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Clase de Anatomía del 2 de Octubre de 2002
Vísceras Abdominales I
Partiremos con las que se encuentran en el espacio
supramesocólico: Estómago, duodeno, páncreas, hígado y
bazo.
ESTÓMAGO (o ventrículo, en latín, también gaster)
Dilatación del tubo digestivo que viene después del
esófago abdominal (4cm de longitud). En la porción terminal
del esófago se encuentra el cardias, que es la entrada al
estómago que termina en el píloro (en griego), que es el
esfínter que controla el paso del contenido gástrico al duodeno.
Los alimentos ingeridos permanecen 4 horas en el
estómago, donde se produce la trituración y la malaxación
(amasamiento, o movimiento del contenido gástrico con el
propósito de que los alimentos sean atacados por el jugo
gástrico) de los mismos. Como resultado se produce el quimo,
que cuando se ha formado pasa al duodeno para ser
nuevamente modificado.
El estómago está localizado en el hipogastrio y en
parte del hipocondrio izquierdo. Posee forma de “J” (jota).
Como es una dilatación, sus 2 tercios superiores serán
verticales y su tercio inferior será horizontal. La forma va a
depender de la posición, de la edad, del sexo, de la vacuidad
(con los alimentos) y de la tonicidad de sus paredes. Su
longitud es de 25 cm. Y su ancho es de 12 cm., su
capacidad es 1,2 – 1,5 litros (el profe dijo que lo dejáramos
en 1,2 lt.)
En el estómago se distinguen 3 porciones:

Una superior que queda a la izquierda y por encima
del cardias o desembocadura y que recibe el nobre de
fondo del estómago. Se caracteriza porque contiene aire
tragado ( que es visualizado en la radiografías como un
espacio)

Una porción media o cuerpo del estómago.
El cardias lo encontramos a 2 – 2,5 cm a la izquierda
del cuerpo de T 11. El píloro lo encontramos a 2,5 – 3,0 a
la derecha del cuerpo de L1 (zona del plano tanspilórico).
Estas posiciones cambian (bajan) cuando el estómago se
llena de alimentos.
La forma del estómago cambia según la tonicidad de
sus paredes:
 Atónico: donde la tonicidad de las paredes es casi
nula y el estómago puede llegar hasta la altura de la
pelvis.
 Hipotónico: de poca tonicidad, pero no extrema.
 Ortotónico: de tonicidad normal y, por consiguiente,
de forma típica.
 Hipertónico: la musculatura de las paredes pasa
más tiempo contraída por lo tanto la tonicidad en máxima.
Típico de personas más robustas u obesas.
En el estómago distinguimos 2 paredes anterior y
posterior separadas por 2 curvaturas, una menor (hacia
la derecha) y otra mayor (hacia la izquierda). La curvatura
menor tiene una porción vertical y otra horizontal, el
cambio de sentido se hace patente por la presencia de la
incisura angular. A la curvatura menor llega desde el
hígado el omento menor, específicamente su porción
llamada ligamento gastrohepático. La otra porción del
omento menor se dirige del hígado al duodeno y se llama
hepatoduodenal. Este último ligamento es grueso
porque contiene al pedículo hepático, además su borde
libre contribuye a delimitar anteriormente al hiato de
Winslow (entrada a la transcavidad de los epiplones, por
si no sabían).
De la curvatura mayor se extiende el omento
mayor. Este tiene una parte que se adhiere al colon
transverso, es el ligamento gastrocólico. En la parte
alta de la curvatura mayor encontramos a otro ligamento
(algunos lo consideran solo como la parte alta del omento
mayor), que se va a extender hacia el bazo y recibe el
nombre de ligamento gastroesplénico o gastrohileal
(¿).
 Finalmente la porción pilórica u horizontal. Esta
parte está constituida por el antro pilórico y el canal
pilórico, que termina a nivel del píloro.
“atravesando el ligamento gastrocólico se puede
llegar a la transcavidad de los epiplones. En la
transcavidad de los epiplones se pueden producir hernias
o acumulaciones de alimento, debido a una perforación
gástrica”.
