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Desde hace años se viene haciendo intervenciones de Carbajal Petro que consiste en un bypass
de un extremo a otro del duodeno, lo que se hace es camplar desde el estomago hasta el
yeyuno, que está parcialmente aislado del duodeno para que pase poca comida por ahí y lo
que se pretende es adelgazar, esto los americanos lo tienen muy asumido y hacen cientos de
operaciones y al hacer el bypass gástrico se ha descubierto que independientemente de que se
adelgace, se cura la diabetes sobre todo la tipo II (va ligado al páncreas, al conjunto
metabólico, el páncreas va ligado a la glucosa por la hormona glucagón, y todo esto se regula
por una señalización que tiene lugar a nivel del duodeno), la diabetes tipo I es más difícil. A
nivel del estomago, duodeno y yeyuno controlan el hígado por una vía hormonal o una vía
nerviosa. Por lo que se entiende la operación como tratamiento sistemático de la diabetes
aunque no se conoce como será la evolución de los pacientes ya que el sistema nervioso que
está ligado al tubo digestivo es muy importante para el control metabólico.
En esta imagen se observa como el conducto colédoco este desembocando conjuntamente
con el conducto pancreático principal y por encima esta desembocando el conducto
pancreático accesorio. Esta desembocadura se observa como en alguna ocasión acababa en
una dilatación llamada ampolla de Vater, que es una dilatación inconstante.
Desembocadura del conducto
colédoco
Ligada a esta desembocadura está el esfínter de Odi en el que hay una organización diferente
de las fibras musculares ya que en los esfínteres normales lo que sucede es que la musculatura
del órgano como por ejemplo cuando se habla del piloro se observaba que se engrosaba la
capa circular al llegar al piloro y eso se convertía en esfínter, pues las fibras musculares que
hay ligadas al conducto colédoco son mínimas y se hace un músculo bastante voluminoso que
queda empotrado dentro de la pared de la segunda región del duodeno.
También hay varias formas de desembocadura separada para los distintos conductos
pancreáticos.
TERCERA PORCIÓN DEL DUODENO
La tercera porción del duodeno es una porción horizontal y tiene importancia como punto de
referencia para:
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El paso de grandes vasos al intestino como la arteria mesentérica superior que se
desprende de la aorta, después de cruzar por encima de la vena renal izquierda va a
entrar en el mesenterio cruzando por delante de esta tercera porción del duodeno,
cruzando oblicuamente y a la derecha de la arteria mesentérica tenemos la vena
mesentérica mayor.
La implantación del mesenterio, es el meso que une el intestino delgado a la pared
posterior, sabemos que esta implantándose en una línea oblicua que está relacionada
con la pared posterior del abdomen y esa línea pasa sobre la tercera porción del
duodeno, más o menos en el 1/3 izquierdo o los 2/3 derechos de la tercera porción del
duodeno.
El peritoneo de la pared posterior está levantado en dos sitios no hay zona de implantación del
mesenterio en su parte alta y otra zona que está atravesada como siguiendo el borde anterior
de la cola del páncreas en cara inferior y que va cruzar también a la segunda porción del
duodeno hasta el riñón derecho en su mitad inferior, esa línea que no tiene peritoneo es la raíz
de implantación en el mesocolon transverso (tabique transversal que está dividiendo la
cavidad peritoneal en dos partes: mesocolica en la que se ve el estomago y la inframesocolica
donde se ve el triperio).
Por la importancia que tiene la importancia de la implantación de los mesos como la
localización de los vasos muchas veces se produce trombosis de la mesentérica superior por lo
que nos interesa conocer la localización de la tercera porción de duodeno, el nivel vertebral al
que se encuentra es L3.
Arteria y vena mesentérica
superior
En L3 nos vamos a encontrar la porción horizontal del duodeno y es donde nace la arteria
mesentérica inferior que se va a dirigir a la izquierda pegada a la pared posterior de la cavidad
abdominal.
