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TAMIZAJE DE HEMOGLOBINOPATÍAS: QUÉ, CUÁNDO, CÓMO
Celeste Bento
Laboratorio de Anemias Congénitas e Hematologia Molecular
Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, Coimbra, Portugal
Hemoglobinopatías
Las Hemoglobinopatías son el resultado de mutaciones en los genes globínicos
que llevan a síntesis reducida o nula de cadenas globínicas (talasemias) o a la
producción de cadenas anormales (variantes de hemoglobina).
La molécula de Hemoglobina (Hb) está compuesta por dos pares de cadenas α y
no-α, localizadas en el cromosoma 16 y 11. Desde el periodo fetal hasta el adulto son
sintetizadas diferentes formas de Hb. La HbF (α22) es la principal Hb en el feto, la HbA
(α22) es la forma predominante a partir del 6º mes de vida con las HbF y HbA2 (α22)
presentes en pequeñas cantidades. Alteraciones en los genes de las cadenas α se
manifiestan ya en el período fetal, alteraciones en los genes de las cadenas  se
manifiestan después del nacimiento.
En cada cromosoma 16 existen dos genes α (α2 y α1), muy semejantes, que
sintetizan cadenas α iguales. En cada cromosoma 11 existe apenas un gen . En los
individuos normales la información para la producción de cadenas globínicas es dada
por cuatro genes α y dos genes . Mutaciones en uno de los genes  tendrán mayor
impacto una vez que afectan a la mitad de las cadenas producidas.
Las cadenas α y  son formadas por 141 y 146 aminoácidos, respectivamente.
Dependiendo del aminoácido afectado y de su localización en la cadena las variantes de
Hb formadas presentan propiedades diferentes. Están descritas más de 800 variantes de
Hb, algunas neutras (Hb C, Hb D,…) otras inestables (como la Hb Koln), con afinidad
por el oxígeno alterada (Hb San Diego, Hb Coimbra,…). La variante de Hb mas
frecuente en el mundo es la HbS.
La Talasemia, es debida a una síntesis reducida de cadenas (por mutaciones
suaves, designadas + o α+) o a la ausencia de síntesis de cadenas (por mutaciones más
graves, 0 o α0). Las mutaciones descritas en los genes globínicos  son sobretodo
puntuales, en los genes α son grandes delecciones, que pueden retirar uno o dos de los
genes α. Los individuos heterocigóticos para dichas mutaciones presentan - o α talasemia minor.
Los portadores de talasemia son, de un modo general, asintomáticos. Presentan
una anemia ligera, con hipocromia y microcitosis (adultos: HGM <27pg; VGM <80fL).
La herencia combinada de mutaciones -tal o de mutaciones α-tal, origina las formas
graves de la patología - talasemia major o talasemia intermedia.
En la -tal major los pacientes presentan una anemia grave, dependiente de
transfusiones desde los primeros meses de vida. La -tal intermedia tiene un fenotipo
muy variable, es normalmente debida a homocigotía o heterocigotía compuesta para
mutaciones +, están también descritos otros genotipos, como asociación de mutaciones
0 con triplicación de los genes α (ααα/) o con mutaciones  silenciosas, mutaciones de
transmisión dominante.
Las formas graves de α-tal ocurren sobretodo en poblaciones asiáticas y
mediterraneas, donde son más frecuentes grandes delecciones afectando los dos genes α.
La hidropsis fetal por Hb Bart’s (4), en la que no existe síntesis de cadenas α (- - /- -) es
incompatible con la vida. El síndrome de HbH (4) es una forma intermedia,
normalmente ligera, en la que los individuos presentan apenas un gen α funcional (-- / α).
La identificación de las mutaciones es importante en los pacientes para
evaluación de la severidad del fenotipo, en los portadores para consejo genético y para
caracterización molecular de la población.
Para la identificación de portadores de hemoglobinopatias nos basamos en el
hemograma: Hb, MCV y MCH; y en el estudio de hemoglobinas: cuantificación de la
HbA2 y HbF, identificación y cuantificación de variantes de Hb. El estudio de Hbs es
hecho por tecnología de HPLC, la identificación de variantes de Hb necesita, a veces,
ser complementada con isoelectroenfoque (IEF) u otro tipo de electroforesis de Hbs.
