Download uso racional de los fármacos en pediatría

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GENERALIDADES
FARMACOlOGÍA PEDIÁTRICA
I. INTRODUCCIÓN
Desde el nacimiento hasta la edad adulta se producen una serie de modificaciones
anatómicas, fisiológicas y bioquímicas, que afectan los procesos de absorción
distribución, metabolismo y excreción de las drogas o fármacos y los mecanismos
de acción de las drogas, la síntesis enzimática y la producción y distribución de los
receptores. Estas modificaciones son máximas en la época perinatal con grandes
cambios y necesidades adaptativas que condicionan las respuestas
farmacocinéticas y de los receptores, cuyo desconocimiento ha llevado a
numerosos fracasos terapéuticos.
La consideración del niño, en especial el recién nacido como si fuera un adulto
pequeño ha producido casos de severa iatrogenia medicamentosa: kernicterus
(por sulfas), síndrome gris del RN (cloramfenicol), sorderas (por aminoglucósidos).
Por otro lado, la mayoría de los fármacos pueden atravesar la placenta y actuar
sobre un ser en rápido desarrollo pudiendo provocar malformaciones estructurales
(talidomida, antineoplásicos, antiepilépticos), retraso en el crecimiento intrauterino
(cocaína,
anfetamina,
nicotina),
teratogenicidad
del
comportamiento
(benzodiacepinas, tranquilizantes mayores, etc.), o dificultades en el ajuste
funcional neonatal (opiáceos, y otros depresores).
Mientras los avances en Farmacología Clínica del adulto tuvieron un gran
adelanto, no ocurrió lo mismo en Farmacología Pediátrica (la llamada orfandad
terapéutica). Recientemente se iniciaron investigaciones para un uso apropiado de
drogas en infantes y niños debido a que la mayoría de las veces la prescripción se
realiza sobre una base empírica en un organismo inmaduro.
La investigación básica ha demostrado claramente que el desarrollo puede afectar
marcadamente la absorción, distribución, el metabolismo y la excreción de las
drogas. En la actualidad se reconoce que muchas drogas pueden variar sus
efectos en infantes y niños con respecto a los adultos, aún cuando se han hecho
cuidadosos cálculos de dosis proporcionales al peso corporal o estimando áreas
de superficie corporal. Como dijimos, los niños no se pueden considerar
farmacológicamente como "adultos pequeños". La intensificación de la acción de
las drogas o la aparición de toxicidad reflejan ya sea diferencias farmacocinéticas
con el adulto o en la sensibilidad del receptor, debido a alteraciones en los sitios
de enlace o en la fuerza de enlace o unión (farmacodinamia). Conociendo estas
diferencias, se debe tener especial precaución cuando se prescriben fármacos a
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niños enfermos, sobre todo en tratamientos prolongados (más de 15 días), ya que
pueden afectar los procesos de desarrollo y crecimiento y generar importantes
efectos adversos, que a veces no ocurren en el adulto.
La administración de fármacos en Pediatría presenta algunos problemas, no
solamente por las diferencias de biodisponibilidad en las distintas edades sino que
la droga también puede afectar por sí misma los procesos de crecimiento y
desarrollo y este efecto puede verse luego de muchos años desde que ocurrió la
administración de la droga (corticoides, hormonas sexuales, hormonas tiroideas,
drogas antitiroideas, etc).
Las variaciones farmacocinéticas entre pacientes pediátricos y adultos han llevado
a extensas investigaciones clínicas en Europa y EE.UU., a pesar de las grandes
limitaciones éticas. Estos estudios se orientan a variaciones en la biodisponibilidad
sobre todo en las formulaciones por vía oral, debido a los continuos cambios
fisiológicos del tracto gastrointestinal en infantes jóvenes. También se
correlacionan la farmacocinética con las respuestas farmacodinámicas y las
interacciones entre drogas que pueden ocurrir en infantes y chicos.
La FDA (Administración de Drogas y Alimentos de los Institutos Nacionales de
Salud de los Estados Unidos), considerando la existencia de complejos cambios y
diferencias en la anatomía, bioquímica y fisiología, en el comportamiento y
maduración del SNC y numerosos sistemas orgánicos dependientes de la edad,
ha dividido la población pediátrica en 5 grupos etarios. Estos grupos son:
1) Período intrauterino (desde la concepción al nacimiento).
2) Neonato (desde el nacimiento hasta un mes).
3) Infante (desde un mes hasta 2 años).
4) Niño (desde 2 años hasta el comienzo de la pubertad)
5) Adolescente (desde el comienzo de la pubertad hasta la vida adulta).
Una Terapéutica Farmacológica efectiva, segura y racional en neonatos, infantes y
niños requiere el conocimiento de las diferencias en el mecanismo de acción,
absorción, metabolismo y excreción que aparecen durante el crecimiento y
desarrollo, debido a que virtualmente, todos los parámetros farmacocinéticas se
modifican con la edad. Además, las dosis terapéuticas en pediatría pueden ser
ajustadas por edad (que es el mayor determinante), estado de enfermedad, sexo y
necesidades individuales. La falla en estos ajustes puede llevar a un tratamiento
inefectivo o a la toxicidad.
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II. USO RACIONAL DE LOS FÁRMACOS SINTOMÁTICOS EN
PEDIATRÍA
Un hecho frecuente que se observa en la práctica diaria ante un niño que consulta
por algún síntoma es la prescripción de medicamento(s) por parte del médico que
lo atiende, a pesar de que el diagnóstico no esté totalmente claro. Este hecho
tiene un valor negativo ya que expone al niño a una polifarmacia, la que es, la
mayoría de las veces, exagerada, innecesaria e irracional, y puede retrasar un
diagnóstico oportuno.
Los que trabajamos en atención primaria sabemos de los factores que pueden
influenciar esta decisión a veces inútil y equivoca, debiendo tener conciencia de
los efectos que esto genera; no tan solo el deterioro de la imagen del médico sino
también de la medicina como ciencia al servicio de los niños, además de exponer
al niño a una situación de riesgo que la enfermedad no hace.
Factores que determinan la prescripción
Existe una necesidad por parte del médico de dar tratamiento cada vez que se ve
un paciente. Es parte del quehacer medico; prescribir algún medicamento que
calme la molestia.
Hay una solicitud implícita en la consulta por parte de los padres quienes van a
buscar el remedio mágico que calme el mal que aqueja a su niño.
Existe una mala valoración de la historia y examen físico que hace que se use
alguna prescripción sin tener el diagnóstico exacto.
Por la carga asistencial se tiende a usar tratamiento sintomático teniendo poca
autocrítica al momento de la prescripción. Es decir se inicia un tratamiento de los
síntomas y no de la enfermedad.
Falta de interés en lo que se hace. Esta puede tener múltiples causas y que
frecuentemente se observa en aquellos médicos que no están haciendo lo que
realmente gustan, y caen en la receta fácil y sin sentido.
Falta de conocimientos al momento de decidir por un tratamiento. Creencia de
usar antibióticos para mejorar un cuadro febril.
Efectos