Algunos incluso hablan de una porción cardíaca, que
corresponde a la zona del esfínter cardias. Esta zona es
importante porque es aquí donde el epitelio
pluriestratificado del esófago cambia bruscamente y la
mucosa se vuelve a epitelio glandular cilindrico. Existe en
esta zona la línea Z (zeta), que separa la mucosa del
esófago de la del estómago.
El recubrimiento peritoneal no es completo. La hoja
posterior del omento menor en la zona del fondo gástrico
se va a reflejar a nivel del diafragma, quedando esta zona
estomacal alta sin revestimiento peritoneal, lo mismo
sucede con la parte posterior del esófago abdominal. Asi
la zona sin peritoneo en el estómago queda en contacto
directo con el diafragma, aquí hay condensaciones de
tejido conectivo que constituyen el ligamento
gastrofrénico. Este medio de fijación es importante,
pues evita que la mayor parte del cuerpo caiga, cuando
se llena de alimento.
Hay una zona estrecha detrás del omento menor,
que corresponde a una pequeña estrangulación hecha
por dos pliegues u hoces peritoneales que revisten a la
arteria hepática común y a la arteria gástrica
izquierda. Esto constituye el foramen bursae
omentalis, cuyo límite anterior corresponde a la
curvatura menor del estómago y su límite posterior a las
hoces de las arterias hepática común y gástrica
izquierda. Esto es distinto al foramen omental o hiato de
Winslow.
El ligamento gastrocólico se secciona para retraer
al estómago y tener acceso a la transcavidad de los
epiplones. Pero al cortar el ligamento gastrocólico hay
que tener cuidado de no seccionar a las arterias
gastroomentales derecha e izquierda, que dan ramos
tanto a la pared anterior como a la posterior. Este vaso
está como a 1 cm por debajo de la curvatura mayor del
estómago.
RELACIONES DEL ESTÓMAGO
Las relaciones posteriores se hacen hacia la
transcavidad de los epiplones y constituyen el lecho
gástrico (sobre todo en la posición decubito supino). Sus
relaciones posteriores son: el diafragma (cubierto por
peritoneo parietal), bazo, páncreas (cuerpo y cola, no la
cabeza), riñon y glándula suprarrenal izquierdos,
duodeno, colon transverso (mesocolon transverso).
Sus relaciones hacia anterior son: cara visceral del
hígado, con la cúpula disfragmática y a través de esta
con pleura, pulmón izquierdo (especialmente la zona del
fondo del estómago), corazón. El fondo del estómago
incluso llega hasta el 5º espacio intercostal izquierdo,
donde está el ápex cardíaco. Así cuando se come
demasiado pesado en la noche, se dormirá mal por que
tiene molestias cardíacas (claro que sí).
También el estómago tiene contacto directo con la
pared abdominal anterior. Este espacio se puede
“enmarcar” entre el borde anterior-inferior del hígado, el
reborde costal izquierdo y una línea que pasa entre los
10º cartílagos costales. Estos 3 reparos constituyen el
triángulo de Labbé. La parte del estómago que se
relaciona con este triángulo y con la pared anterior del
abdomen es la pared es la porción inferior del cuerpo del
estómago, especialmente la parte pilórica. El resto del
estómago está cubierto por el hígado y la pared torácica.
La zona que está cubierta por la pared torácica se
puede representar como la base de una semiluna, cuya
parte recta corresponde al reborde costal y la parte
convexa de la semiluna o la ósea desde el 5º espacio
intercostal. Este espacio o área se llama espacio
semilunar de Traube importante, porque en esta zona al
percutar va a dar un sonido timpánico (timpanismo). Este
sonido es producido por el aire que está contenido en el
fondo del estómago.
