Download Cesárea o parto - marcos hurvitz

Protocolo de Investigación
Prevención de daño al piso pelviano femenino. Cesárea o parto
Servicio de Coloproctología
Hospital Regional Español
Asociación de Coloproctología del Sur
Investigador principal: Prof. Dr. Marcos Hurvitz
Objetivos
Establecer el seguimiento de mujeres con parto o cesáreas a largo plazo para ver el
comportamiento con respecto a la incontinencia fecal y urinaria, prolapso rectal y demás
patologías del piso pelviano.
Determinar el costo de atención por problemas del piso pelviano así como el costo de
cirugías por prolapso e incontinencias.
Estudiar a las mujeres peri y post menopáusicas con manometría, latencia del pudendo y
ecografía, para revelar la incidencia de incontinencia, lesiones esfinterianas y trastornos
evacuatorios post-partos y post-cesáreas.
Eventualmente, dependiendo del impacto del estudio durante su realización así como de
los resultados que se vayan obteniendo, se podrían incluir en este protocolo a las mujeres
post-parto y post-cesárea inmediatos para estudiar las posibles lesiones así después
evaluar en el largo plazo su impacto en la continencia y patología del piso pelviano.
Introducción
La incontinencia anal afecta a 10% de mujeres adultas. El daño al esfínter anal ha sido
considerado como la causa de incontinencia anal después de los embarazos.
La incontinencia anal después del parto es multifactorial, y los defectos del esfínter solo
cuentan con el 45% de ellos (esto significa que puede haber daño muscular y nervioso
sin lesiones aparentes en los estudios por imágenes o clínicos)
Todos los estudios hasta ahora realizados, son a corto plazo, es decir evalúan a las
mujeres antes del parto o cesárea y las siguen después del nacimiento del bebé por meses
o a lo sumo por un año. Esto no sirve ya que hay que tener un seguimiento a partir de los
40 años, es decir a largo plazo y en los períodos peri y postmenopáusicos donde el rol de
las hormonas sobre el piso pelviano es bien sabido, para poder evaluar bien el grado de
incontinencia urinaria y fecal ya que la mayoría de los problemas serios, por lo menos
desde el punto de vista clínico y de calidad de vida, se producen después o durante la
menopausia. Por esto es que pensamos evaluar a las mujeres en la peri y post menopausia
para determinar la verdadera prevalencia de incontinencia.
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La asociación entre embarazo, parto y lesión de piso pelviano es bien sabido. El
embarazo por sí solo puede estar asociado con alguna injuria, pero el principal daño
ocurre durante el parto vaginal. Está bien documentado que el parto vaginal puede causar
denervación del piso pelviano tanto como la lesión directa a los músculos y al tejido
conectivo. Estas injurias pueden llevar al desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo,
incontinencia anal, dificultades para la evacuación y prolapso urogenital. Estudios
previos mostraron una correlación entre varios riesgos obstétricos y el desarrollo de estos
síntomas, y así no hay consenso acerca de la contribución relativa de estos diferentes
parámetros. Más también, el aparente efecto protector de la cesárea es cuestionable en
estos estudios. Estudios mayores son requeridos para definir los factores de riesgo
obstétricos así como los pacientes con riesgo incrementado. Estos factores deberían
tomarse en consideración en la práctica obstétrica moderna para aconsejar la cesárea en
grupos de riesgo definidos.
Corrientemente, la cesárea electiva preventiva de la incontinencia está siendo promovida
sin una evidencia robusta que la soporte, y así crea confusión entre el personal de salud.
Las investigaciones pasadas se centraron en el efecto deletéreo del parto vaginal en la
continencia y así recomendaron la cesárea electiva por considerarla protectora. El
nacimiento por cesárea tiene consecuencias económicas, obstétricas, ginecológicas y
psicosociales, y también la incontinencia no es rara que tenga una persistente morbilidad.
Hay confusión entre el personal de salud acerca de aconsejar el nacimiento por cesárea
electiva para prevenir la incontinencia.
Algunos autores han asegurado que la incontinencia puede seguir tanto al parto vaginal
como por cesárea, en forma comparable. Por esto no recomendarían la cesárea en forma
rutinaria y electiva si no es por consideraciones obstétricas.
El disturbio de la inervación del sistema esfinteriano anal superior después del parto
vaginal puede durar mucho tiempo, mientras que las presiones anales se normalizan en el
corto tiempo. Estos disturbios de la inervación del esfínter anal superior pueden estar
asociados con un desarrollo ulterior de incontinencia fecal.