Arteria y vena mesentérica
superior
Duodeno
Aorta y cava
Como referencia tenemos la aorta y la cava, se observan los riñones y aquí se ven vasos del
pedículo renal izquierdo. Se ve por delante de la aorta y de la cava la tercera porción del
duodeno por delante de esta nos encontramos la arteria mesentérica superior y a la derecha la
vena mesentérica mayor, la vena renal izquierda no se observa porque se encuentra en un más
alta justo por debajo de la salida de la arteria mesentérica superior y detrás del páncreas.
Se observa una parte de la arteria mesentérica superior que queda por delante del duodeno.
CUARTA PORCIÓN DEL DUODENO
Ligamento de Treitz
Es una porción ascendente sube para formar un codo que se va a continuar con el yeyuno, esto
se observa en un nivel superior se sube a nivel L2 (recordar que los cuerpos de las vertebras
lumbares son mucho más altas que las de las vertebras torácicas). Para que este ángulo se
sostenga no basta con que el riñón este pegado a la pared posterior este empuja a la cuarta
poción del duodeno pero no es suficiente y por eso existen mecanismos de anclaje que tiran
de él hacia arriba y se el músculo a ligamento suspensorio del duodeno o musculo de Treitz o
ligamento de Treitz (debió trabajar casi toda su vida en ese trozo ya que también existe la
fascia de Treitz), dependiendo de que existan o no fibras musculares. El ligamento de Treitz
tiene dos partes: una que asciende un poco más y se la llama freno-duodenal (o freno-celiaca
si consideramos esas uniones en torno al tronco celiaco) une el ángulo (llamada flexura
duodeno-yeyunal) lo une al diafragma y la segunda porción es la celico-duodenal ya que salta a
la vaina de la aorta justo donde tiene su origen el tronco celiaco. También hay fibras que se
extienden por debajo pegándose a la adventicia desde la aorta llegando a la arteria
mesentérica superior. La celiaco duodenal recoge la mayor parte de las fibras se insertan a
nivel del tronco celiaco en la salida de la aorta en la cara anterior.
La vena renal izquierda es pasando por detrás del ángulo duodeno-yeyunalcon el vértice hacia
arriba, mientras que hacia abajo esta la concavidad.
Cuando se estudie de la topografía abdominal y se hable de la pared posterior de la cavidad
peritoneal hay que fijarse en la elación que tiene esta estructura, ya que por debajo casi se
toca con la aorta, la flexura por la parte de atrás también está relacionada con la aorta, ahí el
peritoneo va a estar levantado porque el duodeno es una víscera metaperitoneal, el yeyuno va
hacia abajo y hacia delante por lo que es un órgano intraperitoneal. El hecho de que vaya
hacia delante deja dos fosas una queda por encima y otra por debajo y se relacionan con la
aorta, y ahí tiene que formarse una especie de hoz, al levantarse esa pequeña capa de
peritoneo junto con la fascia que soporta al mesotelio eso es un punto débil en la pared
abdominal donde puede meterse un asa intestinal durante uno de los movimientos y formarse
una hernia y estrangularse (se gira el asa y se crea un nudo es ese asa).
Válvulas conniventes del duodeno
En el duodeno tiene importancia los pliegues que son circulares, la primera porción del
duodeno (el bulbo duodenal) es liso se produce una transición de los pliegues longitudinales
que tiene el antro pilórico a los pliegues circulares que tiene el duodeno y que son muy
manifiestos en la segunda porción del duodeno (en esta porción además de las especies de
válvulas que son los pliegues y está la papila mayor o carúncula mayor había un tejadillo que es
el papillo y de la caruncula mayor hacia abajo hay un pliegue longitudinal que es el frenillo o
frendum de la carúncula mayor).
Se observa la parte lisa y la parte estriada esa dirección de los pliegues del duodeno tienen por
función aumentar la superficie de contacto entre la pared (mucosa intestinal) con el material
(bolo alimenticio). Los pliegues también afectan a la submucosa y son pligues permanentes.