Hofer muestra una de sus 1ª diapositivas de
Valvidia.(nostalgia)
ESTRUCTURA DEL ESTOMAGO
La mayoría de las vísceras se rodean de una
membrana serosa, luego viene una tela subserosa y una
capa muscular. La capa muscular del estómago tiene 3
estratos (no 2 como en esófago): una capa longitudinal o
externa, una capa circular o intermedia y una capa
oblicua (según algunos esta capa es la más profunda,
otros dicen que la capa oblicua se encuentra entre las
dos primeras). La capa profunda cubre la incisura
cardíaca, así esta zona, por tener una cantidad mayor de
fibras musculares, en la contracción del estómago va
actuar como esfínter, va a evitar que el alimento se
devuelva o regurgite. La capa circular es importante por
que a nivel pilórico esta se condensa formando un anillo,
que constituye el esfínter pilórico que va estar inervado
por el simpático. Las otras capas van a estar inervadas
por el parasimpático, lo que provoca una onda que ayuda
a la trituración y a la malaxación de los alimentos.
La mucosa gástrica presenta pliegues. Adyacentes
a la curvatura menor existen un par de pliegues
longitudinales que sirven como conducto (es el canal
gástrico o magenstrasse), para que la comida ocupe
todo el espacio estomacal. El epitelio va cambiando
según la zona. En la zona cardial, las glándulas cardiales
producen una especie de moco que sirve de protección.
Más hacia el cuerpo se da la existencia de células
parietales que son las que son las que producen el jugo
gástrico bajo la acción de dos componentes: gastrina,
que se produce en la mucosa de la parte pilórica, y la
estimulación vagal. Es por esto que a quienes tienen
úlcera se les deba practicar una vagotomía o una
gastectomia de la porción pilórica (para que no se
produzca más gastrina).
Los nervios vagos continuan la función de la
gastrina después de la comida y antes de la fase
intestinal.
Existen factores que hacen variar las contracciones
del estómago. Como aceleradores tenemos el hambre, el
ejercicio moderado y el reposo. Como retardativos
tenemos a las emociones, al ejercicio violento y el dolor.
“Basuqueo (no besuqueo): sonido
contracciones del estómago (sonido de tripas).
de
las
El dolor es un efecto de la estimulación simpática, y
como en la digestión predomina el sistema
parasimpático, podríamos decir que cualquier
estimulación simpática retardará la digestión.
El estómago puede observarse mediante una
gastrocopia, también puede visualizarse por medio de
una radiografía con medio de contraste. En la radiografía
pueden verse las ondas peristalticas, y una zona
radiográfica que anatómicamente no existe: el bulbo
duodenal.
IRRIGACIÓN DEL ESTÓMAGO
La arteria que irriga a esta zona es el tronco
celíaco, que es la 1ª rama visceral que da la aorta bajo de
T12 (a la salida del hiato aortico). Se divide en la
gástrica izquierda, la hepática común y la arteria
esplénica. La gástrica izquierda (o coronaria
estomásquica) sube y se curva para seguir la curvatura
menor, dando ramas para las paredes anterior y
posterior, para cardias, fondo y el esófago (antes se
llamaban ramas cardioesófagotuberositaria anterior). La
arteria esplénica va hacia la izquierda, siguiendo el
borde superior del páncreas. Pero en su recorrido da
ramas gastricas breves o cortas. Estas se distribuyen por
la pared posterior del estómago, también de para cardias
esófago y hacia el fondo del estómago (arteria
cardioesófagotuberositaria posterior). Antes de entrar al
hilio del bazo da la rama gastroomental izquierda o
gastroepiploica izquierda, que desciende a 1 cm a
lejada de la curvatura mayor por el ligamento gastrocólico
hacia la derecha. La esplénica también de ramas
pancreáticas que se verán luego.
La Hepática común se dirige hacia delante y abajo,
sobre la 1ª porción del duodeno da origen a la arteria
gastroduodenal. Luego de esto la hepática común pasa
a llamarse hepática propia, la cual penetra al omento
menor y forma parte del pedículo hepático.