Económicos
 Se aumenta innecesariamente el costo de un tratamiento para una
enfermedad del todo más simple.
En el paciente
 Se esconden síntomas que sirven para valorar la evolución, así un
agravamiento puede pasar inadvertido.
 Se aumenta considerablemente el riesgo de RAM (reacción adversa al
medicamento). Cuantos niños son alérgicos a la penicilina porque
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presentaron un exantema luego de la administración de un antibiótico, en el
contexto de un cuadro viral.
Se genera una expectativa falsa en los padres que creen que el
medicamento va a mejorar al niño.
Se corre el riesgo de aumentar la duración de una enfermedad por alguna
RAM de una prescripción. Ejemplo: Gastroenteritis por uso de eritromicina.
Médico
 Riesgo de demanda
 Perdida de la confianza y desprestigio
 Se pierde el sentido de la medicina, la búsqueda de un diagnóstico
etiológico para un tratamiento especifico que acorte los síntomas y
disminuya el riesgo de complicaciones.
¿Qué podemos hacer?
Primero que todo reconocer en nuestra labor diaria si existe el uso irracional de
medicamentos sintomáticos y las causas. Probablemente esto no sea suficiente y
se deba ir un paso mas allá y prepararse para la prescripción adecuada y racional,
pero por sobretodo ganarse la confianza de los padres y lograr así que el factor
mas gravitante que es la presión que hay sobre nosotros de usar algún
medicamento para mejorar al niño deje de tener efecto y decidamos sobre una
base inteligente. Esto es bueno ya que el beneficio será para nuestro pequeño
paciente.
Aquí se integra el conocimiento médico, ante un síntoma ¿es necesario indicar
algún medicamento que lo calme?
Al revisar los motivos de consulta más frecuentes uno puede enumerar los
siguientes:
- Fiebre
- Vómitos
- Coriza
- Tos
- Diarrea
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FIEBRE
Existen numerosos cuadros clínicos que son capaces de generar fiebre. Además
es un motivo frecuente de consulta y existe en la población un número de madres
no menor que le temen a este síntoma, además de ser muy frecuente el que no
saben leer el termómetro de mercurio. Por lo tanto muchas veces el relato es de
percepción febril.
La fiebre se define como un aumento de la temperatura corporal > o = a 38ºC
rectal, y se produce cada vez que se calibra hacia arriba un nuevo punto de
temperatura corporal en el set point del hipotálamo (que regula la temperatura
corporal). Este centro se altera por la presencia de pirógenos endógenos
(citocinas) que se liberan producto de endotoxinas bacterianas (pirógenos
exógenos), por acción directa de una infección en el hipotálamo o por una
inflamación. Debemos recordar que hay otras causas de aumento de la
temperatura corporal sin la presencia de pirógenos, por la tanto sin cambios en el
set point hipotalámico: ejercicio, inadecuada disipación de calor (sobreabrigo),
insolación, aumento del metabolismo y aumento de catecolaminas (ej:
feocromocitoma). Este fenómeno de llama hipertermia.
Al revisar los beneficios de la fiebre vemos que tiene un efecto en la inhibición del
crecimiento de los microorganismos, aumenta la producción de anticuerpos,
algunos tumores crecen más lentos.
En los niños menores de 5 años existe el riesgo de presentar crisis convulsivas
febriles al sobrepasar cierto nivel de temperatura, en general sobre los 39º C.
Ante esta situación parece recomendable controlar la fiebre cada vez que:
- Sobrepase el nivel 38,5 º C rectal y 38 º C axilar.
- Se tenga certeza diagnóstica.
- Sin tener certeza diagnóstica se pueda controlar al paciente.
No es posible que un paciente salga del box de atención con una receta para
despachar o comprar un antipirético sin que se cumpla alguna de las premisas
anteriores.
Por la tanto en el manejo de la fiebre debemos considerar:
- Identificar la causa.
- Tratar la causa.
- Recordar que la mayoría de las causas de fiebre son infecciosas, y dentro de
estas la mayoría virales.
- Tratar sintomáticamente la fiebre alta.
- Controlar al paciente cuando la etiología no es clara.
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Es preciso que nos familiaricemos al menos con tres antipiréticos, los cuales
tienen distintas presentaciones, para ser usados por las madres en distintas
situaciones, por distintas vías.
Muchas veces al indicar un antipirético es la madre quien pregunta si sirve tal o
cual medicamento que ella tiene en su casa.
Paracetamol
Acetaminofeno, clasificado en el grupo de los antiinflamatorios no esferoidales
(AINE), sin efecto antiinflamatorio, con efecto analgésico y antipirético. Es seguro,
tiene buena tolerancia oral, con muy pocos RAM (sin efecto antiagregante
plaquetario ni irritante de mucosa gástrica).
Tiene distintas presentaciones:
- Supositorios de 125, 250, 500 mg.
- Jarabes 120mg/ 5ml, 160mg/ 5ml, 150mg/ 5ml ,125mg/ 5ml
- Gotas (concentración variable): en todas las presentaciones 1ml corresponde a
100mg, variando el nº de gotas: 20 a 35 en 1 ml.
- Tabletas (la mayoría masticables) 80, 160, 240, 500 mg.
Se indica en dosis de 10-15mg/Kg /dosis, cada 6-8 horas.
La dosis toxica de paracetamol es de 150 mg/kg/día.
Es el medicamento más usado por los pacientes, y hay que recordar que en
algunos sectores se usa un paracetamol infantil después del baño para evitar que
el niño se resfríe.
Ibuprofeno
AINE, derivado del acido propionico, con efecto analgésico, antipirético y
antiinflamatorio.
Es el más usado después de paracetamol. Es seguro, entre sus RAM más
destacadas figura la mala tolerancia oral y gástrica, es decir, algunas de sus
presentaciones aun no pueden esconder el amargo sabor, lo que en algunos niños
provoca rechazo e inducción de vómitos. Además de producir irritación gástrica la
cual también puede desencadenar vómitos.
Por su efecto antiinflamatorio su uso prolongado se ve relacionado a una
interrupción de la respuesta inmune normal (inhibición de la activación de
neutrófilos) lo que puede sin duda desencadenar complicaciones y cuadros más
severos de lo que la enfermedad por si sola puede provocar.
Presentaciones:
- Suspensión jarabe 100mg/ 5ml; 200mg/ 5ml. Gotas 40 mg/ml.
- Tabletas de 200, 400, 600 mg
- Cápsulas blandas 400, 600 mg.
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- Existe un preparado oral en suspensión que mezcla paracetamol e ibuprofeno en
150 mg/ 5ml de c/u.
Dosis recomendada 5-10 mg/Kg/dosis.
Toxicidad: pirosis, nauseas, distensión gástrica, dolor epigástrico.
Recomendado por la FDA desde los 6 meses.
Diclofenaco
AINE, con efecto analgésico, antiinflamatorio y en menor grado antipirético.
Tiene distintas formas químicas, sales de potasio y resinato. Tiene buena
tolerancia oral, ya que sus sabores son bien aceptados en niños, sin embargo sus
RAM más temidas son hemorragia digestiva alta (úlcera) y nefritis intersticial,
(edema o retención hídrica) casos que se han reportado con cierta frecuencia.
Por su alto efecto antiinflamatorio su uso prolongado también puede intervenir en
la respuesta normal inmunológica.
Es muy usada en procesos febriles agudos donde el diagnostico tiene un
