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Form. DIPREGEP 4
PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Dirección General de Cultura y Educación
DIPREGEP
Exclusivamente para ser utilizado en licencias extraordinarias ( Art. 1.a)2)
.........................................................................., en su carácter de Representante Legal del Colegio
.....................................................................................(DIPREGEP N°..................) del distrito de
................................................................, solicita la intervención de esa Dirección a los efectos de
la subvención de la licencia por enfermedad del docente....................................................................
.................................................................(L.C / D.N.I N°....................................., que se desempeña
en el cargo de......................................................................... A esos fines delega en la Dirección de
Reconocimientos Médicos de la Provincia el control médico del empleado previsto en el art.210 de
La Ley de Contrato de Trabajo (T.O. Decreto N°390/76).
..................................................................
Firma y Sello
DECLARACIÓN JURADA DEL DOCENTE
.............................................................................(l.C / D.N.I N°.........................................) en pleno
conocimiento de las sanciones que la Ley prevé para quienes omiten o falsean datos, declara bajo
juramento que si/no desempeña otra actividad pública o privada. (1)
(1) En caso afirmativo deberá individualizar el lugar de trabajo y cargo desempeñado.
Domicilio...............................................................................................................................................
Antigüedad.............................................................
.................................................
Firma del docente
SEÑOR DIRECTOR DE RECONOCIMIENTOS MÉDICOS DE LA PROVINCIA
Tengo el agrado de dirigirme a Ud., a fin de solicitarle se sirva someter a
Junta Médica al docente......................................................................................................................
(L.C / D.N.I N°................................) que se desempeña en el Colegio................................................
...................................................(DIPREGEP N°.........................) del distrito de ................................
..............................................................................................................................................................
Se detalla a continuación su situación de revista.................................................................................
CARGO................................................................................................................................................
Licencias (Por art. 1.a)2):.....................................................................................................................
DIRECCIÓN PROVINCIAL DE EDUCACIÓN DE GESTIÓN PRIVADA..............................................