El parto vaginal puede llevar a desgarros en los esfínteres anales, La distensión perineal
total que sigue a la expulsión involucra a menos del 1% de todos los partos. Inicialmente,
los desgarros esfinterianos generalmente son no notados aunque ecográficamente los
defectos detectables pueden ser hallados en un tercio de todas las primíparas. El esfínter
externo o interno puede estar involucrado solo o en combinación como se ve en la mitad
de los casos. Signos moderados de incontinencia como gases y urgencia son
frecuentemente reversibles aunque a largo plazo los resultados son desconocidos. En la
mitad de los casos, la denervación perineal es secundaria a las lesiones de estiramiento de
las terminaciones nerviosas pudendas.
Algunos datos
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Cuáles son los riesgos de la cesárea? La mortalidad es de 5.9 versus 2.1 por 100000
embarazos completos. La cesárea requiere un tiempo más prolongado de recuperación y
existe riesgo de laceraciones y hemorragias en un 6%. También incrementa el riesgo de
sangrado mayor en embarazos subsiguientes con placenta previa y placental abruption. Si
la cesárea es electiva y no cuando comienza el trabajo de parto, el riesgo de distress del
neonato es igual que en el parto vaginal. Por último el nacimiento por cesárea no es
considerado natural o normal (porque no se le ha dejado elegir a la mujer con una buena
información acerca de las ventajas de la cesárea y del parto, y no se ha puesto en la
“agenda social” este tema de la libre elección del método de cómo hacer que nazcan los
bebés).
Cuáles son los beneficios de la cesárea? Reduce el riesgo de incontinencia urinaria (26 vs
5%) y fecal (4%). Otros beneficios es evitar el dolor del parto, la angustia y la
preocupación acerca del parto y poder programar el nacimiento. EL bebé también se
beneficia porque se evita el parto de bebé muerto no esperado (0.3 vs 1.3%), la
corioamnionitis, anormalidades de la frecuencia cardíaca y prolapso de cord.
La cesárea electiva realizada a instancias de la paciente cuenta en estos momentos con el
4 al 18% de todas las cesáreas. Las pacientes más comúnmente piden la cesárea por
tocofobia o miedo al parto. Casi dos tercios de los obstetras investigados están deseosos
de realizar la cesárea y citan como justificativo el descenso del numero de injurias al piso
pelviano o al feto, el mantenimiento de una buena función sexual y la comodidad de la
paciente. Contrastando con estas aseveraciones están los datos limitados a corto y largo
plazo con respecto a la morbilidad materno fetal que generalmente favorece el parto
vaginal.
El miedo a dañar el piso pelviano por el parto vaginal y las secuelas a largo plazo
(incontinencia urinaria y fecal) muchas veces se citan como una indicación de la cesárea
a pedido. El daño esfinteriano oculto puede llevar a incontinencia no a corto pero sí a
largo plazo.
Durante los últimos 10 años la cesárea se ha incrementado a pesar de las
recomendaciones de la organización mundial de la salud que dice que tiene que estar por
debajo del 10 al 15%. El incremento de la cesárea es debido al descenso de la morbi
mortalidad después de la cesárea electiva hasta valores que son comparables al parto
vaginal. Hay también una asociación entre el aumento de la cesárea y el descenso de la
morbi mortalidad perinatal, pero este efecto solo será demostrado después de un aumento
sustancial de la cesárea.
Las laceraciones del esfínter anal o la injuria de la inervación durante el parto son causas
mayores de incontinencia fecal, pero la incidencia y la importancia del daño oculto
esfinteriano durante el parto vaginal son desconocidos.
Riesgos del parto vaginal
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El parto vaginal puede causar injuria a una mujer, tanto temporal como definitiva,
incluyendo incontinencia urinaria y fecal, promoviendo el prolapso de órganos genitales a
través de la vagina, muchas veces terminando en histerectomía, y disfunción sexual.
Como el promedio del peso de los neonatos continúa incrementándose, el número de
mujeres que experimentarán tal daño físico también se incrementará. Hoy en día, por
ejemplo, el 6% de las mujeres que tienen un parto vaginal tendrán incontinencia fecal o
urinaria.
Riesgo de la cesárea
Tradicionalmente las cesáreas eran hechas por problemas durante el trabajo del parto.
Deberían los médicos realizar tal cirugía en la ausencia de una indicación médica? Esta es
una pregunta para contestar desde que no hay estudios que comparen los riesgos de los
partos vaginales con las cesáreas programadas y electivas.
