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ANEXO No
1
FORMULARIO DONANTE DE TEJIDOS ÓSEOS.
N° CTA. CTE.:
NOMBRE DEL DONANTE: _____________________________ RUN: ___________
N° INTERNO_________ FECHA DE NACIMIENTO___/___/___
SEXO________
NACIONALIDAD _________________ PROFESION ________________________
ESTADO CIVIL _________________ DOMICILIO ___________________________
DIAGNOSTICOS______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
FECHA DE DONACIÓN _____/_____/_____ HORA ________
NOMBRE DEL 1er. CIRUJANO________________________ RUN_____________
NACIONALIDAD __________________ DOMICILIO _________________________
NOMBRE DEL 2º CIRUJANO________________________ RUN_____________
NACIONALIDAD __________________ DOMICILIO _________________________
NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO_______________________ RUN___________
NACIONALIDAD __________________ DOMICILIO _________________________
SELECCIÓN DEL DONANTE
Serán excluidos como donantes potenciales los individuos que tengan las siguientes
condiciones:
1. Hepatitis viral activa o crónica
2. Hemodiálisis crónica
3. Evidencia clínica , de laboratorio o sospecha de infección por VIH
4. Personas con factores de riesgo para infección por VIH, Hepatitis B o C,
Chagas, HTLV
5. Sífilis no tratada o tratada en los 12 meses previos
6. Personas con hemofilia o desórdenes de coagulación que hayan recibido
factores humanos de coagulación
7. Personas que hayan sido encarceladas o recluidas en sistemas
correccionales por mas de 72 horas consecutivas en los últimos 12 meses
8. Presencia o sospecha de enfermedades degenerativas del sistema nervioso
central con posible origen infeccioso como enfermedad de Alzheimer,
Creutzfeldt-Jakob o historia familiar de esta última enfermedad o esclerosis
múltiple
9. Uso de todas las hormonas humanas nativas derivadas de la pituitaria (Ej:
hormona del crecimiento), historia de aloinjerto de duramadre
10. Septicemia e infección viral sistémica, micosis, tuberculosis activa, meningitis,
herpes, hongos, protozoos, hidiatidosis diseminada o antecedentes de cirugía
11. Presencia o historia de enfermedades malignas. Excepto el cáncer uterino in
situ
12. Enfermedades del tejido conectivo (Ej: lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide, poliartritis nodosa, sarcoidosis, enfermedad ósea metabólica
significativa)
13. Uso crónico de corticoides
14. Exposición significativa a tóxicos (cianuro, mercurio, oro)
15. Evidencia o historia de infección o irradiación en el sitio de la donación
16. Pacientes conectados a ventilación mecánica por mas de 6 días
17. Pacientes con cualquier evidencia de demencia
18. Pacientes con quemaduras de mas de un 20% en etapa aguda
19. Historia clínica de transfusiones en los últimos 12 meses
CONDUCTAS DE RIESGO
1.
2.
3.
4.
5.
Homosexualidad, bisexualidad, promiscuidad
Drogadicción
Prostitución
Reclusos
Individuos con tatuajes, orificios en orejas o corporales realizados en los
últimos 12 meses
6. Individuos de los cuales no se pueden recopilar antecedentes de
comportamiento sexual
______________________
FIRMA DEL DONANTE
RUN
_________________________
FIRMA DEL ENCUESTADOR
RUN
Este documento debe acompañar los exámenes y el hueso y quedar archivado
en Banco de sangre
ANEXO No. 2
CONSENTIMIENTO DE DONACIÓN DE TEJIDOS OSEOS
Estimado (a) paciente:
Como consecuencia de la intervención a la cual se somete, usted puede ser donante
de tejido óseo debido a que es probable, que como parte de la rutina quirúrgica,
podría ser necesario descartar fragmentos de diverso tamaño de sus huesos.
En otras personas, es necesario reparar huesos y el mejor material para ello, es
tejido óseo de procedencia humana.
Por tal razón creemos que podría ser reconfortante para usted, saber que al mismo
tiempo que usted mejora su salud, con su donación, puede ayudar a éstas personas
las que gracias a su aporte, también podrán mejorar su calidad de vida.
Si usted está de acuerdo, antes de su operación será necesario que su sangre sea
evaluada al igual que en las donaciones de sangre buscando diversas enfermedades
de las cuales todos somos potenciales trasmisores.
