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ASPECTOS PERIODONTALES DEL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DEL
PACIENTE HIPERTENSO TRATADO CON BLOQUEADORES DE LOS
CANALES DE CALCIO.
GENERALIDADES
Se ha demostrado que algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de
afecciones cardiovasculares como la hipertensión, angina vasoespástica y
varios tipos de arritmias tienen importantes efectos secundarios sobre el tejido
gingival, de estos contamos principalmente el agrandamiento gingival. De estos
medicamentos, particularmente los calcio antagonistas o bloqueadores de los
canales de calcio como Nifidipine, Diltiazem y Verapamilo provocan estos
inconvenientes. Sumado a los efectos sobre el tejido gingival tenemos dolor de
cabeza, enrojecimiento facial, mareos y edema periférico.
Químicamente los medicamentos bloqueadores de los canales de calcio
pueden clasificarse como dihidropiridinas (Nifedipine), benzotiazinas (diltiazem)
y fenilaquilamina (Verapamilo). Ha sido ampliamente reportado el
agrandamiento gingival en pacientes tratados con Nifedine u otras
dihidropiridinas como Nitrendipina, Nicardipina, Felodipina y Amlodipina.
El mecanismo de acción farmacológico de estos medicamentos está basado en
la inhibición de la entrada de los iones de calcio a través de los canales iónicos
de la membrana plasmática y la movilización de calcio desde los espacios
intracelulares, lo cual reestablece la concentración de calcio extracelular Ca2
a os valores normales. El Nifedipine y el Diltiazem bloquean selectivamente el
flujo de calcio a través de canales específicos, especialmente en las células del
miocardio, vasos coronarios y músculo liso sistémico produciendo
vasodilatación. Los niveles extracelulares de Ca2 son importantes en el
control de los mecanismos metabólicos intracelulares, el Ca2 extracelular es
considerado como un segundo mensajero de los procesos metabólicos
intracelulares.
Hay varias enfermedades en las que se sabe que la respuesta inmune esta
alterada debido a los cambio en la homeostasis del Ca2 del metabolismo
celular. En los pacientes con hipertensión se ha observado que la Ca2
extracelular de los linfocitos esta elevada y el aumento de la presión sanguínea
por una alta ingesta dietaria de sodio en pacientes que consumen mucha sal en
pacientes con hipertensión esencial esta asociado con un incremento en la
Ca2 contenida dentro de los linfocitos. En la insuficiencia renal crónica, se
ha encontrado que el aumento en la Ca2 en los linfocitos B se asocia como
perjudicial en la proliferación y producción de anticuerpos.
COMPLICACIONES DEL AGRANDAMIENTO GINGIVAL
La prevalencia del agrandamiento gingival provocado por medicamentos Calcio
Antagonistas es muy variable dentro de la literatura, por dos factores
fundamentales, primero la forma cuantitativa de medición de agrandamiento
gingival, es posible que en muchos casos no se tenga en cuente niveles
incipientes de agrandamiento gingival o agrandamientos subclínicos, y el otro
factor . Para el caso del Diltiazem la prevalencia va desde un 2.2% hasta un
74%, no obstante, la primera cifra parece ser mas acertada, ya que se obtuvo
en una muestra de pacientes que tomaban el medicamento mucho mas
significativa (186 pacientes).
Para el caso del Verapamilo la prevalencia oscila desde el 4 al 51%, siendo
este el caso mas contradictorio ya que se obtuvo de investigaciones con
muestras similares, no obstante se observa una gran diferencia de los
diferentes resultados descritos en la literatura.
El Nifedipine presenta una prevalencia que va desde el 6.3% hasta un 83%, sin
embargo este 6.3% se obtuvo de una muestra bastante representativa, 442
pacientes, lo que pone en entredicho resultados previos.
¿¿¿¿¿¿¿¿¿AGREGAR TABLA DE PREVALENCIA???????