La gastroduodenal da una rama colateral
importante : la arteria pancreáticoduodenal superior
posterior (que irriga al duodeno-páncreas por detrás).
 Gastroomental izquierda: rama de la
esplénica.
 Gastroomental derecha: rama terminal de la
gastroduodenal.
 Gástricas breves: ramas de la esplénica.
DRENAJE VENOSO
Es hecho por venas homónimas a las arterias.
La gastroduodenal recibe a la supraduodenal y a la
retroduodenal. Existe una vena prepilórica (o de mayo), que
indica la posición del píloro.
IMPORTANTE: todas estas venas homónimas son
afluentes del sistema venoso porta. La gástrica izquierda
desemboca directamente en la vena porta, la derecha también.
La gastroomental izquierda desemboca en la esplénica, la
gastroomental derecha drena a la mesentérica superior. La
vena porta se forma por la confluencia de las venas
mesentéricas superior e inferior, más la vena esplénica. Estas
últimas 2 venas forman un tronco común (tronco venoso
mesentérico esplénico), aunque hay veces que en la porta
desembocan las tres juntas. La vena porta se forma y sitúa por
detrás del cuello del páncreas.
Algunas venas de la zona cardioesófagotuberositaria
o cardiofondoesófago drenarán al sistema venoso ácigos y de
allí a la vena cava superior. Esta es una anastomosis portocava y se manifiesta por várices provocados por una
hipertensión portal, consecuencia de una cirrosis. Estas cirrosis
se deben en su mayor parte por el abuso del alcohol, tal como
lo hace Mario Jesús.
“también hay anastomosis porto-cava en el recto. La
vena mesénterica inferior drena a la vana rectal hacia el
sistema porta. Mientras que las rectales medias e inferiores lo
hacen al sistema cava (iliaca interna y pudenda interna y luego
cava inferior). esta anastomosis se manifiesta a través de los
hemorroides internos (no los externos que son comunes).
Estos hemorroides internos provocarán hemorragias severas al
defecar y pueden producir la muerte (“murió por una
hemorragía, porque era curadito como Mario”)”.
“las mujeres son las 1as que tiene cirrosis”
“hay personas que se toman el alcohol de las colonias y los del
laboratorio de anato como juanito y su partner marito jeshus”
La hepática propia después de un corto recorrido
da una rama que vuelve al estómago. Es la gástrica
derecha (o arteria pilórica) que desciende y se dirige
hacia la izquierda, rodeándo a la curvatura menor y se
inoscula con la gástrica izquierda.
Generalmente los cánceres de estómago son
mortales, sino se hace nada, se puede vivir tan solo un año.
Con tratamiento unos 5 años.
RESUMEN IRRIGACIÓN:
 Gástrica izquierda, rama del tronco celíaco
 Gástrica derecha: rama de la hepática propia.
Constituidos por plexos que drenan hacia linfonodos
periféricos gástricos y la mayoría de estos hacia el grupo de los
linfonodos gástricos izquierdos. Estos drenan los 2 tercios
Drenaje linfático.
superiores derechos del estómago, el tercio inferior derecho se
va hacia los linfonodos gástricos inferiores. El tercio superior
izquierdo es drenado por los vasos linfáticos gastroomentales y
estos a los linfonodos gastroomentales izquierdos (también
drenan la región esplénica).
La región inferior izquierda drena hacia los linfonodos
gastroomentales derechos y pilóricos.
La parte inferior y derecha es drenada hacia los
linfonodos gástricos derecho y de allí a los hepáticos o sino a
los linfonodos celiacos (reciben la linfa del estómago).
En resumen existen 5 grupos de linfonodos que
finalmente drenarán a los linfonodos celíacos: linfonodos
gástricos derecho e izquierdo, los gástricos izquierdo y
derecho, y los linfonodos hepáticos (estos linfonodos no
pertenecen al estómago por que son mixtos).
La superficie estomacal se puede dividir en 4
regiones según el drenaje linfático: una región adyacente a la
curvatura menor, otra esplénica, una gastroomental y una
pilórica.
