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DIARREA AGUDA
Dr. Eduardo Chávez Cortés
EPIDEMIOLOGIA
1,8 millones de personas mueren cada año debido a enfermedades diarreicas
90% de esas personas son niños menores de cinco años, principalmente de
países en desarrollo.
Las medidas de higiene, entre ellas la educación sobre el tema y la
insistencia en el hábito de lavarse las manos, pueden reducir el número
de casos de diarrea en hasta un 45%.
OMS 2004LEE
Dr Jong-wook, Director General, Organización Mundial de la Salud.
DEFINICION
Eliminación de heces líquidas o semilíquidas en número de tres o
más en 12 horas o bien una sola con moco, sangre o pus durante un
máximo de dos semanas"
OMS
". Clásicamente, se entiende por diarrea el pasaje de deposiciones
con un contenido acuoso aumentado en relación a lo normal para
ese individuo”
generalmente esto coincide con que al ponerla en una vasija, ésta
no es capaz de mantener su forma sino que sigue los contornos
del recipiente.
FISIOLOGIA
Normalmente al tracto digestivo
entran diariamente alrededor de 10
litros de líquidos, de los cuales se
reabsorbe el 98% y la mayor parte
en el intestino delgado proximal. El
agua no absorbida, junto a los
remanentes de la alimentación que
no fueron digeridos (principalmente
fibra), determina la calidad de las
heces que se eliminan, haciendo
que sean duras, formadas,
disgregadas, de mayor o menor
volumen y variables de un día a
otro, y de una persona a otra. Esta
variabilidad es lo que hace difícil
dar una definición única y fija de
diarrea, ya que el hábito de cada
persona permite que lo que es
normal para unos, sea una
situación francamente alterada para
otros.
ETIOLOGIA
Virus
Bacterias
Mecanismo de transmisión: vía fecal-oral
Parásitos
Ciclo ano- mano-boca
El aislamiento de un patógeno se consigue en el 50 a 84% de los episodios
En 10 a 20% de los episodios se identifica mas de un patógeno
ETIOLOGIA
VIRUS
Rotavirus (más frecuentemente
grupo A
serotipos G1 y G3).
Astrovirus
Calicivirus
Adenovirus (tipo 40-41)
Parvovirus
Virus Norwalk
Coronavirus
BACTERIAS
Escherichia coli
ECEP
ECET (O157:H7)
ECEI
ECEA
ECEH
Shiguella (sonnei y flexneri)
Salmonella sp
Campylobacter jejuni
Vibrio colera
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
PARASITOS
Giardia Lamblia
Cryptosporidium
Entamoeba histolytica
Blastocystis hominis
Virus
Bacterias
Protozoos
Rota virus
Adenovirus entéricos
10 -70 %
3 - 5%
E.coli enterotoxigénica
E. coli entero patógena
Campylobacter jejuni
Shiguella
Cholerae 01
Salmonella no typhi
12 - 34%
5 - 40%
5 - 20%
8 - 30%
Variable
1 - 5%
Crytosporidium
G. Lamblia
E. Histolytica
3 - 8%
Rev. panamericana salud publica v 20, N1 Jul 2006
MECANISMOS PATOGÉNICOS
Bacterias
a.- Toxinas: a.-enterotoxinas (V.Cholerae, ECET)
b.-citotoxinas
(ECEI, ECEA)
b.-Factores de adherencia: Pili, glicoproteinas
(ECEI, ECEH)
c.- Factores de colonización
d.- Invasión de la mucosa (Shiguella, ECEI)
MECANISMOS PATOGÉNICOS
Virus
Lesión parcelar de la mucosa
reducción del área absortiva
alteración de la integridad celular
deficiencia enzimatica
Proteína no estructural NSP4 Enterotoxina viral
inducción de secreción
MECANISMOS PATOGÉNICOS
Parásitos
Adhesión a los enterocitos (trofozoitos de Giardia lamblia)
Citolisis
Entamoeba histolytica en colon
TIPOS DE DIARREA
Clasificación en función del agente involucrado
DIARREA DE TIPO SECRETORA
Colera
E. coli entérotoxigenica (ETEC)
E. coli entéropatogena (EPEC)
Aeromonas
Virus : rotavirus, virus Norwalk
Cryptosporidiose
DIARREA DE TIPO INVASIVA
Shigellas
E. coli enteroinvasivo(EIEC)
Salmonella no tíficas
Yersinia enterocolitica
Entamoeba histolytica
Presse Med. 2007 Apr;36(4 Pt 2):687-93. Epub 2007 Feb 27.
