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GRIPPE A/H1N1
CAMPAGNE DE VACCINATION – DEUXIÈME DOSE
CAMPAÑA DE VACUNACIÓN – SEGUNDA DOSIS
PRENOM / NOMBRE
: ......................................................................
(de la personne à vacciner / de la persona a vacunar)
NOM / APELLIDO
: ......................................................................
DATE DE NAISSANCE / FECHA DE NACIMIENTO: ……/………/……..
ÂGE / EDAD
: ………….
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS ET ALLERGIQUES IMPORTANTS
ANTECEDENTES PERSONALES Y ALERGICOS DE IMPORTANCIA :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
MAJEURS / MAYORES DE EDAD :
JE SOLLICITE QUE ME SOIT APPLIQUÉE LA DEUXIÈME DOSE DU
VACCIN CONTRE LE VIRUS PANDÉMIQUE A H1N1
SOLICITO QUE ME SEA APLICADA LA SEGUNDA DOSIS DE LA
VACUNA CONTRA EL VIRUS PANDÉMICO A H1N1 :
 OUI/SI
 NON/NO
SIGNATURE / FIRMA
: ......................................................................
DATE / FECHA
: ............/............../..............
MINEURS / MENORES DE EDAD :
JE SOLLICITE QUE SOIT APPLIQUÉ À MON FILS (MA FILLE) LE
VACCIN CONTRE LE VIRUS PANDÉMIQUE A H1N1
SOLICITO QUE SE LE APLIQUE A MI HIJO(A) LA VACUNA CONTRA
EL VIRUS PANDÉMICO A H1N1
 OUI/SI
 NON/NO
REPRESENTANT LEGAL DU MINEUR À VACCINER / REPRESENTANTE LEGAL
DEL MENOR A VACUNAR :
Prénom / Nombre : ………………………………………………
Nom / Apellido
: ………………………………………………
 Père / Padre
 Mère / Madre
 Autre / Otro : …………………………
SIGNATURE / FIRMA
: ......................................................................
DATE / FECHA
: ............/............../..............