De los linfonodos celíacos por intermedio de los
intestinales, la linfa llega a la cisterna del quilo, luego conducto
torácico. Los gástricos izquierdos pueden desembocar a los
traqueo bronquiales inferiores, traqueales izquierdos,
broncomediastinal izquierdo y de allí llegan a los
supraclavivulares izquierdos. Así cuando estos últimos se
encuentran hinchados se puede sospechar de un cáncer
gástrico.
INERVACIÖN
Por ramos que vienen del plexo celíaco. Tambien
ramos vagales directos anterior y posterior (fibras
parasimpáticas). Por el plexo celiaco llegan ambos tipos de
fibras (simpáticas y parasimpáticas). Así existen 2 nervios de la
curvatura menor: el anterior y el posterior (que vienen de los
troncos vagales anterior y posterior). De estos nervios salen
como “espinas de pescado” los ramos para la pared posterior
del estómago. En las úlceras las vagotomías pueden ser
tronculares o selectivas (de ramos), seccionando sólo algunos
ramos es importante porque los impulsos que llevan estas
fibras estimulan a las células parietales para la secreción de
jugo gástrico (HCl, pepsina).
También llegan fibras de los plexos subsidiarios
hepáticos, esplénico y gástrico izquierdo, especialmente fibras
simpáticas pero también parasimpáticas. Se van distribuyendo
por las arterias.
Las vagotomias troculares son para curar úlceras
crónicas, sino se mejoran con esto se va a realizar una
gastrectomía. Las úlceras carcomenal tejido, superando la
protección del moco gástrico, y luego perfora la pared
estomacal anterior o posterior. Esto es, hacia el receso
subhepático izquierdo o derecho (en el duodeno) o hacia la
transcavidad de los epiplones (si se perfora la pared posterior).
La pared del estómago se pone blanda en úlceras (hay que
hacer gastrectomías en estos casos).
Existen también en niños estenosis pilórica (don uli
dice que no es hipertrófica), en la que los niños tienen vómitos
repetitivos y baja en el peso.
En tumores gástricos es necesario hacer un
vaciamiento de los linfonodos gástricos y gastrectomía, para
que la persona pueda nvivir algunos años más.
Intervención de Billroth (tipos):
I)
gastrectomía con unión de los dos
segmentos estomacales.
II)
Gastectomía y se une a una asa yeyunal.
No se deben hacer ligados del estómago con una
asa ileal, porque la persona va atener una mala
absorción.
También hay variantes de Billroth por delante y por
detrás del colon transverso.
DUODENO.
Es la porción fija del intestino delgado (constituido
por duodeno, yeyuno e ileón). Se llama duodeno
porque su longitud son doce traveses de dedo (25
cm). se sitúa en la pared posterior abdominal
rodeándo la cabeza del páncreas. Es
secundariamente retroperitoneal, unido a la pared
posterior por una fascia de coalescencia llamada
fascia retinente rostral o fascia de Treitz. Esta fascia
debe cortarse para desplazar al duodeno, cuando se
quiera visualizar el colédoco o realizar una
coledectomía (en cálculos biliares).
Duodeno tiene la forma de una herradura y
tiene 4 porciones, la 1ª porción o superior se dirige
hacia arriba, hacia la derecha y hacia atrás, hacia el
anillo de la vesícula biliar; la 2ª porción descendente,
importante porque en su cara posteromedial es
vertida la secreción de bilis mediante el colédoco y
tambie´n la secreción pancreática mediante el
conducto pancreático o conducto de wirsung. La 3ª
porción horizontal atraviesa de izq. a derecha a la
altura de L3. La porción ascendente está a la
izquierda de L3 y L2 para terminar allí en la flexura
duodeno yeyunal donde se continua con el yeyuno.
Estas porciones se enmarcan en relación con la
cabeza del páncreas.