FACTORES DE RIESGO
ambientales
Agua inadecuada o con contaminación
fecal
falta de facilidades sanitarias, mala
higiene personal y doméstica,
inadecuada preparación y
almacenamiento de alimentos,
ignorancia o patrones culturales
adversos
tardía búsqueda de atención médica
del huésped
Desnutrición
deficiencias inmunológicas,,
ausencia de lactancia materna
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR
DIARREA AGUDA
Factores de la
conducta
Factores del
huésped
Variaciones
climáticas
 No lactancia materna exclusiva ( 6 meses de
vida).
 Usar biberones.
 Conservar los alimentos a temperatura ambiente
durante varias horas antes de su consumo.
 No lavarse las manos después de defecar o antes
de tocar los alimentos.
 No desechar correctamente las heces.
 Deficiencias en la higiene.
 Desnutrición.
 Inmunosupresión.
 Diarreas virales ( durante el invierno ).
 Diarreas por bacterias ( en épocas de sequía ).
Col medica V 37, (4) 2006
HISTORIA CLINICA
Es esencial indagar sobre:
duración de la enfermedad
características de las deposiciones: consistencia (líquida y
disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre,
alimentos no digeridos)
frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas
presencia y frecuencia de vómitos
fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir
alimentos y líquidos
tipo y volumen de los alimentos recibidos
normalidad o no de la diuresis
EXAMEN FISICO
estado general del niño,
su estado de conciencia
el grado de deshidratación
distensión abdominal marcada (medición de circunferencia
abdominal)
disminución de ruidos intestinales
edema, fiebre alta.
Es importante pesar al niño, durante la diarrea. (peso previo)
En todo caso, el peso al ingreso servirá para ser usado como
registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso
de la enfermedad
C
a
Rotavirus: Autolimitada, de comienzo brusco, con vómitos y luego
fiebre (etapa que dura 1 a 2 días) y deposiciones líquidas,
abundantes y frecuentes, generalmente ácidas y de color amarillo,
que duran de 5 a 7 días y suelen terminar abruptamente.
Shigellosis o amebiasis: Síndrome disentérico(, más frecuente en
el preescolar y escolar
No Inflamatorias
Enfermedades virales.
Rotavirus, V. Norwalk, Citomegalovirus,Herpesvirus.
Enfermedades bacterianas.(mediadas por toxina).
Salmonella no Tifoidea, S. Aureus,C Perfringes.
Listeria.
Enfermedades por protozoarios.
Giardia Lambia.
Inducida por medicamentos.
Antiácidos con magnesio, Antibióticos, Laxantes.
Síndrome del intestino irritable.
Intolerancia dietética.
Deficiencia de disacaridasa.
INFLAMATORIAS
Enfermedades bacterianas invasoras:
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, V Cholera, C.Diffile.
E. Coli enteropatógena.
Enfermedad bacteriana mediada por toxinas.
E. Coli enterohemorrágica.
Enfermedad por protozoarios.
Entamoeba Histolítica. Strongyloides Stercoralis.