Estas pruebas de laboratorio son para virus del SIDA, hepatitis (tipo B y C), HTLV
(algo parecido al SIDA), bacterias como la sífilis y parásitos como la enfermedad de
Chagas. Los estudios de laboratorio y de otras costosas etapas del proceso NO
TENDRAN COSTO ECONOMICO ALGUNO PARA USTED Y LOS RESULTADOS
SERÁN ABSOLUTAMENTE CONFIDENCIALES.
Si usted no está de acuerdo, no necesita dar razones, no se le preguntará sobre los
motivos de su decisión, no se insistirá en ello y por último, ello en nada influirá en su
tratamiento.
Si usted está de acuerdo o no está de acuerdo, manifiéstelo encerrando en un
círculo
SI
NO
escriba su nombre, RUN y fírmelo.
Yo____________________________________________RUN.: ________________
Si mi respuesta es afirmativa, autorizo a mi cirujano para que si cumplo con los
requisitos de donante de tejido óseo, proceda a enviar mi tejido óseo para
conservación, estudio, almacenamiento y posterior uso.
_____________________________
Firma del paciente
_________________________
Firma del Médico Tratante
Nombre: …………………………
RUN
________________________
Firma del Médico CIRUJANO
Nombre: ………………………..
RUN
Fecha___/_____/_____
ANEXO No 3
CONSENTIMIENTO DE RECEPCIÓN DE TEJIDOS OSEOS
Estimado (a) paciente:
Como consecuencia de la intervención a la cual se somete, usted puede ser receptor
de tejido óseo de origen humano debido a que es probable, que como parte de la
rutina quirúrgica, podría ser necesario implantarle fragmentos de diverso tamaño de
huesos que es el mejor material para ello.
Si usted está de acuerdo, antes de su operación será necesario que su sangre sea
evaluada al igual que en las donaciones de sangre, buscando diversas
enfermedades de las cuales todos somos potenciales transmisores y con ello poder
descartar que eventuales complicaciones podrían provenir desde otra fuente de
contagio.
Estas pruebas de laboratorio son para virus del SIDA, hepatitis (tipo B y C), HTLV
(algo parecido al SIDA), bacterias como la sífilis y parásitos como la enfermedad de
Chagas.
Estas pruebas se harán en forma previa, durante la intervención o posteriormente a
ella.
Los resultados de los estudios de laboratorio SERÁN ABSOLUTAMENTE
CONFIDENCIALES.
Si usted no está de acuerdo, no necesita dar razones, no se le preguntará sobre los
motivos de su decisión, no se insistirá en ello y por último, ello en nada influirá en su
tratamiento.
Si usted está de acuerdo o no está de acuerdo, manifiéstelo encerrando en un
círculo
SI
NO
escriba su nombre, R.U.T. y fírmelo:.
Yo____________________________________________ R.U.N.: _______________
Si mi respuesta es afirmativa autorizo a mi cirujano, si cumplo con los requisitos de
receptor de tejido óseo, proceda a solicitar el tejido óseo que sea necesario.
_____________________________
Firma del paciente
_________________________
Firma del Médico Tratante
Nombre: …………………………
RUN
________________________
Firma del Médico CIRUJANO
Nombre: ………………………..
RUN
Fecha___/_____/_____
ANEXO No 4
BANCO DE TEJIDOS ÓSEOS
TRANSPORTE DE TEJIDO ÓSEO Y MUESTRAS DE
SANGRE
DESDE
PABELLON QUIRURGICO
HACIA
BANCO DE SANGRE
Apellido paterno
RUN_____________
Apellido materno
Nombres
Nº Ficha Clínica ____________ Cta.Cte._____________
______________________________________________ ____________________
Nombre Médico responsable del envío
RUN
Fecha _________________
Hora________________
____________________________________________________
Nombre de la Enfermera de Pabellón que implementa el traslado
___________________________________________
Nombre del estafeta o persona que efectúa el traslado
____________________________________
Nombre de quien recibe en el Banco
___/____/____
Fecha
_________
Hora
ENVÍA MUESTRAS DE :
PIEZA OSEA:
Cabeza de fémur
¿Cual?_____________
Otro
SANGRE: 1 FRASCO PARA : VIH VHB VHC CHAGAS HTLV I,II
1 FRASCO PARA : VDRL
MUESTRA PARA CULTIVOS:
con código
con nombre
3 TUBOS ESTERILES CON PORCION DE
TEJIDO PARA CULTIVOS: AEROBIO
ANAEROBIO
HONGOS