Estos pliegues se van a mantener por todo el intestino delgado, son muy numerosos también
en el yeyuno pero no tanto y conforme se pasa por el ileon van disminuyendo
progresivamentehasta que al final no hay prácticamente ninguno. Esos pliegues circulares se
llaman válvulas conniventes de Kerckring esto es importante para las pruebas en las que se
traga una cámara y se va observando la mucosa. Existen unas enfermedades intestinales que
parece ser que están ligadas al sistema inmune que está ligado a la mucosa del intestino, sobre
todo al intestino delgado, ligadas al ileo terminal y también en otras partes del intestino y por
eso se estudian las válvulas conniventes
papillo
Se observa el duodeno con las válvulas conniventes se ve marcado la papila duodenal mayor,
la primera porción es lisa, la segunda tiene válvulas conniventes, se ve el papillo que es el
orificio de desembocadura del conducto de Winsurg y se ve el pliegue longitudinal que es el
frenillo. En amarillo se ve la tercera porción del duodeno, por fuere se ve el páncreas
parcialmente cubierto por peritoneo.
Se observan los pliegues endoscópicamente, y al lado es como se ven en una radiografía con
contraste en donde se observa el piloro, una dilatación que es el bulbo duodenal y se ve como
la primera porción del duodeno es totalmente lisa.
En la tercera porción del duodeno se observa con aspecto plumoso (por el contraste que se
queda en las válvulas conniventes y que llega a la pared que no tiene elevación). Se le dice que
tiene aspecto plumoso porque recuerda a las boas. Aquí se vuelven a observar las plicas
duodenales, en las que se ve que son pliegues paralelos y lo que se ve es el contraste que se ve
entre dos plicas.
Se observa el patrón de pliegues intestinales, en el que se ven pliegues paralelos que se
mantienen prácticamente hasta el final. Se ve todo el contraste en un lado.
PANCREAS
Es un órgano bastante importante. Localización: su parte más voluminosa se sitúa dentro del
marco duodenal y después tiene una especie de cola que llega hasta el bazo inmediatamente
por encima del ángulo cólico izquierdo que esta manteniéndolo por un ligamento que esta
inmediatamente por detrás del bazo y es el ligamento freno-cólico.
El bazo está muy pegado a la pared posterior y tiene una hendidura que permite introducir la
mano hasta el ligamento meso-cólico. El bazo no está fijo a la pared posterior como lo está el
páncreas. El páncreas está totalmente cubierto de peritoneo y la única forma de mover el
páncreas es cortar el peritoneo meter la mano y separarlo. La cola del páncreas está llegando
hasta el propio ílio esplénico un poco al lado (0.5cm), pero están totalmente unidos ya que la
cola del páncreas esta empotrado en el bazo.
estómago
Cavidad transepiploica
Páncreas
El páncreas está detrás del estomago y detrás de la bolsa omental, cavidad transepiploica
(cavidad virtual).
DELANTE
DETRÁS
Estómago-> peritoneo -> cavidad transepiploica-> peritoneo -> páncreas
PARTES
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Cabeza
Cuello del páncreas: a continuación de la cabeza justo por delante de los vasos que
salen de la aorta que es la arteria mesentérica superior y a la derecha la vena
mesentérica superior y entre la arteria mesentérica superior y la arteria aorta pasa la
vana renal izquierda.
Cuerpo del páncreas: porción larga que llega a juntarse con el riñón izquierdo.
Cola: trozo final que pasa el límite del riñón, monta sobre el este y llega a tocar
prácticamente con el bazo.
Gancho del páncreas o proceso uncinado o unciforme: zona hendida por debajo de la
cabeza que queda parcialmente cubierta por la arteria y vena mesentérica superior
que están saliendo desde detrás del cuello páncreas.
Todo esto va ligado a una serie de conducto
Se estudió en temas anteriores.
Es como grasa de color gris amarillento, granuloso. Es un tejido muy granular muy parecido al
de la parótida porque es una glándula exocrina y como glándula exocrina (de secreción
externa) está organizado por una serie de conductos que van a drenar en el intestino y este
conducto va por dentro del páncreas hasta el final de su desembocadura.
