eje I, pierden eficacia cuando las personas
padecen de historias de gran sufrimiento emotivo. Pese a que la Terapia de Esquemas es un modelo
clínico al cual se le cuestionan aspectos epistemológicos y científicos. Las técnicas propuestas y la
conceptualización propuesta por el mismo, me ha ayudado a entender el sufrimiento de estos
pacientes desde otra perspectiva, y lo más importante, a ellos también. Comprender los posibles
orígenes de donde se nutren las respuestas patológicas que las personas traen a consulta como un
“karma” de toda la vida que no pueden erradicar; genera culpa y mucha frustración en el paciente.
La Terapia de Esquemas presenta herramientas que permiten releer la historia desde otra
perspectiva y ganar auto aceptación y resignificación por parte del paciente. Así también logra que
los terapeutas podamos manejar muchas de las reacciones negativas que los pacientes con tanta
rigidez suelen activar. Otro aspecto interesante del modelo es la integración con los aspectos
biológicos. Si bien es un tema extremadamente complejo, a grandes rasgos y siguiendo las
investigaciones de LeDoux, parte de la idea de que nuestro cerebro registra, almacena y revive el
significado emocional de las situaciones traumáticas en la amígdala mientras que el procesamiento
cognitivo conciente ocurre en zonas como ser el hipocampo y neocortex (Young, 1999). Explican
entonces que las respuestas emotivas que fueron instauradas mediante el registro emocional, puedan
dispararse sin participación de sistemas de procesamiento cognitivo. He aquí una de las hipótesis
que sostienen el por qué de la inefectividad de las técnicas cognitivas tradicionales en estos
pacientes. Algo que en la consulta el paciente trae como: “Entiendo, pero no lo puedo cambiar” o
“Entiendo pero no puedo evitar esto que siento”. La Terapia de Esquemas, presenta una serie de
técnicas que promueven el abordaje de esos aspectos no asequibles mediante el solo trabajo
cognitivo. Es una buena aproximación a la mejor comprensión del sufrimiento humano; que
supongo nunca se va a terminar de descifrar.
Lic. Psic. Maira Tiscornia
Para quienes tengan interés en conocer más detalles de este abordaje o deseen participar en una
serie de investigaciones vinculadas al modelo por favor contactarme vía e-mail:
[email protected]
Referencias:
Beck. A. y A. Freeman.(1990). Cognitive Therapy for Personality Disorders. New York: Guilford Press.
Keegan. E.(2004). Abordaje cognitivo del Trastorno límite de la personalidad. Citado en Vertex. Revista
Argentina de Psiquiatrica, 2004, Vol XV: 287-294.
Petrocelli, J. Glaser, B. Calhoun, G y L. Campbell (2001). Early maladaptive Schemas of Personality Disorder
Subtype. Journal of Personality Disorders, 15 (6), 546-559.
Tineo. L. (1997). El proceso terapéutico en la Terapia Centrada en Esquemas. Citado en Caro. I. (1997). Manual
de psicoterapia cognitivas. Estado de la cuestión y procesos psicoterapéuticos. Barcelona: Paidos.
Young, J. (2006). Basic and Advanced Training in Schema Therapy for Personality Disorders. Workshop.
Young, JE. y Klosco, J.S. (1993). Reinventa tu vida. Barcelona: Editorial Paidós.
Young. J. (1999). Cognitive Therapy for personality Disorders: A Schema Focused Approach. Florida:
Professional Resource Press.