De acuerdo con el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, los riesgos entre los
partos por vagina o las cesáreas fueron siempre balanceados. Para el bebé, los riesgos son
mucho mayores con el parto vaginal que con la cesárea. Para la madre, los riesgos
inmediatos por una cesárea son ligeramente más altos, pero a largo plazo los riesgos de
disfunción del piso pelviano, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal son mucho
más altos para el parto vaginal.
Como una manera de nacer los bebés, la cesárea que se realiza en centros especializados
es segura tanto como un parto vaginal. De cualquier manera, una cesárea es una cirugía
abdominal, y acarrea cierto riesgo de infección, sangrado y coágulos. Para algunas
mujeres tendrían que sopesar la tardanza en la recuperación y el dolor postoperatorio de
las cesáreas.
Muchos obstetras recomiendan la elección por parte de la paciente a favor de la cesárea,
es decir el derecho a la autonomía. (R. Gonen, MD et al., Am J Obstet Gyn, April 2002;
99:577-580).
Otro estudio es más significativo, ya que evaluó a las propias obstetras mujeres sobre que
preferirían para su propio parto y la sorpresa fue que elegirían la cesárea para evitar los
problemas futuros en un 31% de las encuestadas. (Al-Mufti et al., Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1997; 73:1-4).
Otros beneficios adicionales de la cesárea
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Beneficia a los obstetras para bajar los índices de juicios por mala praxis.
Disminuye el tiempo de espera y de trabajo con la paciente de 12 horas a una hora, y
evita los procedimientos en el medio de la noche.
Incontinencia fecal. Parto o cesárea.
La incontinencia fecal, un área de la medicina no glamorosa y no fashion, ha cambiado
marcadamente en su reconocimiento y manejo en los últimos 10 años. Los pacientes y los
médicos ahora pueden hablar de esto sin que sea tabú ya que parecería que está
desapareciendo esa incomodidad de mencionar siquiera la incontinencia fecal. Desde el
punto de vista fisiopatológico ahora es mejor entendida, ayudado por los avances en los
estudios por imágenes y por los estudios dinámicos. El tratamiento esta mejorando desde
el uso de la cirugía hasta el tratamiento farmacológico, la inyección de biomateriales
como siliconas, y cuando es necesario cirugía minímamente invasiva.
La incontinencia fecal afecta ambos sexos y a todos los grupos etarios. Aproximadamente
2% de la población adulta tiene incontinencia fecal. La causa más común de la
incontinencia fecal es probablemente la degeneración del delicado músculo liso del
esfínter anal interno, el músculo que mantiene el ano cerrado. La causa mas frecuente en
la mujer joven es el daño esfinteriano obstétrico. La mayoría de los daños esfinterianos
son ocultos, aproximadamente un tercio del primer parto vaginal resulta en un daño
estructural identificable por ultrasonido y aproximadamente un tercio de estos están
asociados con síntomas nuevos de incontinencia fecal o urgencia. El parto con forceps es
el factor de riesgo más significativo, otros pueden ser el tamaño grande del bebé, la
posición posterior y un prolongado segundo estadio del parto. Los mismos factores de
riesgo son los asociados con un desgarro de tercer grado, que cuentan con el 1% de los
partos vaginales complicados.
El daño estructural al esfínter también puede ser consecuencia de la cirugía. Esto puede
ser cierto por tratamiento quirúrgico de una fístula perianal donde se ha puesto cuidado
en la preservación esfinteriana. También puede ser consecuencia de una dilatación anal
extrema como cuando se usa en el tratamiento de la fisura anal o de la constipación.
En los pacientes añosos, especialmente aquellos que están en geriátricos, la impactación
fecal es una causa común de incontinencia y escurrimiento. Muchos factores pueden
contribuir a este proceso, incluyendo las medicaciones que constipan a estos pacientes y
su pobre movilidad. Los chicos también pueden sufrir de impactación fecal y la
subsecuente incontinencia.. Otros ven disminuida su continencia después de la corrección
de anormalidades anogenitales.
Una historia completa, examen del daño esfinteriano o la impactación fecal, y la
corrección de factores predisponentes, puede llevar a un tratamiento exitoso en muchos
pacientes. Si una investigación más minuciosa es requerida la ecografía endorrectal se ha
convertido en el standard de los métodos de diagnóstico por imágenes para visualizar el
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esfínter y está disponible en muchos centros. Permite la identificación de las estructuras
dañadas y los desórdenes degenerativos de los músculos esfintéricos. Cuando la sepsis
involucra el complejo esfinteriano como en las fístulas anales complejas o la enfermedad
de Crohn, la resonancia magnética provee información precisa.