componente inflamatorio importante (laringitis aguda obstructiva), sin embargo se
indica para efectos antipiréticos teniéndolos pero de mucho menor efecto que los
anteriores.
Presentaciones
- Gotas suspensión 1gota: 0,5-1mg/ gota, según la presentación.
- Supositorio de 12,5, 25, 50 mg.
- Tabletas 25, 50, 75,100 mg.
Dosis recomendada: 0,5-1,0 mg/Kg/dosis, cada 8-12 horas
Su uso no está autorizado en menores de 2 años.
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VÓMITOS
Síntoma muy habitual, inespecífico, ya que esta presente en la mayoría de las
patologías que afectan en forma aguda a los niños.
Su riesgo es la deshidratación que puede producir, sin embargo a la madre la
complica el hecho de ver vomitar a su niño. A menudo se observa en las madres
más angustia con el vómito que con otro síntoma a veces más ominoso.
En este contexto es que la madre solicita algún medicamento que pare esta
molestia, sin entender el riesgo más complicado que es la deshidratación.
El vómito tiene su origen en un reflejo cuya vía aferente puede llegar al centro del
vomito desde:
- Aferencias sensitivas (dolor, olfato, vista).
- Oído interno (movimiento, cinetosis)
- Eméticos transportados por la sangre.
- Irritantes locales (virus, bacterias, radiación)
- Faringe (náuseas)
- Estómago, intestino delgado.
- Memoria, temor, terror.
El centro que integra el reflejo es el bulbo raquídeo cerca del piso del IV ventrículo.
Los neurotransmisores involucrados son serotonina y dopamina (también hay
receptores de histamina y colinérgicos).
Antagonistas como el ondasentrón, clorpromacina y haloperidol evitan el vómito a
nivel central.
Si pensamos en las causas del vómito reiterado y muy frecuente está la infección
por rotavirus, que suele ceder en 24-48 horas de haber partido el vómito, y las
otras causas son otras gastroenteritis y las infecciones en general (faringitis, SBO,
laringitis), si tratamos la causa y una vez más vamos al hecho racional y que
expone a menos riesgo al paciente debemos abstenernos de usar algún
“antiemético”. Debemos tranquilizar a la madre, prevenir la hospitalización del niño
por deshidratación, y también identificar infecciones más severas como infección
urinaria y meningitis.
Hemos observado el uso frecuente de algunos “antieméticos” cuyo efecto
farmacológico no es precisamente antiemético, sino más bien procinético y la
moda de administrar algún medicamento eficaz para el vómito que sabemos es
transitoria. Además la madre termina convencida de que el tratamiento que le
indicaron es lo que detendrá la enfermedad incurriendo en gastos innecesarios y
perderá de vista lo esencial: la hidratación.
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Metoclopramida
Derivado del ácido paraaminobenzioco, es el más antiguo procinetico: Aumenta el
tono del esfínter gastroesofágico inferior, estimula las contracciones del antro y del
intestino delgado. No aumenta el movimiento del colon.
Uso farmacológico:
Aminora las nauseas y el vomito en síndrome de dismotilidad gástrica, causa
mejoría leve del vaciamiento gástrico.
Mecanismo de acción: liberación de acetilcolina a partir de neuronas entericas,
antidopaminergico centrales y periférico. (D1-D2)
Efectos adversos: efectos extrapiramidales, distonia aguda, parkinsonismo,
discinesia tardía.
Domperidona
Aparece como alternativa por sus escasas acciones centrales, comparte los
efectos farmacológicos de la metoclopramida, como antagonista dopaminérgico
D2 (neuronas dopaminérgicas entéricas). Se describe efectos contra las nauseas
y procinetico.
Carece de efectos adversos.
Ondansetrón
Antagonista de receptor de serotonina 5-HT 3 .Se introduce como fármaco
antiemético en pacientes en quimioterapia.
Acción farmacológica a nivel central y también periférico.
Vida media: la afinidad que presenta con su receptor permite dar este fármaco una
vez por día. Buena absorción por vía oral.
Uso farmacológico: se recomienda como antiemético en quimioterapia,
hiperemesis del embarazo, sin efecto en cinetosis. Es eficaz en gastroenteritis.
Efectos adversos: constipación o diarrea, cefalea y mareos.
Disponibles en comprimidos 4-8 mg y ampollas 4-8 mg EV. Supositorio de 16 mg
(1 al día, solo en adultos).
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CORIZA O CONGESTIÓN NASAL
Síntoma muy consultado, molesto para el niño y la madre, despierta confusiones y
numerosos manejos con múltiples fármacos.
Existe una etapa del menor de tres meses en que el ruido nasal y/o la coriza
aparecen en forma diaria no asociado a fiebre, solo el ruido. Como primera
respuesta la madre con o sin experiencia usa medicamentos y herramientas en un
afán para evitar que el niño se ahogue...cotonitos, peritas, aseo nasal con spray
nasales de solución fisiológica y algunas mas temerarias usan paracetamol...por el
resfrío. Al consultar por el problema al médico este responde con iguales
argumentos agregando los descongestionantes nasales; Pseudoefedrina... la cual
esta francamente contraindicada a esta edad.
Se debe valorar la situación clínica de los pequeños pacientes y elegir alguna
herramienta que no ocasione más daño o molestias de las que produce la
congestión.
La causa del ruido nasal y coriza puede deberse a alguno de los siguientes
factores:
- Ruido nasal idiopático. Suena la nariz sin una causa pesquisable. Afebril, sin tos,
buen ánimo, apetito conservado. Alrededor de los tres meses, cede el cuadro sin
problemas. Algunas explicaciones serian la del tamaño nasal en relación con la
producción de mucosidad. Otras razones no demostradas es un ruido atribuido al
drenaje desde las cavidades de líquido amniótico.
- Rinofaringitis aguda viral. Asociado a fiebre de baja cuantía, tos escasa, algo de
rechazo alimentario, con descarga nasal acuosa y ruido nasal evidente.
- Rinitis alérgica. Lactante atópico, con despertar congestivo, tos a veces sibilante,
sin fiebre y buen estado general.
Otras causas menos frecuentes......pólipo nasal, atresia de coanas.
Se debe intentar dar una explicación lógica a la madre y al aproximarnos a la
causa podremos ofrecer un tratamiento más racional.
Soluciones Hipertónicas de Cloruro de Sodio. Spray nasal.
Estas soluciones tienen pocos años en el mercado farmacéutico. La teoría dice
que serian útiles ya que hidratarían la mucosidad y de esa manera seria mas fluida
por lo cual sale de la fosa nasal como carga posterior o anterior. Seria un aseo
nasal con solución fisiológica.
Problemas:
- Costo
- Flujo a presión, irritación mecánica local.
- Irritación por hipertonicidad.
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Probablemente su mayor uso pudiera ser en niños escolares que cursan algún
cuadro nasal con secreciones aumentadas, costras secas y el drenaje se vea
facilitado al lavarse la fosa nasal hidratar la costra.
Existen numerosas presentaciones.
Spray nasal solución de Cloruro de Sodio al 0.9 %.
El agua pura cocida y sin sal e instilada a gota en la fosa nasal del lactante puede
ser mejor ya que su costo es bajo, menos irritante y fácil de usar.
Pseudoefedrina