La evaluación conjunta de los parámetros hematológicos y del estudio de Hbs
nos permite extraer las siguientes conclusiones:
1 - Anemia hipocrómica y microcítica, después de excluir sideropénia:
a) HbA2 ≥3.5%; HbF Normal o poco aumentada; Sin variantes de Hb
-talassemia minor
b) HbA2 < 3.5%; HbF Normal; Sin variantes de Hb
Será provablemente una α-talasémia. Si la hipocromía y microcitosis fuesen
muy acentuadas puede buscarse la presencia de HbH (por tinción supravital
o HPLC), deben también hacerse estudios familiares para despistar una -tal
+ -tal. Para el diagnóstico es necessário el estudio molecular, obligatório
para el consejo genético.
c) HbA2 <3.5%; HbF Aumentada; Sin variantes de Hb. Provablel -talasémia,
la confirmación se hace por caracterización molecular.
d) HbA2 <3.5%; HbF Normal o ligeramente aumentada; Perfil de Hbs AXA2.
Puede tratar-se de una variante talasémica (como la HbE o la HbLepore), o
de la asociación de una variante de Hb con α-talasemia, que ocurre
frecuentemente sobretodo con las variantes HbC y HbS.
2 – Hemograma con parametros normales observandose por HPLC una variante de Hb.
Las variantes HbS, Hb C, Hb E, Hb D son identificadas por el HPLC (Variant
II de BioRad). Para las otras tendrá que ser hecha la caracterización molecular.
3 – Historia clínica sugestiva de variante de Hb pero sin variantes de Hb detectables.
Algunas formas de Hb son elecroforéticamente silenciosas, en estos casos, se
hubiese una fuerte sospecha de la presencia de una variante de Hb es necesário hacer el
estudio molecular. Los portadores de variantes de Hb inestables o con alteración de la
afinidad para el oxígeno presentan una anemia hemolítica crónica, poliglobulia o
cianosis de transmisión autosómica dominante.
Para el diagnóstico de pacientes es siempre necesario evaluar el estudio de Hbs en
correlación con la historia clínica y familiar.
Tamizaje de Hemoglobinopatías
Las Hemoglobinopatias son los trastornos hereditarios monogénicos más
frecuentes en todo el mundo, lo que supone una prioridad en cuanto a programas de prevención
se refiere, sobre todo en poblaciones de alto riesgo. La identificación de portadores en base a los
parámetros hematológicos (Hb, MGV; MGH), el perfil de hemoglobinas y la cuantificación de
las HbA2 y HbF permite la detección de parejas de riesgo, con posibilidad de facilitar un
diagnóstico prenatal.
En Portugal estamos haciendo un rastreo dirigido a mujeres embarazadas hasta las 18
semanas de embarazo y a jóvenes
que frecuentan las consultas de Salud Reproductiva,
Planeamiento Familiar y Vigilancia Prenatal de los Centros de Salud e Institutos Maternoinfantiles. En cuanto se detecta una pareja de portadores es enviada de inmediato a nuestra
consulta de Hematologia para verificar el riesgo de tener hijos con formas graves de
hemoglobinopatías. Si este riesgo se confirma, se ofrece la posibilidad de hacer un Diagnóstico
Prenatal en caso de embarazo.
Previo al inicio del rastreo han sido elaborados textos de divulgación dirigidos a la
población y a los profesionales de salud y se han realizado acciones de formación para médicos
y enfermeros.
Establecemos una metodología que permite identificar las variantes de Hb y cuantificar
correctamente la Hb A2 y la Hb F en muestras de sangre capilar, fiable y reproducible asta siete
días después de la cogida. La obtenemos adecuando el Kit “Hb A1c Capillary Collection
System" de BioRad al estudio de Hbs en el Variant II (Beta-thal Short Program - BioRad). La
técnica ha demostrado tener muy buena correlación con los resultados obtenidos con muestras
de sangre periférico. Esta nueva metodología detecta las β-talasemias, δβ-talasemias, las
variantes de Hb más frecuentes como la Hb S, HbE, HbC, HbD, HbLepore y otras variantes
poco habituales. Para el diagnóstico de portadores de β-talasemia silenciosa, α-talasemia o
herencia combinada de - y β- talasemia es importante que sea hecha una avaluación de los
parámetros hematológicos.
La gran mayoría de las beta- talasemias y de variantes de Hb (incluso HbS) pueden ser
diagnosticadas con esta metodología que, utilizando la sangre capilar, constituye una buena
opción para la detección de portadores en centros médicos primarios y en escuelas. Las
muestras pueden ser cogidas en cualquier lugar y enviadas para el laboratorio de referencia por
correo normal, abarcando así grandes áreas de estudio en cuanto a la implementación del
rastreo de hemoglobinopatias se refiere.
Esta metodología puede ser también aplicada en los programas de rastreo neonatal de
anemias falciformes.