Isquemia Intestinal e enfermedades inflamatorias
COMPLICACIONES
TRASTORNO HIDROELECTROLITICO
TRASTORNO ACIDO BASE
ILEO
CRISIS CONVULSIVAS
INSUFICIENCIA RENAL
COMPLICACIONES
TRASTORNO HIDROELECTROLITICO
DESHIDRATACION
a.-aumento de perdidas de líquidos (deposiciones y vómitos)
b.-disminución de ingesta
c.-aumento de perdidas insensibles
COMPLICACIONES
TRASTORNO HIDROELECTROLITICO
Alteraciones de electrolitos
Sodio:
disminución (<130 mEq/L) hiponatremia
normal
isonatremia
elevado (>150mEq/l)
hipernatremia
Potasio:
depleción: mas acentuada en pacientes desnutridos
COMPLICACIONES
TRASTORNO HIDROELECTROLITICO
Acidosis metabólica:
a.- perdida de bases por liquido intestinal
b.- mayor absorción de ion H+
c.- aumento de producción de cuerpos cetónicos
d.- aumento del metabolismo anaerobio
e.- disminución de excreción de ion H+,por hipo perfusión renal
f .- compensación parcial por hiperventilación
COMPLICACIONES
Ileo intestinal: hipokalemia
medicamentos: atropinicos
Crisis convulsiva:
hipo o hipernatremia
neurotoxina (Shigella)
Insuficiencia renal aguda:
prerenal
Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea
DEFINICIÓN
Leve o inaparente
Moderada o clínica
Grave
Pérdida de agua corporal
Menos de 50 ml/kg peso o
menos de 5% del peso
50 a 100 ml/kg peso ó 6 a 9%
del peso
100 ml/kg peso o más (10% o
más del peso)
Condición general
Bien, alerta
*Irritable
*Letárgico o inconsciente
Ojos
Normales
Algo hundidos
Muy hundidos y secos
Lágrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Mucosas orales
Húmedas
Secas
Muy secas
Sed
Paciente bebe normalmente
*Paciente bebe con avidez,
sediento
*Paciente bebe mal o no es
capaz de hacerlo
Pliegue cutáneo
Vuelve a lo normal
rápidamente
*Se retrae lentamente < 2 seg.
Se retrae muy lentamente > 2
seg.
("Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)
TRATAMIENTO
Objetivos
Prevenir la deshidratación, shock y muerte
Utilizar terapia de rehidratación (oral o endovenosa)
Disminuir el compromiso nutricional secundario
Mantener la alimentación durante y después del episodio de
diarrea,
Disminuir la demanda por hospitalización
Disminuir el riesgo de diarrea persistente o crónica
Uso selectivo de antibióticos cuando ellos están indicados
CONDUCTA EN DIARREA AGUDA
sin deshidratación clínica:
con deshidratación moderada:
con deshidratación severa:
Tratamiento ambulatorio
TRO
No requiere hospitalización
Tratamiento en SU, sala de diarrea
u hospitalización abreviada
TRO
Hospitalización
Terapia de rehidratación endovenosa
Exámenes: Hemograma y vhs
Electrolitos plasmáticos
Gases en sangre
Estudio de rotavirus (ELISA)
Coproc. (sindr disenterico)
"Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)
Plan A
Mayor cantidad de líquido: menores de 1 año : 50 a 100 ml
mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida.
Niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber.
Mantener alimentación: continuar con lactancia materna y si el niño no es
amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse también yogur.)
Alimentos de buena concentración calórico, higiénicos, no hiperosmolares, de
buen sabor , baratos y culturalmente aceptables.
Enseñar a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente:
si el niño no mejora en 2 días,
si tiene evacuaciones líquidas abundantes y frecuentes,
si hay sangre en las deposiciones,
vómitos a repetición,
fiebre persistente,
sed intensa o,
si el niño come o bebe poco
Los líquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de
cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/l de
sodio. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos
comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentración
de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los líquidos es con
cucharita, con gotario, o a sorbos pequeños, y si el niño vomita, esperar 10
minutos para reiniciar la rehidratación.
Plan B (1)
Las fases de la terapia son:
Rehidratación: que permite corregir el déficit de agua y
electrólitos, hasta la desaparición de los signos de deshidratación.
Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con
soluciones de rehidratación oral en lugar de líquidos caseros.
Plan B (2)
La rehidratación se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO),
compuestas de Sodio, Potasio, Cloruros, Citrato, Glucosa.
