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Síntomas no motores en la enfermedad de Parkinson (EP)
Juan Carlos Martínez Castrillo
Hospital Ramón y Cajal
Los síntomas característicos de la enfermedad de Parkinson son motores
– Bradicinesia: torpeza o enlentecimiento
– Rigidez muscular
– Temblor de reposo
– Inestabilidad postural
Sin embargo, hay otra serie de síntomas no motores que pueden ser tan o más
molestos o incapacitantes. Estos síntomas no motores pueden aparecer en
cualquier momento de la enfermedad.
Podemos clasificarlos de diversos modos
– Síntomas premotores
– Según el órgano o sistema que afecten
– Según su relación con la respuesta al tratamiento
– Si son consecuencia del tratamiento y no de la enfermedad de
Parkinson
Los síntomas premotores son aquellos que pueden aparecer antes de que se
manifiesten los síntomas motores característicos de la enfermedad de Parkinson
 Estreñimiento
 Déficit olfatorio o hiposmia, hasta el 80% de los pacientes con enfermedad
de Parkinson discriman mal entre los diversos olores
 Trastorno de conducta del sueño REM. Cuando soñamos, únicamente
movemos los ojos (REM en inglés); muchos pacientes con enfermedad de
Parkinson viven los sueños de forma agitada, hablando, golpeando.
 Depresión, hasta el 40 % de los pacientes con enfermedad de Parkinson
tienen al inicio trastornos del ánimo
 Dolor, es posible que el dolor sea ya una manifestación motora, pues suele
estar relacionado con la rigidez
En la enfermedad de Parkinson hay una degeneración de los sistemas
dopaminérgico, colinérgico, serotoninérgico y adrenérgico, que es la responsable de
la aparición en su conjunto de su semiología característica. Es difícil asignar a cada
síntoma no motor de la EP su correspondiente correlato fisiopatológico.
Las manifestaciones no motoras de la EP interesan sobre todo a la esfera cognitiva,
sistemas sensoriales, sistema nervioso autonómo, sueño y dolor. Estos síntomas no
motores han cobrado especial importancia por su alta prevalencia, más en las fases
avanzadas de la enfermedad, por su menor reconocimiento en la práctica clínica,
por el impacto negativo en la calidad el vida tanto del paciente como del cuidador,
porque generan un alto coste económico, porque la cirugía y los fármacos no solo
pueden no mejorar la clínica no motora si no que pueden empeorarla, y porque
pueden manifestarse con anterioridad al síndrome motor clásico.
¿Qué síntomas van a responder al tratamiento dopaminérgico? Sobre todo aquellos
que fluctúen con la situación dopaminérgica del paciente. La utilidad de los fármacos
dopaminérgicos para el control de síntomas no motores que no fluctúen es en
general dudosa. Hay excepciones: algunos agonistas dopaminérgicos han mostrado
un efecto antidepresivo genuino. En la tabla 3 se resumen los síntomas no motores
que fluctúan con el tratamiento dopaminérgico (fluctuaciones no motoras de la EP) y
que van a ser los que mejor respondan a esta terapia. Las fluctuaciones no motoras
más frecuentes que se correlacionan con el estado motor y con una respuesta a
dopa son ansiedad (66%), sudoración (64%), enlentecimiento del pensamiento
(58%), cansancio (56%), y acatisia (54%).
Como sucede con las fluctuaciones motoras, el manejo será tratando de mantener
unos niveles estables de fármacos dopaminérgicos, bien añadiendo iCOMTs,
aumentando las tomas (a veces fraccionando las dosis) de levodopa, empleando
agonistas de liberación prolongada o en parche, usando apomorfina en pen, y
cuando con el tratamiento convencional no puedan controlarse, valorar apomorfina
en perfusión continua, duodopa o estimulación cerebral profunda.