RELACIONES DEL DUODENO
Parte de la 1ª porción es móvil gracias al ligamento
hepatoduodenal. La 2ª porción se relaciona hacia
atrás con el hilio del riñón derecho y con los vasos
renales derechos. La 3ª porción se relaciona hacia
atrás con la vena cava inferior, también con los vasos
testiculares, más hacia la izquierda se relaciona con
la aorta. La mesentérica superior pasa por delante de
la 3ª porción, así más la aorta (que pasa por detrás
de la 3ª porción), se formará una pinza que contendrá
a esta 3ª porción: la pinza aorticomesentérica. Esta
pinza puede llegar a comprimir a la 3ª porción
duodenal.
La 4ª porción asciende a la izquierda de la
columna vertebral y se relaciona con la mesentérica
inferior, las arterias gonadales (testiculares u
ováricas). Esta 4ª porción muchas veces no está
completamente adosada a la pared posterior,
presentando fascias de coalesencia parciales. Así se
forman los recesos inferiores (su apertura mira hacia
arriba) y superiores (su apertura mira hacia abajo).
Cerca de allí los vasos mesentéricos inferiores ( o la
arteria cólica superior y la vena mesentética superior)
muchas veces están adheridos a la pared posterior
por fascias de coalescencia parciales, aquí se forma
el receso para duodenal.
El receso más común es el duodenal inferior. la
flexura duodeno yeyunal está unida a la pared
mediante un ligamento, el ligamento suspensorio
del duodeno, que va de la flexura duodenoyeyunal
a la cruz derecha del diafragma. Algunos han
encontrado fibras de músculo liso, así que este
ligamento puede ser llamado como músculo de
Treitz.
CAPAS DEL DUODENO
Tiene la típica serosa y una capa muscular
de dos estratos: Longitudinal y circular o profunda.
Luego viene una submucosa que contiene a las
glándulas de Brunner. Las células mucosas
producen una secreción alcalina para poder
neutralizar un poco lo ácido del quimo.
La mucosa del duodeno presenta pliegues
que abarcan varios estratos, por lo tanto estos
pliegues son permanentes. Estos pliegues se llaman
pliegues circulares o válvulas de conviventes,
estas permiten aumentar la superficie de la mucosa.
Estos pliegues también estan en el yeyuno, pero van
desapareciendo. Estos pliegues circulares presentan
vellos o vellosidades intestinales, que se continúan
en el intestino delgado.
En al 2ª porción del duodeno se encuentra
la papila duodenal mayor que corresponde a la
desembocadura de la unión de dos conductos: el
colédoco y el pancreático (se unen en la ampolla
hepatopancréatica que se proyecta dentro del
duodeno formando la papila duodenal mayor). La
papila mayor es de aspecto clitoroideo, porque está
cubierto con una especie de capuchón. Más arriba
encontramos la papila duodenal menor (que es
inconstante).
IRRIGACIÓN
Corresponde a la misma de la cabeza del
páncreas, las arteria pancreáticas superiores e
inferiores. De la pancreática superior tenemos una
rama anterior y otra posterior (rama colateral de la
pancreático duodenal). La anterior es rama dterminal
de la gastroduodenal.
Las inferiores, anterior y posterior, vienen
de un tronco común que se desprende de la arteria
mesentérica superior. Tambien se pueden
desprender independientemente.
Todas estas arterias forman dos arcos, uno
anterior y otro posterior, de los cuales se desprenden
ramas para el duodeno y el páncreas.
La arteria pancreático superior posterior es
importante porque rodea al colédoco.
La irrigación venosa va estar dada por
venas homónimas a las arterias. La pancreático
superior es afluente de la vana porta, la
pancreaticoduodenal inferior que es drenada por por
la vena mesentérica superior. Osea que todos drenan
pricipalmente al sistema porta. En el duodeno se
pueden oservar divertículos por debilidad de la pared.
Bueno estimados y queridos compañeros,
la parte más enredada puede ser la de
linfáticos...hice lo que pude, pero si hay dudas sr.
Chatain se las responde.
Ago....no repartas el botín antes de haberlo
ganado!!!!
Los Jotes