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Generalidades sobre la evolución de las historias clínicas
En la primera entrevista siempre es conveniente realizar un pequeño examen psíquico o
semiológico, de quien tenemos en frente. Si bien es algo que evaluamos siempre en la
conversación con los /as consultantes es conveniente que nuestro trabajo quede asentado
en la historia clínica, por lo menos en esta primera evolución y luego sólo lo
repetiremos en caso de observar alguna alteración.
En esta primera evolución deberá quedar explicitada la procedencia del /a paciente, si es
derivado /a de la guardia, de la admisión, o si somos nostras /os quienes realizamos la
admisión.
Siempre arrancamos con la fecha, y luego con el servicio, por ejemplo 15/06/08 Salud
Mental, como una especie de título y luego proseguimos con la evolución.
En el caso de una primera entrevista este sería un examen psíquico normal en el que
deberemos evaluar los siguientes ítems:
La conciencia: Paciente vigil (es como decir lúcido, básicamente que está despierto y
que está conciente, pero como la lucidez o la conciencia pueden remitir a significados
un tanto confusos es preferible utilizar el término vigil).
La orientación global: orientado en tiempo y espacio (A veces decimos globalmente
orientado/a pero para eso tenemos que estar seguras /os que evaluamos la orientación
global, por eso es conveniente sólo hablar de la orientación en tiempo y espacio).
Algunos profesionales suelen referir también a la conciencia de situación y de
enfermedad.
El pensamiento: Pensamiento de curso normal y contenido coherente (La coherencia
refiere a la sintaxis no al contenido, si se tratara de un paciente delirante diríamos:
contenido coherente de tinte delirante, o de tipo delirante eso a vuestro gusto).
En los el caso de un episodio maníaco de un trastorno bipolar ya vamos a ver que el
pensamiento se encuentra acelerado en su curso.
Ideación: deberemos evaluar la presencia o no de ideación delirante; así como también
de ideas de auto o heteroagresión.
Podemos decir que no se evidencia la presencia de ideación delirante, ni ideas de auto o
heteroagresión.
Recuerden que este es un examen normal, ya vamos a ver que pasa cuando hay
presencia de ideas de autoagresión o conductas autolesivas.
La sensoperpeción: No impresiona alteraciones sensoperceptivas al examen.
(También pueden decir “no se evidencian”alteraciones sensoperceptivas)
El estado de ánimo o la timia: Eutímico1, es decir una timia normal, también lo
pueden consignar de ese modo; si la persona de encuentra angustiada la timia es
displacentera. En los pacientes con episodios maníacos suele ser placentera.
Nos reservamos los términos hipertimia, hipertimia displacentera, disforia, etc.; para
cuadros más complicado como la depresión, y el trastorno bipolar de los cuales
hablaremos más adelante.
La actividad: eubúlico.
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Cuando evaluamos funciones utilizamos el prefijo eu para referirnos a un funcionamiento normal; el
prefijo hiper para los casos en los que la función se encuentra aumentada y/ o exaltada; por ejemplo la
hiperprosexia característica de los estados maníacos; hipo para los casos en los que se encuentra
disminuida, tal es el caso de la hipoprosexia que podemos observar en un paciente que cursa un episodio
psicótico que se encuetra interceptado; finalmente utilizamos el prefijo a para denotar la ausencia de esa
función, por ejemplo abulia para la completa ausencia de actividad.
La memoria: eumnésico, (también pueden decir memoria conservada).
La atención o prosexia: euproséxico.
Sueño: Conservado o alterado. En el caso de que describamos una alteración del sueño
a veces es conveniente aclarar si es de conciliación o de mantenimiento, y por otro lado
desde cuando refiere la persona que padece de este síntoma.
Orexia: Por lo general la orexia se encuentra conservada, pero es conveniente averiguar
si la persona se está alimentando bien, si refiere ausencia de apetito o un aumento del
mismo deberemos consignarlo.
Si los pacientes no refieren nada a este respecto sólo consignaremos: sueño y orexia
conservados.
Luego de establecer estos datos deberemos proceder a señalar el motivo de consulta en
el que podremos recurrir a las palabras de nuestro/ a consultante entrecomilladas.
Siempre que nos refiramos a impresiones nuestras deberemos anteponer la expresión
“impresiona”; por ejemplo si vemos que una mujer está ansiosa deberemos escribir
“impresiona ansiosa”, conviene describir las conductas de los /as pacientes que nos
llevan a realizar tal apreciación por ejemplo: respiración agitada, temblor en las manos y
en la voz, etc.
Cuando se trate de algo referido por el / la paciente antepondremos la expresión:
“refiere” “comenta” “relata” “describe” etc; lo importante es explicitar que se trata de
algo que expresa la persona y no de una impresión o descripción nuestra.
Siempre que consignemos que la persona se hallaba angustiada o con tendencia al llanto
corresponde explicitar lo que hacemos naturalmente cuando nuestros /as pacientes se
angustian como “se realiza contención verbal”.
