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CONSENTIMIENTO PARA LA TRANSFUSIÓN
DE HEMODERIVADOS
Consent for Transfusion of Blood Products
POR LA PRESENTE, AUTORIZO AL DR. ___________________________, o a los asistentes que este
designe, a realizar una transfusión de hemoderivados, según se recomiende, para el tratamiento de mi
enfermedad o cualquier complicación que se pueda producir durante esta internación. Comprendo que los
hemoderivados me los administrará un proveedor de sangre con licencia, que es responsable de la extracción,
el procesamiento, los análisis y la conservación de los hemoderivados. Comprendo que, a pesar de todas las
precauciones, se pueden producir reacciones adversas a esta sangre. Estas reacciones o riesgos incluyen,
entre otros: hepatitis, reacción alérgica, lesión pulmonar aguda a causa de la transfusión, fiebre,
escalofríos, virus del Nilo Occidental, sobrecarga de volumen, hemólisis, etc. Otros riesgos incluyen la
exposición al VIH, al virus del Zika y a otros virus, pero este riesgo es muy poco frecuente. No he
recibido promesas ni garantías con respecto al resultado de la transfusión.
Comprendo que entre los beneficios de la transfusión de sangre se encuentran una mejor oxigenación de los
órganos vitales, una mejor coagulación sanguínea y otros beneficios de los que haya conversado con mi
proveedor de atención médica.
Comprendo que no existen sustancias artificiales ni naturales que puedan realizar todas las funciones de la
sangre. No obstante, hay alternativas limitadas para la transfusión, algunas de ellas incluyen la
administración de hormonas que estimulan la médula ósea (tardan semanas en surtir efecto), suplementos
minerales (tardan de semanas a meses en surtir efecto). Ninguna de estas alternativas limitadas se consideró
adecuada para mi enfermedad actual.
CONSENTIMIENTO PARA LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE
Presto mi consentimiento informado y voluntario para la transfusión de sangre. Se me dio la oportunidad de
realizar preguntas.
_________________________________________
Firma del paciente
___________________
Fecha
________________
Hora
El paciente no puede prestar consentimiento. Por lo tanto, presto consentimiento en representación suya.
_________________________________________
Firma del responsable
___________________
Fecha
________________
Hora
_________________________________________
Nombre en letra de imprenta
________________________________________
Parentesco con el paciente
I have explained the procedure of transfusion, including the benefits, risks, possible adverse reactions,
alternative treatment and anticipated results to the patient and/or their representative. The patient and/or their
representative has communicated their understanding and have no further questions.
______________
Date
______________
Time
_________________________________
Physician/LIP Signature
____________
PID Number
EMERGENCY CONSENT
I have determined that the patient is in need of blood transfusion, a person authorized to consent under Ga.
Code 31-9-2 is not readily available, and any delay in this treatment could reasonably be expected to
jeopardize the life or health of the patient.
______________
Date
______________
Time
*2-26880*
_________________________________
Physician/LIP Signature
FORM 2-26880 REV. 11/2016
____________
PID Number
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CONSENTIMIENTO PARA LA TRANSFUSIÓN
DE HEMODERIVADOS
Consent for Transfusion of Blood Products
VERBAL CONSENT
Verbal consent for blood transfusion obtained from ___________________________________ by me
(Relationship if other than patient)
on ______________________ at _______________.
(Date)
(Time)
______________
Date
______________
Time
_________________________________
Physician/LIP Signature
____________
PID Number
Dr. ___________________________________ confirmed to me that verbal consent has been obtained from
______________________________________ for blood product(s) transfusion.
(Patient/Authorized Person)
______________
Date
________________
Time
____________________________________________
Nurse Signature
NEGACIÓN A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE
NO PRESTO mi consentimiento para la transfusión de sangre. Se me dio la oportunidad de realizar preguntas. Me
explicaron los beneficios, los riesgos, las reacciones, el tratamiento alternativo y los resultados anticipados. Entiendo que
puedo morir o sufrir complicaciones médicas graves sin esta transfusión.
_________________________________________
Firma del paciente
____________________
Fecha
_______________
Hora
El paciente no puede prestar consentimiento. Por lo tanto, me niego a esta transfusión en representación suya. Me
explicaron los beneficios, los riesgos, las reacciones, el tratamiento alternativo y los resultados anticipados. Entiendo que
el paciente puede morir o sufrir complicaciones médicas graves sin esta transfusión.
_________________________________________
Firma del responsable
____________________
Fecha
_______________
Hora
_________________________________________
Nombre en letra de imprenta
________________________________________
Parentesco con el paciente
I have explained the procedure of transfusion, including the benefits, risks, possible adverse reactions, alternative
treatment and anticipated results to the patient and/or their representative. The patient and/or their representative have
communicated to me that they understand this information and have no further questions. They are refusing transfusion.
_________________
Date
______________________
Time
FORM 2-26880 REV. 11/2016
__________________________________
Physician/LIP Signature
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PID Number
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