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WILLIAMSON COUNTY AND CITIES HEALTH DISTRICT Immunization Clinic Register: Child 100 W. 3rd St. Georgetown, TX 78626 Phone: 512-943-3640 Fax: 512-943-5260 350 Discovery Blvd., Ste. 102 Cedar Park, TX 78613 Phone: 512-260-4240 Fax: 512-260-4245 115 W. 6th St. Taylor, TX 76574 Phone: 512-238-2121 / 512-352-4121 Fax: 512-238-2179 / 512-352-4179 211 Commerce Blvd., Ste. 109 Round Rock, TX 78664 Phone: 512-248-3257 Fax: 512-248-3260 Please Print Last:_________________________________________First___________________________________________Middle Initial_________________ (Name as it appears on birth certificate) Date of Birth: _______/________/_______ Mo. Race (please circle): Day Sex: Male Female Country of Birth:_______________________________________ Year Alaska Native American Indian Asian Black/African American Pacific Islander White (Non-Hispanic) White (Hispanic) If Hispanic, indicate origin:______________________________________ Address:_____________________________________________________________Apt#:________County:________________________________ City:___________________________________ State:__________ Zip code:_______________ Phone Number:_____________________________ Medicaid Number:______________________________ # of People in Household____________ Monthly Income___________________________ Child’s SS#:_______________________ Mother’s Maiden Name:____________________________ Is Child on CHIP? Yes / No WIC? Yes / No Who is your child’s physician? ________________________________________ Have you (adult) had a tetanus shot in the last 10 years? Yes No__________________________________________________________ I understand that as part of the provision of healthcare services, Williamson County and Cities Health District creates and maintains health records and other information describing, among other things, my health and medical history, symptoms, examination and test results, diagnoses, treatment, and any plans for future care or treatment I have been provided with a Notice of Privacy Practices that provides a more complete description of the uses and disclosures of certain health information. I understand that Williamson County and Cities Health District reserves the right to change its Notice and practices with regard to the use and disclosure of health information. I understand that I have the right to request restrictions as to how my health information may be used or disclosed for treatment, payment, or healthcare operations, but that Williamson County and Cities Health District is not required to agree to the requested restrictions.______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Name of Responsible Adult: __________________________________________________________________________________________________ Print Sign Relationship Date Do not write below. For office use only Date Given VACCINE DTaP IPV HEP B HIB KINRIX PEDIARIX (DTaP,HEP B, IPV) PENTACEL(DTaP, HIB, IPV) PCV13 MENINGOCOCCAL MMR VARICELLA MMR/VARICELLA TD/TDAP HEP A ROTOVIRUS HPV FLU 6-35MOS FLU >3YRS FLUMIST H1N1 H1N1 MIST MFG LOT # Route IM IM, SC IM IM IM IM IM IM IM SC SC SC IM IM ORAL IM IM IM Nasal IM Nasal Exp. Date SITE(RA,LA,RT,LT) Nurse Signature:___________________________________________________Date:______________________________________ WILLIAMSON COUNTY AND CITIES HEALTH DISTRICT Immunization Clinic Register: Child 100 W. 3rd St. Georgetown, TX 78626 Phone: 512-943-3640 Fax: 512-943-5260 350 Discovery Blvd., Ste. 102 Cedar Park, TX 78613 Phone: 512-260-4240 Fax: 512-260-4245 115 W. 6th St. Taylor, TX 76574 Phone: 512-238-2121 / 512-352-4121 Fax: 512-238-2179 / 512-352-4179 211 Commerce Blvd., Ste. 109 Round Rock, TX 78664 Phone: 512-248-3257 Fax: 512-248-3260 Por favor Use Letras de Molde: Apellido:_____________________________________ Primer Nombre:______________________________ Inicial Del Segundo Nombre:_______ (Nombre como aparece en el acto de nacimiento) Fecha de Nacimiento: _______/_______/________ Mes Día ______Niño _____Niña País de Nacimiento:___________________________________ Año Raza (Por Favor Circule): Nativo de Alaska Indio Americano Asiático Negro/Afroamericano Isleño del Pacifico Blanco (No Hispano) Blanco (Hispano) Si es Hispano indique origen:_________________________________________ Dirección:___________________________________________________________________Apt#:_________Condado:______________________ Ciudad:___________________________________ Estado:_________ Código postal:_______________ Teléfono:___________________________ Medicaid #:_____________________________ Número de personas en el hogar____________ Ingreso mensual_____________________________ SS# Del Niño/a: _____________________ Apellido de soltera de la madre:_________________________ Tiene CHIP? Yes / No WIC? Yes / No ¿Quién es el médico de su hijo/hija?________________________________________________________ ¿Usted (adulto) ha tenido una vacuna de tétano en los últimos diez año? Sí No_______________________________ Yo comprendo que, como parte del suministro de servicios de cuidado de salud, el Distrito de Salud del Condado y Ciudades de Williamson crea y mantiene registros medicos y otros informaciones que describen, entre otras cosas, mi historia médica y de salud, mis síntomas, exámenes y resultados de pruebas, diagnósticos, tratamientos y cualquier plan para cuidado o tratamiento futuro. Se me ha suministrado un “Aviso de practices de privacidad” que prove una descripción más completa sobre los usos y las divulgaciones de cierta información médica. Yo comprendo que el Distrito de Salud del Condado y Ciudades de Williamson reserve el derecho a cambiar su Aviso y practices relacionadas con el uso y la divulgación de la información médica. Yo comprendo que tengo el derecho a solicitor restricciones sobre cómo podría usarse o divulgación de la información médica para propósitos de tratamiento, pago ó operaciones de cuidado de salud, pero que el Distrito de Salud del Condado y Ciudades de Williamson no está obligada a aceptar las restricciones solicitadas.______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre De Adulto Responsable: __________________________________________________________________________________________________ Letras de Molde Firma Relación Fecha No escriba abajo. Es para el uso de la oficina solamente. Date Given VACCINE DTaP IPV HEP B HIB KINRIX PEDIARIX (DTaP,HEP B, IPV) PENTACEL(DTaP, HIB, IPV) PCV13 MENINGOCOCCAL MMR VARICELLA MMR/VARICELLA TD/TDAP HEP A ROTOVIRUS HPV FLU 6-35MOS FLU >3YRS FLUMIST H1N1 H1N1 MIST MFG LOT # Route IM IM, SC IM IM IM IM IM IM IM SC SC SC IM IM ORAL IM IM IM Nasal IM Nasal Exp. Date SITE(RA,LA,RT,LT) Nurse Signature:__________________________________________________Date:_______________________________________