1. Síntomas Autonómicos
La disautonomía ocurre en la EP como consecuencia de la degeneración de
diversos núcleos vegetativos como el dorsal del vago, ambiguo, los núcleos del rafe
bulbar caudal, rostral ventromedial y rostral ventrolateral, con acción moduladora de
las vías simpáticas descendentes, así como a la degeneración de neuronas
colinérgicas, monoaminérgicas y serotoninérgicas. En un estudio en 141 pacientes
con EP se vio que la incidencia de ortostatismo, estreñimiento, disfunción vesical,
impotencia e hiperhidrosis era significativa con respecto a controles, y además en al
menos el 50% estos síntomas provocaban un gran impacto en la calida de vida
1.1 Disfunción vesical
Los síntomas urinarios son frecuentes en la EP. El más conocido es la hiperactividad
del detrusor, que se manifiesta como urgencia miccional. Además los enfermos con
EP tienen problemas para vaciar la vejiga debido bien a un trastorno de la
contractilidad de la vejiga o una disfunción del esfínter secundaria a la bradicinesia.
El estado ON se asocia con una menor dificultad para el vaciamiento de la vejiga.
Sin embargo, levodopa puede mejorar el vaciado de la vejiga pero empeorar o no
tener efecto sobre la urgencia miccional y la hiperactividad del detrusor.
La incontinencia en la EP se asocia habitualmente a una hiperreflexia del detrusor
debida una disfunción de los ganglios de la base. Un estudio de clase III encontró
que apomorfina mejoró los síntomas urinarios (vaciado vesical y mejora del flujo
urinario)en 10 pacientes con EP (Christmas, 1988). Dos estudios clase IV
encontraron que la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico puede
mejorar la función urinaria (Seif, 2004; Shimizu, 2007). No hay estudios con
anticolinérgicos específicamente en la EP, y aunque estos fármacos son de utilidad
reconocida en la incontinencia urinaria, también es bien conocido que pueden
producir confusión y problemas de memoria en la EP (Zesiewicz, 2010). Los datos
para el tratamiento de la incontinencia urinaria en la EP con apomorfina o DBS son
insuficientes (Zesiewicz, 2010).
1.2 Nicturia
Hasta el 62% de los enfermos con EP presentan nicturia, que puede deberse a la
combinación de aumento del flujo urinario nocturno, disminución de la capacidad
urinaria, y alteración del sueño como consecuencia de la acinesia nocturna.
1.3 Disfunción sexual.
La impotencia, pérdida de la líbido, la falta de lubrificación vaginal o la dificultad para
lograr el orgasmo, así como la hipersexualidad son frecuentes en la EP. La
hipersexualidad suele ser un efecto secundario dopaminérgico .
1.4 Estreñimiento
El estreñimiento es frecuente en la EP, consecuencia de una denervación
dopaminérgica del colon tanto central como periférica. El ejercicio físico, la dieta rica
en fibra y agua mejoran en estreñimiento en cualquier condición. El estreñimiento
puede ser un marcador presintomático de EP.
1.5 Hipotensión ortostática.
Es frecuente en la EP. Los pacientes pueden aquejar mareo inespecífico,
ortostatismo, cansancio, fatiga, dolor en los hombros o cefalea, inestabilidad en la
marcha, incluso embotamiento o torpeza mental. Los fármacos dopaminérgicos
inducen hipotensión, por lo que debe vigilarse todo el tratamiento antihipertensivo,
muchas veces podrá reducirse incluso suspenderse. A veces los enfermos por la
disautonomía presentan hipertensión en decúbito, pero en realidad tiene hipotensión
en bipedestación.
1.6 Sialorrea
La sialorrea puede ser uno de los síntomas más molestos en la EP avanzada. Se
debe más a una reducción de la deglución con una postura de la cabeza inclinada
hacia delante y los labios separados, que a un verdadero aumento de la secreción.
Cuatro estudios han demostrado la eficacia del tratamiento de la sialorrea en la EP
con toxina botulínica.
2. Cansancio
La fatiga y el cansancio son frecuentes en la EP. Su causa no está aclarada.
3. SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS Y COGNITIVOS.
3.1 Apatía.
La apatía se define como la alteración en la motivación y el interés, manifestada
como una disminución de la conducta orientada a objetivos específicos y puede
darse como un síntoma independiente o en el seno de la depresión o de la
demencia. La presencia de apatía puede ser un marcador de riesgo para el
desarrollo de demencia en el futuro
3.2 Ansiedad.
La ansiedad en la EP puede manifestarse como ataques de pánico, fobias o
trastorno de ansiedad generalizada. Es especialmente frecuente en los pacientes
con inicio precoz de la enfermedad. En ocasiones se relaciona con las fluctuaciones
motoras y en otras puede ser efecto secundario de dosis altas de medicación
dopaminérgica o puede ser un síntoma independiente.
3.3 Depresión.
La depresión es más frecuente en la EP que en la población general, oscilando
desde el 10-25% en estudios epidemiológicos hasta el 40% en clínicas
especializadas en trastornos del movimiento.
3.4 Alteraciones cognitivas.
La demencia se asocia con frecuencia la EP a medio o largo. La clínica varía
desde los déficits sutiles demostrables tras test neuropsicológicos en estadios
iniciales hasta el deterioro cognitivo ligero o la demencia franca en la evolución. En
la EP avanzada con demencia, los agentes dopaminérgicos pueden empeorar los
síntomas cognitivos, conductuales y psicóticos de una forma significativa.
3.5 Psicosis
La psicosis es un potente factor predictivo de institucionalización en la EP. Las
alucinaciones, sobre todo las visuales, se presentan hasta en el 40% de los
pacientes, y la psicosis en su conjunto está presente en el 50% de los pacientes.
Los cuadros delirantes, suelen aparecer más tardíamente y se asocian con
frecuencia al deterioro cognitivo.
3.6 Trastornos del control de impulsos.
Los trastornos del control de impulsos (TCI) son frecuentes entre las patologías
psiquiátricas. Se caracterizan por comportamientos placenteros o hedonísticos que
se realizan de una forma repetitiva, excesiva y/o compulsiva, que interfieren de una
forma significativa con la funcionalidad de la vida diaria. Se caracterizan por “fallo
para resistir un impulso, comportamiento o tentación para realizar un acto que es
perjudicial para la propia persona o para otros”. Estos trastornos incluyen los
siguientes, entre los más frecuentes: comportamientos sexuales compulsivos,
compra compulsiva, juego patológico, uso de Internet problemático e hiperfagia.
Los TCI son frecuentes en la EP, así en los estudios realizados, aparece en el 713.6% de los pacientes (especialmente el juego patológico y el comportamiento
sexual compulsivo o la hipersexualidad), llegando al 13.7-17.1 % en los pacientes
tratados con agonistas dopaminérgicos. Se han reconocido una serie de factores
predisponentes como la personalidad impulsiva previa, EP de inicio precoz, historia
personal o familiar de alcoholismo, TCI previo o la terapia con agonistas
dopaminérgicos.
3.7 Síndrome de disregulación dopaminérgica.
Se caracteriza por el uso de dosis mayores de las necesarias para un control motor
adecuado. La adicción o el uso compulsivo de fármacos dopaminérgicos aparece
hasta en el 4% de los pacientes con EP. Se asocia a la edad de inicio precoz,
enfermedad de larga evolución, dosis altas de dopaminérgicos, depresión, historia
previa de abuso de drogas ilegales, alcoholismo, niveles altos de impulsividad y
desarrollo de TCI.
Los pacientes con este síndrome refieren que la motivación fundamental para el
abuso de agentes dopaminérgicos es el “miedo premonitorio” a las alteraciones
anímicas y/o motoras asociadas al estado OFF. Así el abuso de estos pacientes se
basa en alteraciones afectivas, motivacionales y motoras
3.8 Punding.
Las conductas estereotipadas habitualmente en relación con ocupaciones o
aficiones previas, con sensación de fascinación y placer asociadas y que interfieren
con el funcionalismo del paciente, aparecen en la EP tratada. Se ha propuesto el
término hobbismo para definir estas conductas. Su aparición se puede asociar con el
síndrome de disregulación dopaminérgica o el trastorno de control de impulsos.