Los factores que contribuyen a la continencia incluyen la integridad de los músculos
esfintéricos, la fuerza de la contracción intestinal, la consistencia de las heces y los
factores cognitivos. Cada uno de estos pueden actuar como objetivos claros del
tratamiento. Lo más común es utilizar una combinación de tratamientos. Por ejemplo,
para los pacientes con incontinencia fecal por urgencia, el aprendizaje para sobrellevar la
sensación de pánico, la contracción sostenida del esfínter y la loperamida llevan a un
marcado mejoramiento de los síntomas aún cuando haya daño estructural al esfínter.
Las drogas que disminuyen la fuerza de las contracciones intestinales y mejoran la
absorción del agua dentro de la luz colónica, pueden transformar el control intestinal y la
habilidad para funcionar socialmente. La loperamida es efectiva en pacientes con
síntomas por urgencia o incontinencia. El margen terapéutico hacia la toxicidad es
amplio, así que hace que esta droga sea segura en adultos y la debemos ajustar para
conseguir mejora en los síntomas. No debe usarse en forma prolongada y permanente.
La aplicación tópica en la piel perianal es una alternativa farmacológica. La fenilefrina
tópica, incrementa el tono del músculo liso del esfínter y está bajo investigación.
Las técnicas conductuales y conductistas han transformado el manejo de esta condición.
Aún en pacientes con daño estructural es a menudo posible mejorar la continencia en
forma sustancial, lo cual implica que a menudo es un elemento de reversibilidad y que
una compleja combinación de factores contribuye a la continencia.
Un estudio ramdomizado reciente examinó cuál componente del tratamiento conductual
fue más importante. El tratamiento con el consejo focalizado en el intestino, incluyó el
consejo de resistir la urgencia y loperamida. Fue tan efectivo como el que proveyó al
paciente con biofeedback acerca de la función esfinteriana. El tratamiento farmacológico,
el consejo, y la naturaleza de la interacción entre el terapeuta y el paciente pareció de ser
lo más importante que los aspectos técnicos del tratamiento.
En pacientes ancianos internados en asilos, una combinación de tratamientos es más
adecuada para tener éxito, incluyendo el prestar atención a la medicación, una regular
higiene y algunas veces el uso de laxantes. Cuando los tratamientos no invasivos fallan
puede ser considerado el tratamiento mini-invasivo. La inyección de biomateriales puede
mejorar la pérdida causada por un esfínter anal interno debilitado. La cirugía debe ser
reservada para pacientes con una incontinencia mayor que han fallado en la respuesta al
tratamiento conservador, pero solo es necesario en pocos pacientes. De cualquier manera,
el tratamiento no operatorio puede restaurar el esfínter hacia su estado original o similar
de tonicidad.
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Un reparo con overlapping del esfínter es aún la primera línea de tratamiento quirúrgico
para la mayor parte de disrupciones del esfínter debido a causas obstétricas,
especialmente si hay pérdida del cuerpo perineal. De todos modos, aunque a corto plazo
los resultados son buenos, los resultados a largo plazo son menos satisfactorios.
Los procedimientos más invasivos incluyen el esfínter anal artificial o la reposición con
músculo gracilis como un neoesfínter alrededor del canal anal. Ambas operaciones tienen
una curva de aprendizaje sustancial, una tasa de éxitos de alrededor del 50% en buenas
manos, y están asociadas con una considerable morbilidad. Otro tratamiento bajo
evaluación y estudio es la ablación con radiofrecuencia de la unión anorrectal, un
proceso que induce fibrosis y previene las relajaciones del esfínter mediadas
neuronalmente.
Una alternativa para la cirugía esfinteriana es la modulación del control neural del
intestino distal y el esfínter. La estimulación crónica de baja amplitud de los nervios
sacros, vía percutánea insertando un electrodo con una aguja fina, es sustancialmente
menos invasivo que la cirugía esfinteriana y ha probado tener cierto éxito.
El síntoma socialmente discapacitante de la incontinencia fecal es usualmente posible de
corregir con tratamientos de bajo costo. Los médicos generales necesitan de
familiarizarse con esta condición, iniciar el tratamiento u obtener ayuda de consultores en
continencia. Los cirujanos deben instituir los tratamientos conservadores antes de
proceder a los tratamientos quirúrgicos y ser realistas en cuanto a los resultados de la
cirugía.
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