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PONGA AQUÍ EL MEMBRETE Y ELIMINE LA NOTA
Nota: Este formato es sólo una muestra de la información que usted, como cirujano, debe analizar
personalmente con el paciente. Por favor revísela y modifíquela para adaptarla a su práctica actual.
Entréguele una copia al paciente y envíe este formato al hospital o al centro de cirugía como confirmación de
que ha obtenido el consentimiento informado.
COMPLICACIONES POTENCIALES ASOCIADAS CON LA(S) INYECCIÓN(ES)
PERIOCULARES REPOSITORIAS DE CORTICOSTEROIDES
1. Inyección inadvertida en la circulación coroidal o retiniana, émbolos
2. Perforación del globo ocular con pérdida permanente de la visión/pérdida del ojo
3. Cataratas
4. Glaucoma (aumento de la presión intraocular) en el ojo inyectado o en el otro ojo, puede ser
transitoria o permanente y puede requerir tratamiento médico o quirúrgico (por ejemplo, escisión
del depot u operación filtrante para glaucoma)
5. Blefaroptosis
6. Proptosis
7. Atrofia de la grasa ocular, fibrosis
8. Reacciones retardadas de hipersensibilidad
9. Estrabismo
10. Hemorragia conjuntival
11. Edema Conjuntival
12. Infección
13. Dolor por la inyección, síncope, adherencias, empeoramiento de la enfermedad, Síndrome de
Cushing, dilatación pupilar
_____________________________________________________________________________________
Firma del Paciente (o de la Persona Autorizada para Firmar a Nombre del Paciente)
Fecha
_____________________________________________________________________________________
Firma del Médico
Fecha
_____________________________________________________________________________________
Firma del Testigo
Fecha
Versión diciembre de 2002, traducido en junio de 2014
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