4. DOLOR Y OTROS SÍNTOMAS SENSITIVOS
La presencia de dolor en los pacientes con EP es cada vez más reconocida, afecta a
casi el 50% de los enfermos. El dolor puede o no estar relacionado con la EP, pero
en muchas ocasiones el dolor mejora con medicación dopaminérgica. Ha habido
varias clasificaciones del dolor, una de las que más se utiliza diferencia cinco tipos:
musculoesquelético, radicular y neuropático, dolor asociado con distonía, acatisia y
dolor central. El dolor puede preceder al diagnóstico de la EP.
Conclusiones
Los síntomas no motores de la EP tienen muchos de ellos un correlato
dopaminérgico, bien como consecuencia de la degeneración dopaminérgica, o bien
como consecuencia del tratamiento dopaminérgico, En este último caso los
síntomas pueden ser síntomas secundarios genuinos de los fármacos (hipotensión,
ludopatía, etc.), o bien ser secundarios al efecto patoplástico que ejercen sobre la
evolución natural de la enfermedad (fluctuaciones no motoras), o bien secundarios a
su deprivación (apatía, depresión, síndrome neuroléptico maligno, etc.) En todos
estos casos el tratamiento dopaminérgico puede ser de utilidad. Sin embargo,
muchos otros síntomas no motores (y motores) no van a tener un correlato
dopaminérgico, y su tratamiento va ser diferente, muchas veces con escasa eficacia
como en la apatía o en el deterioro cognitivo.
Preguntas
I. Los síntomas característicos de la enfermedad de Parkinson son todos los
siguientes, excepto
1. Bradicinesia
2. Rigidez
3. Temblor de reposo
4. Inestabilidad postural
5. Pérdida precoz de la memoria
II. ¿Cuál de los siguientes no es un síntoma premotor de la enfermedad de
Parkinson?
1. Estreñimiento
2. Trastorno de conducta del sueño REM
3. Pérdida del sentido del gusto
4. Pérdida del olfato
5. Dolor
III. Uno de los siguientes trastornos neuropsiquiátricos no es un trastorno afectivo
1. Demencia
2. Ansiedad
3. Depresión
4. Apatía
5. Ataques de pánico
IV. Una de las siguientes medidas no mejora la nicturia (levantarse a orinar por la
noche)
1. Elevar la cabecera de la cama
2. Reducir la ingesta de líquidos desde media tarde
3. Dar diuréticos antes de acostarse
4. Orinar antes de acostarse
5. Evitar la administrar los fármacos antihipertensivos por la noche
V. ¿Cuál de los siguientes síntomas de aparición nocturna responde al tratamiento
dopaminérgico?
1. Trastorno de conducta del sueño REM
2. Síndrome de las piernas inquietas
3. Alucinaciones
4. Insomnio
5. Incontinencia urinaria nocturna
VI. ¿Cuál de los siguientes síntomas puede ser la antesala de problemas más
graves en la enfermedad de Parkinson?
1. Alucinaciones
2. Trastorno de conducta del sueño REM
3. Estreñimiento
4. Urgencia miccional
5. Trastornos del olfato
VII. En relación con la demencia en la enfermedad de Parkinson, no es cierto
1. Suele precederse de deterioro cognitivo leve
2. Afecta alrededor del 40% de los pacientes
3. Suele aparecer en la enfermedad avanzada
4. La apatía puede ser un síntoma premonitorio
5. Todas son ciertas
VIII. Uno de los siguientes no es un trastorno del control de los impulsos
1. Hipersexualidad
2. Cleptomanía
3. Compra compulsiva
4. Punding
5. Ludopatía
IX. Con qué fármacos está más relacionado el trastorno del control de los impulsos
1. Levodopa
2. Agonistas dopaminérgicos
3. Rasagilina
4. Entacapona
5. Amantadina
X. ¿Cuál es el síntoma no motor que de forma aislada en el análisis multivariante
tiene una mayor correlación con la calidad de vida?
1. Disfunción autonómica
2. Depresión
3. Cansancio o fatiga
4. Sudoración
5. Trastornos de sueño