Tal vez la molécula mas usada en medicamentos descongestionantes. Existen
otros pero todos con el mismo efecto. Es un fármaco simpaticomimético, junto a la
nafazolina, oximetazolina, fenilefrina, fenilpropanolamina.
- Acciones farmacológicas: Agonista alfa y beta adrenérgico.
- Estimula la frecuencia cardiaca
- Aumenta el gasto cardiaco
- Aumenta la resistencia vascular periférica
- Estimulante potente del SNC. (insomnio)
- Broncodilatador.
Efectos Terapéuticos a nivel nasal: Disminuye el volumen de la mucosa nasal con
lo cual disminuye la resistencia al paso del aire. Las vénulas eréctiles son
estimuladas por el efecto alfa 1 y por el efecto alfa 2 lo son la arteriolas, esto hace
que entre menos sangre.
El problema es la lesión estructural potencial posible de la mucosa nasal lo que
generaría la hiperemia de rebote, lo que ocurre con la administración a largo plazo
o con la suspensión brusca. La Pseudoefedrina es menos potente que la efedrina
con los mismos efectos alfa adrenérgicos descritos.
Se relacionó la fenilpropanolamina con AVE hemorrágico en mujeres jóvenes con
lo cual se eliminó del mercado.
Se sobreentiende que el uso en niños menores de 1 año al menos puede conducir
a efectos alfa adrenérgicos exponiendo al niño a un riesgo mayor.
Su uso no está autorizado en menores de 2 años.
Preparados orales que contienen Pseudoefedrina Nastizol, Nastul, Trioval, Duoval,
analgésicos con D o antihistamínicos con D.
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TOS
La tos como síntoma es probablemente la causa más frecuente de consulta en la
práctica pediátrica, razón por lo cual es importante hacer un análisis en detalle de
las razones que la provocan, las enfermedades que pueden estar detrás de ella,
los estudios que deben realizarse y finalmente como se maneja, vale decir cuando
usar un antitusivo y cuando no.
Comenzaremos analizando los mecanismos que provocan la tos, el primero y más
fácil de interpretar es el mecanismo de protección y expulsión de algún cuerpo
extraño, que por pequeño que sea, debe ser expulsado de la vía aérea, incluyendo
en este mecanismo a la necesidad de expulsión de secreción bronquial, como es
lógico este mecanismo es fundamental para evitar los cuadros aspirativos, es un
mecanismo de defensa que protege al paciente.
El segundo mecanismo es la irritación o inflamación de la vía aérea en alguna
parte de todo el tracto, desde la naso faringe, hasta los bronquios inferiores,
pasando por la faringe, laringe, cuerdas vocales etc., cualquier factor infeccioso o
lesión irritativa que altere la mucosa de la vía respiratoria generará la sensación
inevitable de querer eliminar ese factor a través de la tos, por supuesto esta puede
ser de diferentes grados. Incluso es posible que la propia tos sea la causa de
mayor irritación provocando a su vez más tos, hecho, este último, que se puede
ver con mucha frecuencia en niños.
Existen además otros mecanismos que pueden ser reflejos que provoquen tos: la
irritación pleural, bien sea por la presencia de líquido o aire en el espacio pleural.
La presencia de un foco de consolidación neumónico por distal que sea, puede
provocar la tos. De la misma manera es posible que causas a nivel ótico sean la
causa de la tos por la inervación de la zona.
Finalmente, la broncoconstricción o el espasmo bronquial es otra causa de tos
muy frecuente, aunque este mecanismo puede estar implícito en los descritos
previamente, pero en pediatría es una causa que cada día se ve con mayor
frecuencia.
En general debemos comprender que la tos es un síntoma que se presenta por
alguna razón que esta allí para darnos una señal de alerta, no es algo casual ni
molesto que debemos intentar eliminar sin preocuparnos de lo que la provoca.
Luego de hacer el análisis de la tos por sus posibles causas fisiopatológicas, es
necesario elaborar las posibles causas etiológicas del síntoma tos:
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Causas infecciosas: siendo las causas virales, de lejos, las más frecuentes
en pediatría: resfrío común, adenoiditis, sinusitis, faringitis, laringitis,
epiglotitis, traqueitis, bronquitis, neumonía;
Asma en cualquiera de sus formas: asma de ejercicio, asma nocturna;
Cuerpo extraño en la vía aérea, desde líquidos a sólidos;
Lesiones anatómicas como bronquiectasias que pueden favorecer el
acúmulo de secreciones;
Compresiones externas de los bronquios, por lesiones tumorales extra
bronquiales, infecciosas o no;
Enfermedades congénitas difusas como la fibrosis quística;
Causas pleurales de tos como los neumotórax o hidrotórax o la
combinación de ambos, de etiología infecciosa o no.
Realizada esta pequeña revisión de las causas de tos es evidente que para
pensar en el manejo de la misma es crucial el tener en mente todos los
diagnósticos antes mencionados, pues el síntoma será mejor controlado al
conocer la causa del mismo.
Para ello la historia clínica es fundamental, la anamnesis es definitivamente la
mejor ayuda para poder establecer una presunción diagnóstica que concluirá
correctamente luego de los análisis o pruebas que se realicen, incluyendo las
pruebas terapéuticas.
Es entonces la apropiada anamnesis la primera herramienta que se debe utilizar
para hacer el diagnóstico de la causa de tos, el tiempo de duración, las horas de
presentación, la forma de la tos, si se acompaña de algún otro sonido: estridor o
sibilancias, sí tuvo una presentación brusca, que se asocia con síndrome
aspirativo, sí se asocia a cuadro febril, disnea o sensación de falta de aire.
En aquellos casos en que la tos es provocada por causas irritativas, infecciosas
virales o bacterianas, en las que la tos se puede presentar como un síntoma
realmente molesto, y no se refiere a la molestia para los padres o personas
alrededor del paciente sino, molesto para el niño mismo, impidiéndole la correcta
alimentación o el sueño, es cuando el médico debe sopesar el uso de antitusivos.
Tratamiento
El tratamiento antitusivo puede ser específico o inespecífico.
El tratamiento antitusivo específico está dirigido a la causa (por ejemplo: eliminar
exposición pasiva al humo del tabaco u otros contaminantes ambientales) o al
mecanismo
fisiopatogénico
posiblemente
implicado
(por
ejemplo
broncodilatadores y/o corticoides inhalatorios en caso de asma o
hiperreactividad).
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El tratamiento antitusivo inespecífico está dirigido al alivio del síntoma,
independientemente de la enfermedad de base y del mecanismo fisiopatogénico
implicado. Aquí el objetivo es controlar, más que eliminar la tos. Está indicado
cuando no se puede utilizar un tratamiento específico porque se desconoce la
causa, no existe un tratamiento definitivo para la enfermedad o lo impide la
condición clínica del paciente.
Se dispone de diversos fármacos antitusivos que producen sus efectos a nivel del
sistema nervioso central, aunque para la mayoría de ellos no se ha dilucidado
completamente el mecanismo de acción.
Desde el punto de vista farmacológico se distinguen dos grandes grupos de
fármacos antitusivos:


opioides, y
no opioides.
Antitusivos opioides
La codeína presenta efecto antitusivo en dosis inferiores a las analgésicas. Este
efecto probablemente es mediado por receptores opioides diferentes a los
relacionados con la analgesia. Una vez absorbida, en su mayor parte es
metabolizada por glucuronoconjugación en el hígado y se excreta principalmente
por la orina en forma inactiva. Sin embargo, cerca del 10% sufre desmetilación
para formar morfina que es responsable de su efecto analgésico y en parte de sus
efectos adversos. No se dispone de estudios farmacocinéticos en niños, pero se
debe recordar que en los lactantes la glucuronoconjugación hepática es inmadura.
La dosis recomendada es 1 mg/kg/día cada 6 horas (dosis máxima 60 mg). El
principal efecto adverso es la depresión respiratoria que es improbable con dosis
inferiores a 2 mg/kg/día. Otras reacciones adversas derivan de sus efectos
opioides (náuseas, vómitos, estreñimiento, miosis, retención urinaria) y de la
liberación de histamina (hipotensión, prurito). La farmacodependencia no es un
problema relevante durante su administración por períodos. No se recomienda su
administración en menores de dos años.
La hidrocodona (dihidrocodeinona) no ha demostrado ventajas comparada con la
codeína y presenta similares efectos adversos.
El dextrometorfano es el d-isómero del análogo de la codeína levorfanol. A
diferencia del l-isómero carece de propiedades analgésicas y de potencial de
adicción y no actúa sobre receptores opioides. Ejerce su acción en el sistema
nervioso central elevando el umbral de la tos. Posee un efecto antitusivo similar a
la codeína. Dosis antitusivas equipotentes a la codeína producen, en adultos,
similar depresión del sistema nervioso central.
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Las dosis recomendadas son:




en menores de 6 meses, 1 mg cada 6 a 8 horas,
7 meses a 1 año, 2 a 4 mg cada 6 a 8 horas,
2 años a 6 años, 2,5 a 7,5 mg cada 4 a 8 horas y de
7 a 12 años, 5 a 10 mg cada 4 horas o 15 mg cada 6 a 8 horas.
Antitusivos no opioides
Se han empleado otros antitusivos de acción central: carbetapentano, caramifeno,
clofedianol, glaucina, butamirato, oxeladina.
Cada uno de estos compuestos pertenece a un grupo farmacológico diferente, no
relacionado con los opioides. En general se trata de sustancias con menores
efectos adversos. La mayoría de estos fármacos resultan eficaces contra la tos
inducida por diversas técnicas experimentales. Sin embargo la capacidad de estas
pruebas para valorar la eficacia clínica es limitada. No se dispone de suficientes
estudios clínicos controlados que demuestren su eficacia comparada con los
antitusivos clásicos.
La mejor indicación es el uso de, codeína o dextrometorfano, a 1 mg. por
kilogramo de peso al día, dividido entre 3 ó 4 tomas, pero de manera individual, no
asociada a expectorantes, pues esta asociación es contradictoria, ¿cómo se
puede hacer expectorar a un niño si se le proporciona un sedante de la tos?.
Siempre por el menor tiempo necesario y a la menor dosis posible.
Finalmente, la tos es un síntoma frecuente y es probable que el médico se vea
obligado a utilizar un antitusivo, por lo que su uso no debe ser generalizado, si
conocido y controlado. En síntesis podemos concluir lo siguiente:




no se dispone de estudios científicos bien controlados que soporten la
eficacia y seguridad de los antitusivos opioides (codeína, dextrometorfano)
en niños. Las indicaciones para su uso en esta población no han sido bien
establecidas,
la supresión de la tos en muchas enfermedades respiratorias puede ser
peligrosa y está contraindicada. La tos vinculada a infecciones respiratorias
agudas virales habitualmente es autolimitada y puede ser tratada con
fluidos y humidificación,
las dosis de los preparados antitusivos disponibles son extrapoladas de la
experiencia y datos obtenidos en el adulto. Se han reportado efectos
adversos y sobredosis con la administración de estos compuestos en
niños, Futuros estudios son necesarios para determinar eficacia, seguridad
y dosis, y
es necesario educar a los padres con relación a la falta de efectos
antitusivos probados y el potencial riesgo de estos productos.
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DIARREA
Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones líquidas o acuosas,
generalmente en número mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 días;
la disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia. Dura
habitualmente entre 4 y 7 días. Se considera resuelta cuando el paciente no
presenta deposiciones durante 12 horas o éstas no tienen ya componente líquido.
Si la diarrea dura más de 14 días, se la define como diarrea prolongada y, si dura
más de 1 mes, como diarrea crónica. Si en las deposiciones hay mucosidades y
sangre, se la denomina síndrome disentérico.
La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pública en la mayoría de
los países en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la
infancia, especialmente por su relación con la desnutrición y los altos costos que
implica para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones
ambulatorias y hospitalizaciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
estima que cada año se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en niños
menores de cinco años en países en desarrollo y 4 millones de muertes por
diarrea aguda, relacionados, en el 50-70% de los casos con deshidratación. En
Chile, la prevalencia de diarrea es de 2,7 episodios por niño, en los 2 primeros
años de vida. La mortalidad ha tenido una tendencia histórica al descenso, con
menos de 50 niños fallecidos anualmente desde 1994. A menor edad del niño, hay
mayor susceptibilidad de presentar diarrea, siendo ésta de mayor intensidad y con
mayores posibilidades de producir deshidratación. En Chile, la diarrea en niños es
una enfermedad típicamente estacional, con mayor expresión en los meses de
calor.
El aislamiento de patógenos en niños con diarrea se consigue entre el 50 y 84%
de los episodios. En Chile, el agente más frecuentemente aislado es Rotavirus
(más frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). Otros microorganismos que se
encuentran con cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatógena (ECEP),
Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp (S.
sonnei y S. flexneri dan cuenta de más del 86% de todos los aislamientos de
Shigella), y Salmonella sp.
Debe recalcarse que no todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad
requieren estudio etiológico, sino principalmente aquellos que duran más de lo
habitual, los que producen deshidratación iterativa, se presentan como síndrome
disentérico, o resultan en hospitalización del paciente.
Los mecanismos de transmisión descritos para enteropatógenos fecales son: vía
fecal-oral (ciclo ano-mano-boca), a través de vómitos y secreciones nasofaríngeas
por vía aérea.
Un hecho característico de las infecciones por bacterias enteropatógenas es que
ocurren con mayor frecuencia y severidad en niños que no reciben lactancia
materna. Cuando se producen en lactantes alimentados al pecho materno, dichos
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episodios son generalmente leves o inaparentes, hecho que destaca el importante
papel protector de la lactancia materna exclusiva.
Por lo tanto, los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son:
ambientales (ej.: agua inadecuada o con contaminación fecal, falta de facilidades
sanitarias, mala higiene personal y doméstica, inadecuada preparación y
almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos con
malas prácticas del destete y tardía búsqueda de atención médica) y del huésped
(ej.: desnutrición, deficiencias inmunológicas, factores genéticos, ausencia de
lactancia materna).
Diagnóstico
En la historia clínica de la diarrea es esencial indagar sobre: duración de la
enfermedad; características de las deposiciones: consistencia (líquida y
disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no
digeridos); frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y
frecuencia de vómitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de
recibir alimentos y líquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad
o no de la diuresis. Luego, al practicar el examen físico, es esencial evaluar el
estado general del niño, su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado
de deshidratación, así como la presencia de manifestaciones que puedan impartir
un carácter especial al cuadro: distensión abdominal marcada (medición de
circunferencia abdominal), disminución de ruidos intestinales, edema, fiebre alta.
Es importante pesar al niño, puesto que así podrá objetivarse si sufrió o no una
pérdida de peso importante durante la diarrea. Este cálculo es factible sólo si se
conoce el peso previo del niño, registrado unos pocos días antes. En todo caso, el
peso al ingreso servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus
cambios durante el curso de la enfermedad. El cuadro clínico, unido a las
referencias epidemiológicas, puede guiar hacia el diagnóstico etiológico. La
diarrea aguda por rotavirus, la mas frecuente en nuestro medio en lactantes, es
una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vómitos y luego fiebre
(etapa que dura 1 a 2 días) y deposiciones líquidas, abundantes y frecuentes,
generalmente ácidas y de color amarillo, que duran de 5 a 7 días y suelen terminar
abruptamente. El síndrome disentérico, más frecuente en el preescolar y escolar,
planteaba históricamente como diagnóstico, la posibilidad de shigellosis o
amebiasis.
Complicaciones
La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas en los
niños. Las principales causas de la deshidratación son: a) aumento de pérdidas de
líquidos y electrolitos por las evacuaciones líquidas y por los vómitos, b)
disminución de la ingesta y c) aumento de las pérdidas insensibles. Las diarreas
por rotavirus, E. Coli enterotoxigénica y V. Cholerae son característicamente
productoras de deshidratación importante.
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Conducta
Planteado el diagnóstico de diarrea aguda y reconocido el grado de deshidratación
se debe decidir si se procede a realizar: a) tratamiento ambulatorio: para diarrea
aguda sin deshidratación clínica; b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala
de diarrea y hospitalización parcial: para diarrea aguda con deshidratación
moderada, o bien, c) hospitalización: para diarrea grave. En las 2 primeras
instancias no se requiere realizar exámenes, ya que, utilizando soluciones de
rehidratación oral (SRO), la deshidratación se puede corregir sin problemas. En
los pacientes hospitalizados, los exámenes pueden ayudar a evaluar globalmente
al paciente (electrólitos plasmáticos, gases en sangre, hemograma y VHS) y para
diagnóstico etiológico. En nuestro medio, se utilizan exámenes para identificar
rotavirus (ELISA) y la solicitud de coprocultivo se justifica sólo si el cuadro se
presenta como síndrome disentérico o si la diarrea aguda persiste con
deposiciones líquidas, en ausencia de rotavirus. El examen parasitológico de
deposiciones en general no tiene indicación en pacientes hospitalizados por
diarrea (podría ser útil si no se aislan bacterias patógenas en presencia de un
síndrome disentérico).
Tratamiento
Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son:




prevenir la deshidratación
utilizar terapia de rehidratación (oral o endovenosa) cuando
deshidratación está presente
mantener la alimentación durante y después del episodio de diarrea,
uso selectivo de antibióticos cuando ellos están indicados
la
Según el grado de deshidratación del paciente se define el esquema de
tratamiento a seguir:



Plan A, en diarrea aguda sin deshidratación clínica, con el objetivo de evitar
que esta última se produzca.
Plan B, en diarrea aguda con deshidratación clínica moderada y cuyo
objetivo es tratar la deshidratación mediante el uso de terapia de
rehidratación oral (TRO), usando sales de rehidratación oral (SRO) para
recuperar el equilibrio homeostático.
Plan C, en diarrea aguda con deshidratación grave o shock y cuyo objetivo
es tratar la deshidratación rápidamente.
Plan A

Administrar mayor cantidad de líquido que lo habitual, aportando en
pacientes menores de 1 año de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 año de
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edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida. A niños mayores o
adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber.

Mantener alimentación adecuada para la edad: continuar con lactancia
materna y si el niño no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse
también yogur.) Los alimentos deben ser de buena concentración calórica,
higiénicos, no hiperosmolares, de buen sabor para el niño, baratos y culturalmente
aceptables.

Enseñar a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar
nuevamente:
1. si el niño no mejora en 2 días,
2. si tiene evacuaciones líquidas abundantes y frecuentes,
3. si hay sangre en las deposiciones,
4. vómitos a repetición,
5. fiebre persistente,
6. sed intensa o,
7. si el niño come o bebe poco

Los líquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas
de cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/l de
sodio. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos
comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentración
de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los líquidos es con
cucharita, con gotario, o a sorbos pequeños, y si el niño vomita, esperar 10
minutos para reiniciar la rehidratación.
Plan B
Las fases de la terapia son:

Rehidratación: que permite corregir el déficit de agua y electrólitos, hasta la
desaparición de los signos de deshidratación.

Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de
rehidratación oral en lugar de líquidos caseros. La rehidratación se basa en el uso
de sales de rehidratación oral (SRO).
Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son:






Ser de bajo costo,
No requerir material estéril,
No requerir personal altamente entrenado,
Ser cómoda, y no traumática, para la madre y el niño,
Permitir a la madre participar en el tratamiento,
Permitir que el niño acepte la alimentación más precozmente.
Por lo tanto, para tratar deshidratación clínica mediante SRO y lograr hidratación
adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son:
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



Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas.
Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas
Si el niño pide más SRO, dar más.
Si el niño toma lactancia materna, ésta puede aportársele entre las
administraciones de SRO.

Si el niño es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede
alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 , respectivamente o usar SRO con 60 mEq.
/L de Na+.



o
o
Si el niño vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud.
Si el niño presenta edema palpebral, pasar a Plan A.
Evaluación de la corrección de la deshidratación a las 4 horas:
si no hay deshidratación, pasar a plan A
si todavía hay deshidratación clínica, repetir plan B, agregando
alimentos
o
si la deshidratación es grave, pasar a plan C
Prioridades en el manejo del niño con diarrea y deshidratación grave (Plan
C.):
Ante un niño con diarrea y deshidratación grave el médico debe plantearse de
inmediato la siguiente pregunta:
¿Tiene signos de shock?
Si la respuesta es sí, debe actuarse con criterios de resucitación (A, B, C, D, etc.),
en sala de reanimación o unidad de paciente crítico. Una vez que el paciente ha
recuperado el equilibrio hemodinámico y vital, hay que preocuparse de recuperar
el equilibrio hidroelectrolítico. Si la respuesta es no, debe manejarse con
rehidratación oral (plan B), pues no se trata de una deshidratación grave.
Por tanto, el orden en la puesta en práctica de las acciones es: resucitar,
rehidratar y luego: alimentar, monitorear que no se vuelva a deshidratar, dar de
alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra,
reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan
signos de alguna complicación u otra enfermedad concomitante.
Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratación
provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos terapéuticos, lo que en casos
difíciles produce sucesivos avances y retrocesos, con la consiguiente prolongación
del ayuno y daño secundario, o prescripciones tan complejas que son difíciles de
seguir y evaluar.
El uso de fármacos tiene indicaciones limitadas y precisas. Están contraindicados
los antieméticos, antidiarreicos, antiespasmódicos y adsorbentes.
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Prevención
Las intervenciones más efectivas para prevenir la diarrea infantil a nivel mundial
han sido las siguientes:

Promoción de alimentación adecuada: lactancia materna exclusiva durante
los primeros 6 meses de vida, y parcial hasta el los 2 años de edad; Prácticas
adecuadas del destete; Uso de agua limpia: abundante y protegida de
contaminación; Higiene personal y doméstica adecuada: lavado de manos
con jabón y uso de letrinas; Eliminación adecuada de las heces,
especialmente de los pañales con deposiciones, y por último, en algunos
países: Inmunización contra el sarampión.
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