Recuerden también que una HC debe transmitir la idea de proceso de manera que
deberemos dar cuenta en nuestras evoluciones del trabajo que realizamos.
En las evoluciones siguientes a la primera entrevista deberemos consignar los cambios
observados en el comportamiento, las relaciones y a veces la apariencia de nuestros /as
consultantes siempre y cuando resulte relevante y de cuenta de los progresos en el
tratamiento y en algunos casos el agravamiento.
No es necesario describir entrevista por entrevista, intervención por intervención; pero
sí cada tanto referir cual es el tema sobre el que se está trabajando, si se articula con
temáticas anteriores, etc.; sin la necesidad de dar demasiados detalles. Por ejemplo: “Se
trabaja la relación con los compañeros de trabajo de virtud de que trae aparejadas ciertas
vivencias de malestar para el paciente”. “El paciente refiere un episodio de discusión en
la escuela; se describe la situación como una reiteración de situaciones anteriores y se
trabajo en dirección de manejar esta vivencia de malestar tal como se logró hacerlo en
esas otras circunstancias”.
Habrá evoluciones en las que sólo consignaremos que se realizó la entrevista y que se
sigue trabajando en dirección a lo abordado en entrevista / s anteriores.
A veces podemos escribir: paciente estable, continúa en tratamiento. O cualquier otra
expresión que de cuenta de que no ha habido modificaciones significativas.
Tomemos el ejemplo de una persona que concurre luego de haber pasado por la
admisión que se encuentra angustiada por la muerte de un familiar cercano y que
presenta dificultades para dormir y falta de apetito.
15/06/80 Salud mental (consultorios externos)
Paciente que concurre a entrevista derivada de la admisión.
Al momento del examen se encuentra vigil y orientada en tiempo y espacio.
Pensamiento de curso normal y contenido coherente. No se evidencia ideación delirante.
No impresiona alteraciones sensoperceptivas al examen.; eubúlica; eumnésica;
euprosexica.
Sueño y orexia alterados.
Timia displacentera.
(Todas las funciones que aparezcan alteradas consígnenlas mejor hacia el final, y
ocúpense de describir con bastante detalle en que consiste la alteración y desde cuando.)
La paciente refiere que desde el fallecimiento de su abuelo hace dos meses se encuentra
sumamente angustiada y que “la vida ya no tiene sentido”, comienza a llorar y evita la
mirada del /a entrevistador/ a .Se realiza contención verbal.
Sandra, refiere dificultades para conciliar el sueño y una ligera disminución de su
apetito desde hace aproximadamente dos semanas.
Se describe la situación de la paciente como una vivencia esperable luego de atravesar
una pérdida significativa y se acuerda la necesidad de comenzar un tratamiento de
manera de poder acompañarla en este trabajo de elaboración; la paciente comunica su
acuerdo.(Esta sería una intervención posible, ustedes pueden hacer otra, lo importante es
consignarla, que quede claro que ante el sufrimiento de la paciente una /o no sólo ocupa
“lugar del muerto” si no que puede intervenir, y de hecho es raro que no lo hagamos, al
menos no en una primera entrevista)
Para finalizar nuestra evolución tenemos dos posibilidades que tienen relación con el
tipo de síntomas, pues si bien son una respuesta normal ante un duelo, podría también
tratarse de un trastorno depresivo.
El / a profesional en este caso deberá decidir si la envía directamente a la consulta
psiquiátrica o si prefiere darle un tiempo para ver si los síntomas empiezan a ceder con
el paso del tiempo y por efecto del tratamiento psicoterapéutico.
En el primer caso la evolución concluiría diciendo:
Se acuerda también con la paciente la consulta con médico psiquiatra para evaluar los
síntomas de insomnio y disminución del apetito descriptos por la misma.
En el segundo caso la evolución diría algo así:
Se acuerda también con la paciente que de persistir los síntomas de insomnio y la falta
de apetito de realizará una consulta con un médico psiquiatra para evaluar la necesidad
de tratamiento psicofarmacológico.
Con el tiempo ustedes van a ir aprendiendo cuando es conveniente esperar y cuando es
mejor realizar la consulta de manera inmediata, como dicen muchas profesoras: “la
clínica es soberana”.
Finalmente consignamos para cuando se cita y firmamos.
Consignen todas las ausencias y comunicaciones telefónicas relevantes.
Respecto del diagnóstico, recuerden que es siempre presuntivo.
De todas maneras busquen uno lo más amplio posible; es conveniente describir con qué
cuadros son compatibles los síntomas, o si como en este caso nos parecen una reacción
esperable ante determinados estresores; si no aparece como intervención como lo puse
yo en el ejemplo, podrán poner al final de la evolución sus consideraciones al respecto y
la conducta a seguir.
Si algo de lo que describen les parece compatible con un cuadro psiquiátrico podrían
escribir por ejemplo:
Los síntomas descriptos son compatibles con, o cumplen con los criterios para: trastorno
bipolar por Ej., y ahí sí deberán realizar la derivación a consulta psiquiátrica y
consignarla.