Este agrandamiento ocurre usualmente a los tres meses de haber comenzado
la terapia farmacológica y comienza por afectar a la papila interdental. Al
continuar el agrandamiento, dicha condición puede empezar a desfigurar el
contorno provocando frecuentemente cambios antiestéticos. No obstante, el
agrandamiento del tejido gingival lingual y palatino puede provocar dificultades
en la pronunciación y el habla.
Además, el sobrecrecimiento del tejido gingival, afecta las prácticas de higiene
normales, es posible que el tejido gingival crezca tanto, que se ubique sobre la
superficie oclusal de los dientes, y esto puede interferir tanto con la función de
masticación como puede llegar a provocar dolor.
Las características clínicas y patológicas del agrandamiento gingival inducido
por medicamentos bloqueadores de los canales de calcio, es independiente del
medicamento específico administrado, lo que sugiere una vía común de
inducción. El mecanismo patogénico incluye diferentes factores como la placa
dental, inflamación gingival, presencia de fibroblastos predeterminados
genéticamente (llamados responders) y el efecto del medicamento en sí como
todos los compuestos que afectan el flujo de calcio transmembranal.
Dado que muy a menudo el agrandamiento gingival inducido por medicamentos
incluye formas combinadas de agrandamiento gingival, con el efecto del
medicamento, la placa dental y el estatus inflamatorio, es importante
determinar la contribución de cada factor. La inflamación gingival ha sido
reportada como un factor de riesgo para el agrandamiento gingival en
pacientes que ingieren Nifedipne, pero los predictores de agrandamiento
gingival en pacientes tratados con bloqueadores de los canales de calcio no
han sido reportados.
Dentro de los factores de riesgo para de riesgo para desarrollar agrandamiento
gingival inducido por medicamentos tenemos: las variables propias del
medicamento, medicamentos concomitantes, variables periodontales, edad,
género, y factores genéticos. Ya que de estas variables algunas no las
podemos controlar como profesionales como la edad, el género y los factores
genéticos los cuales se deben tener muy en cuenta para predecir la posibilidad
individual de agrandamiento gingival.
No obstante, la literatura sugiere caso de forma general que la presencia de
placa bacteriana y la inflamación gingival tiene un fuerte efecto sobre el
agrandamiento gingival en pacientes tratados con medicamentos calcio
antagonistas.
Los cambios que se observan en el contorno gingival de los pacientes con
agrandamiento han sido clasificados usando una amplia variedad de métodos.
La clasificación mas sencilla está en función de una escala ordinal que describe
diferentes niveles de severidad como leve, moderado o severo.
Una segunda forma, también a escala ordinal de clasificación describe la
severidad del agrandamiento de acuerdo a la cantidad de diente cubierto. Sin
embargo, esta escala es muy similar a la anterior.
CAMBIOS CELULARES
La administración de Nifidipine y Diltiazem, implica una alteración de los
fibroblastos gingivales. Se ha podido determinar como los bloqueadores de los
canales de calcio pueden modificar el estatus metabólico de los fibroblastos
cardiacos, y puede modular la formación de tejido fibroso en el corazón. Se ha
observado que el nifedipine tiene influencia sobre la muerte y proliferación de
los fibroblastos gingivales, así como también en el aumento de la síntesis de
proteínas por los fibroblastos gingivales humanos expuestos a este
medicamento.
Se han encontrado valores aumentados en los niveles de linfocitos 10 veces
mayor de los niveles de infiltrado normal para el caso del Nifedipine y hasta 5
veces para el caso del Diltiazem. La explicación para este, podría ser el hecho
que el Nifedipine actúa sobre los canales de calcio produciendo un cambio en
la respuesta celular. Se han reportado canales de calcio en líneas celulares
derivadas de los linfocitos B pero no han sido encontradas en las líneas
celulares derivadas de los linfocitos T. Se piensa que en estas celulas
verapamilo, nifedipine y diltiazem tienen un efecto diferente sobre el Ca2
extracelular bloqueando los canales de eléctricos dependientes del potasio.
Además el Diltiazem tiene un efecto mas selectivo sobre los receptores
específicos de de los canales de calcio tipo L en el corazón. De otro lado, el
Nifedipine es menos específico, y ciertos efectos