Hay esencialmente dos conductos pancreáticos:
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Conducto pancreático principal o de Wirsung: va desde la cola a la cabeza del páncreas
que desemboca con o sin ampolla de Vater por el colédoco o asociada al colédoco por
proximidad.
Conducto pancreático accesorio o de Santorini: viene de la parte baja del páncreas.
acinos pancreáticos
islotes de Languerhans
En el páncreas exocrino hay una parte que se ve paro no se identifica que son los islotes de
Languerhans en los que se van a producir hormonas y al lado se ven los acinos pancreáticos
que es donde se va producir la secreción exocrina. Al lado de los islotes hay células dispersas
que tienen producción de de transmisores (producción hormonal). SI SE QUIERE AMPLIAR
CONCEPTOS CON EL ESCOLAR volumen II.
Hay una gran variabilidad en la desembocadura de los conductos pancreáticos
hígado
páncreas
colédoco
duodeno
conducto pancreático
mayor
Se observa una disección del páncreas en el que se observa el duodeno, hígado, páncreas y
también se ve como desemboca el colédoco y el conducto pancreático mayor el cual va
emitiendo conductillos a todo lo largo del cuerpo y cola del páncreas.
La imagen es de una colangiopancreatograma retrogrado en la que se ha llenado la vía biliar
(por eso lo de colangio) y el conducto pancreático desde el duodeno. En esta técnica se mete
una sonda pro el esófago, estómago hasta el duodeno y se coloca un catéter en la papila
mayor por la que se introduce el contraste por la presión con la que se introduce asciende a
través del colédoco y del conducto pancreático principal (por lo que se puede observar todo su
trayecto)
La peritonización del páncreas es la misma que la del duodeno, es una víscera retroperitoneal
secundaria. Se ve como el peritoneo recubre por delante el páncreas.
En relación con el páncreas se tienen dos líneas importantes una es la línea de implantación
del mesocolon transverso y la línea de implantación del mesenterio, que son la raíz del
mesocolon transverso y la del mesenterio.
Por detrás del páncreas hay una fáscia de coalescencia llamada de Treitz que agrupa el
conjuntivo subperitoneal superior, el páncreas y la fáscia transversalis que se han pegado
porque ha desaparecido la zona mesotelial.
IRRIGACIÓN DE DUODENO Y PÁNCREAS
Se estudian conjuntamente y el punto de partida es en la aorta y para el duodeno y el páncreas
tenemos dos fuentes:
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Tronco celiaco nivel T12, participa a nivel de dos arterias:
 Arteria hepática
 Arteria esplénica
Arteria mesentérica superior nivel L1
Todos los vasos están fuera del peritoneo
En el caso del páncreas no hay ningún problema porque el páncreas también es
retroperitoneal, en el duodeno se puede tener algún problema ya que en la primera porción
hay un pequeño meso que lo una a la pared posterior lo demás es metaperitoneal.
Se ve la aorta, el tronco celiaco
Se ve el páncreas con sus dos partes, el cuello del páncreas se ve porque es lo que queda por
delante de la mesentérica superior, el proceso uncinado de páncreas porque es lo que queda
por detrás de la arteria mesentérica superior.
Se ve la tercera porción del duodeno porque se ve salir la arteria mesentérica superior que
cruza por delante de la vena renal izquierda, pasa por delante del gancho del páncreas y de la
tercera porción del duodeno para entrar en el mesenterio.
Se ve la arteria esplénica ligada al cuello del páncreas para dirigirse por ahí hasta el bazo.
Aquí se ve en una visión anteroposterior, tronco celiaco con la arteria hepática de los cuales
hay unos vasos hacia el duodeno y la más importante es la arteria gastro-duodenal que es de la
que viene la arteria gastro-omental derecha.
Por el otro lado se ve la arteria esplénica que va ligada a la cara posterior del cuerpo y cola del
páncreas serpenteando (salen chichoncillos por encima del borde del páncreas) hasta llegar a
la cola