Se han desarrollado diversas concentraciones de Sodio (90, 75, 60, 45 mEq/l)
con osmolaridades cercanas a los 300 mOsm/Kg.
Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son:
Ser de bajo costo,
No requerir material estéril,
No requerir personal altamente entrenado,
Ser cómoda, y no traumática, para la madre y el niño,
Permitir a la madre participar en el tratamiento,
Permitir que el niño acepte la alimentación más precozmente.
Plan B (3)
Para tratar deshidratación clínica mediante SRO y lograr
hidratación adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son:
Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas.
Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6
horas según el siguiente cuadro:
Edad
Menos
de 4
meses
4 a 11 m
12 a 23
m.
2a4
años
5 a 14
años
Peso
(Kg)
<5
5 -8
8 -11
11 – 16
16 – 30
400-600
600-800
800 1200
1200 2200
SRO
200 -400
(ml) En 4
a6
horas
Plan B (3)
Si el niño pide más SRO, dar más.
Si el niño toma LM, ésta puede aportársele entre las administraciones de SRO
Si el niño es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede
alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 , respectivamente o usar SRO con 60
mEq. /L de Na+.
Si el niño vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud.
Si el niño presenta edema palpebral, pasar a Plan A.
Evaluación de la corrección de la deshidratación a las 4 horas:
si no hay deshidratación, pasar a plan A
si todavía hay deshidratación clínica, repetir plan B, agregando alimentos
si la deshidratación es grave, pasar a plan C
(Plan C.): (1)
Prioridades en el manejo del niño con diarrea y deshidratación grave
¿Diarrea y deshidratación grave? de inmediato la siguiente pregunta:
¿Tiene signos de shock?
a)Si la respuesta es sí, debe actuarse con criterios de resucitación (A, B, C, D,
etc.), en sala de reanimación o unidad de paciente crítico.
Una vez que el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinámico y vital, hay
que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico.
b)Si la respuesta es no, debe manejarse con rehidratación oral (plan B), pues
no se trata de una deshidratación grave.
Por tanto, el orden en la puesta en práctica de las acciones es: resucitar,
rehidratar y luego: alimentar, monitorear que no se vuelva a deshidratar, dar
de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se
desnutra, reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o
aparezcan signos de alguna complicación u otra enfermedad concomitante.
Plan C (2)
Rehidratación intravenosa en diarrea y deshidratación:
La Rehidratación IV está indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratación
oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial de un paciente en shock.
Las razones del fracaso de la TRO son:
diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 ó 20 cc /k /hora)
vómitos persistentes (más de 4 vómitos por hora durante la TRO bien hecha)
deshidratación grave y shock
rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de conciencia;
éstos que habitualmente implican shock)
preparación o administración incorrecta de SRO (por ejemplo, diluir las sales
en solución glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma
fraccionada)
distensión abdominal importante e íleo
presencia de abdomen agudo quirúrgico (invaginación, apendicitis, etc.)
uso en deshidratación no causada por diarrea.
Una dosis inicial adecuada de rehidratación intravenosa es de 25 cc /kg /hora
hasta obtener desaparición de los signos de deshidratación, lo que
habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. Una vez lograda esta meta, se inicia
transición a terapia de mantenimiento, aportando alimentos e iniciando TRO.
Medicamentos
ESTAN CONTRAINDICADOS:
LOS ANTIEMETICOS,
ANTIDIARREICOS,
ANTIESPASMODICOS Y
ADSORBENTES
PREVENCIÓN
Promoción de alimentación adecuada: LM exclusiva
durante los primeros 6 meses de vida, y parcial hasta
los 2 años de edad;
Uso de agua limpia: abundante y protegida de
contaminación;
Higiene personal y doméstica adecuada: lavado de
manos con jabón y uso de letrinas;
Eliminación adecuada de las heces, especialmente de
los pañales con deposiciones, y por último, en algunos
países: Inmunización contra el sarampión.
Colombia medica vol 38 N1, supl 1. Cali, marzo 2007