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3700 Club Drive
Lawrenceville, GA 30044
678.280.6630-T
678.280.6635-F
www.goodsamgwinnett.org
Póliza del Paciente
Gracias por elegir El Buen Samaritano Centro de Salud de Gwinnett (BSCSG) como su
proveedor de atención de salud primaria. Estamos comprometidos a proveerle una alta
calidad de servicios de atención de salud. Por favor, lea la póliza de los pacientes que
se describen a continuación y haga sus preguntas. Su firma en esta póliza es necesaria
para recibir el tratamiento, una copia será proporcionada a su solicitud.
1. Elegibilidad. El Buen Samaritano centro de salud de Gwinnett, Inc. es un centro de
salud sin fines de lucro para las personas sin seguro de salud. Cualquier persona sin
seguro de salud es elegible para recibir servicios en BSCSG. Se le verificara su
elegibilidad para programas de reembolso patrocinado por el gobierno tales como
Medicaid, Medicare y PeachCare para Niños. Si está asegurado, por favor consulte con
su compañía de seguros para los proveedores participantes y la información de
cobertura. Si piensa que tiene a seguranza estando como paciente en el BSCSG, por
favor notifíquenos antes de su próxima visita para que podamos hacer los cambios
necesarios para ayudar a la transferencia de su cuidado y maximizar los beneficios de
su nueva cobertura. Su nuevo seguro de salud le hará no-elegible para los servicios en
BSCSG.
2. Pago por Servicios. El pago de los servicios debe hacerse en el momento del
servicio. Se requiere el pago al momento de cada visita. Los pagos parciales no son
aceptados. Por favor, consulte la Lista de Precios que se adjunta a nuestros honorarios
habituales. BSCSG ofrece costos muy reducidos como un servicio a la comunidad a las
familias sin seguro médico. Métodos de pago incluyen efectivo, tarjetas de débito y de
créditos solamente (Visa, MasterCard, Discover y American Express). La generosidad
de individuos, fundaciones privadas, iglesias locales y las empresas hacen posible que
usted y su familia reciba los servicios reducidos. NO ACEPTAMOS FONDOS DEL
GOBIERNO.
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3. La tarifa de laboratorio. BSCSG es socio del Hospital de Gwinnett para ofrecer a
nuestros pacientes laboratorios reducidos y servicios de imágenes. Usted es
responsable en el momento de su visita a un pago mínimo de $ 20.00 para los análisis
de sangre y otros gastos de laboratorios. Algunas pruebas de laboratorios
especializadas pueden ser de cobros más altos. Por favor, consulte con el personal
BSCSG sobre los precios. Por favor note que pueda que tome hasta dos semanas
para que sus resultados estén disponibles, Y se le notificara solo en el evento que
los resultados no sean normales. Si le gustaría una copia de sus resultados lo
tendrá que recoger en persona.
Inicial: _______________
4. Zero balance Póliza. Pago por servicio es al tiempo de su visita. Debe mantener
$0.00 (zero) balance con BSCSG para poder recibir servicios adicionales.
5. Reconocimiento del status de los Proveedores. El BSCSG utiliza voluntarios,
proveedores médicos, enfermeras, médicos y enfermeras estudiantes. Pacientes
son asignados sin dar preferencia, sin embargo un doctor con licencia supervisa
todos los proveedores. No podemos darle servicio medico su usted reúsa
tratarse con un proveedor que no tenga su licencia.
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6. Duración de citas. Todas las citas son por treinta (30) minutos. BSCSG reserva
los derechos de parar su cita después que treinta minutos hayan pasado. Pueda
que se le diga que tiene que regresar al centro para citas adicionales si todos tus
problemas médicas no fueron discutidos en los treinta (30) minutos.
7. Llegada tarde. Es importante que usted llegue a tiempo o temprano a su cita medica.
Los pacientes que llegan más de 15 minutos tarde perderán su cita. Y se les dará una
cita nueva. El BSCSG se reserva el derecho de cancelar citas.
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Póliza del Paciente (continuación)
8. Cobro por cancelación sin aviso. Un cargo de $ 20.00 está previsto para las citas
perdidas que no se cancelan dentro de 24 horas de su cita. Este cargo será su
responsabilidad. Este costo se deberá pagar antes que le den una cita nueva. Por favor,
ayúdenos a servir mejor a su cita regular.
Inicial: _______________
9. Otros servicios. Tenga en cuenta que usted puede ser referido a otros especialistas
médicos para servicios adicionales. El pago de estos servicios debe ser tratado
directamente con el especialista de tales servicios. Usted debe consultar con los
asesores financieros del especialista para información de pago específico antes de
recibir tratamiento. BSCSG ha hecho todo lo posible para negociar las opciones de bajo
costo para pacientes de BSCSG con los asociados, sin embargo, usted es responsable
por el pago de estos servicios según lo acordado con el especialista. El BSCSG no es
parte de los especialistas.
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10. Documentación requerida. Todos los pacientes deben completar la aplicación de
del paciente para establecer la atención en BSCSG. Identificación con foto como
licencia de conducir, pasaporte, identificación escolar, libreta militar o de otro país.
También debe proporcionar prueba de ingresos de la casa. El ingreso consiste en su
declaración de impuestos más reciente, o dos talones de pago consecutivos o estados
de cuenta bancarios. También se acepta documentos de desempleo del Departamento
del Trabajo, las declaraciones del Seguro Social, o una carta firmada por su empleador
notariado.
11. Póliza para llenar sus medicamentos. Debe notificar BSCSG a su necesidad
para llenar su prescripción por lo menos dos (2) semanas antes que se le termine
sus medicamentos. Para obtener su prescripción llena, por favor mande fax al
678-280-6635 para llenar
12. Póliza de narcóticos. BSCSG no se dará recetas para controlar dolores crónicos
con narcóticos. Además, no mantendremos narcóticos en la clínica. De acuerdo con las
recomendaciones de la Federación de Juntas Médicas del Estado. Vamos a referir a los
pacientes que necesitan el uso de sustancias controladas a los especialistas expertos
en esa área.
13. Servicio de Traducción. El BSCSG no esta obligado a proveer un traductor.
Aunque tengamos traductores voluntarios disponibles a veces, no le podemos
garantizar que vamos a tener un voluntario disponible cada vez que usted venga a
su visita. Por esta razón si necesita un intérprete y no traes uno y nosotros no
tenemos uno disponible pueda que tengamos que cancelar su cita. En este caso
se le cobrara $20 por cancelación.
14. Póliza de despido. El fallar en cumplir con la póliza de los pacientes puede resultar
en el despido de la práctica para usted y su familia. Si esto ocurre, se le notificará por
correo regular y certificado que tiene 30 días para encontrar atención médica
alternativa. Durante ese período de 30 días.
He leído y entendido las pólizas de los pacientes del Buen Samaritano de Salud
de Gwinnett y me comprometo a respetar sus pólizas:
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Firma Del Paciente o Persona Responsable
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Fecha