Download 1er Informe Comisión Salud (CAMARA) rendido con enmiendas

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
17ma. Asamblea
Legislativa
6ta Sesión
Ordinaria
CÁMARA DE REPRESENTANTES
INFORME
P. del S. 680
5 de noviembre de 2015
A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES:
La Comisión de Salud de la Cámara de Representantes del Estado Libre Asociado
de Puerto Rico, previo estudio y consideración de la misma, tiene a bien someter su
Informe con relación al Proyecto del Senado 680, recomendando su aprobación con las
enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que se acompaña en este Informe.
ALCANCE DE LA MEDIDA
El Proyecto del Senado 680 pretende crear la “Ley para el Acceso a la Información
de Estadísticas de Cesáreas”
De la Exposición de Motivos de la medida se desprenden los siguientes asuntos:
Se indica en la misma que en las últimas décadas, en Puerto Rico se ha registrado
un aumento preocupante en los nacimientos por cesárea. Según las estadísticas del
Departamento de Salud, para el 1980, la tasa de cesáreas era de un 18.2%. De acuerdo a
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (2)
las últimas estadísticas disponibles, en el año 2010 el 46.3% de los alumbramientos en
nuestra isla fueron mediante cesárea. En el 2007 se alcanzó lo que hasta ahora es la tasa
más alta registrada: un 49.2% de nacimientos por la vía quirúrgica. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) ha fijado como aceptable una tasa de un 10 - 15%, lo que
coloca a Puerto Rico más de tres (3) veces sobre ese nivel, muy por encima de
jurisdicciones como el Reino Unido (22%), España (26.2%), Estados Unidos (32.8%) e
Italia (38.2%). Lo más alarmante es que, según el Departamento de Salud, el 55% de las
cesáreas realizadas aquí no tienen ninguna justificación médica, y el 77% de las mujeres
sometidas a esa cirugía nunca presentaron factores de riesgo en sus embarazos. Entre los
elementos que se señalan para explicar el aumento en la cesáreas está la inducción del
parto en madres primerizas, así como la aplicación a destiempo de anestesia epidural. En
muchas ocasiones, el único criterio para la realización de una cesárea o la inducción del
parto es la conveniencia de los proveedores de servicio de salud.1
En adición, se expresa que las cesáreas representan un riesgo más alto de
mortalidad materna que el parto vaginal, por complicaciones tales como infecciones y
embolias. Según la OMS el riesgo de ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos es
diez veces mayor tras una cesárea selectiva planificada que después de un parto vaginal
natural. Además, retrasa el proceso de recuperación y para algunas mujeres, se convierte
en un factor que afecta negativamente la lactancia. Por otro lado, el costo de las cesáreas
es considerablemente mayor que el del parto vaginal. Un informe publicado en enero de
2013 por Truven Health Analytics Marketscan, reseña como uno de sus principales
hallazgos que en los Estados Unidos “el promedio total de pagos para cuidado maternal
y de recién nacidos por cesáreas es aproximadamente 50% más alto que los pagos
promedios por nacimientos vaginales tanto para pagadores comerciales ($27,866 vs.
$18,329), como Medicaid ($13,590 vs. $9,131)”.2
Se indica en la medida que la determinación de la mayoría de las instituciones
hospitalarias de prohibir el parto vaginal luego de uno anterior mediante cesárea
(conocidos como VBAC por sus siglas en inglés) representa también un aumento en el
número de cesáreas y refuerza por lo tanto, la importancia de prevenir esa primera
intervención quirúrgica cuando no sea médicamente necesaria. En 1995 tan sólo un 27.5%
de las mujeres que tuvieron partos previos por cesárea trataron un VBAC en los Estados
Unidos; en Puerto Rico apenas un 7%. Esta medida propone que los médicos preparen,
mantengan y publiquen un registro estadístico, accesible a través de la red cibernética,
sobre la cantidad de partos que realizan mediante procedimiento natural versus partos
por cesárea. Al imponer la obligación de divulgar y justificar las cesáreas perseguimos
que cada obstetra utilice exclusivamente criterios clínicos para realizar esas
1
2
Extraído de la Exposición de Motivos P. del S. 680
id
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (3)
intervenciones, además de hacer accesible tal información a las futuras madres para que
puedan tomar decisiones bien fundamentadas.3
Por tanto, se indicó que la resistencia que en el pasado han exhibido algunos
proveedores de salud ante esta propuesta debe ponderarse frente al derecho de las
mujeres a recibir información clara sobre una de las más importantes determinaciones
médicas que tomarán en su vida. Considerando en particular el número de cesáreas que
se realizan en nuestro país, no hay justificación para negarle a las mujeres
puertorriqueñas, como consumidoras de un servicio de altísima importancia social y
personal (y de un costo considerable) acceso a los datos sobre la práctica de la obstetricia
del médico con el que contratarán para atender su embarazo y parto. Se trata además, de
movilizar al país hacia las tendencias de transparencia en el cuidado médico que ya
prosperan en otras latitudes. En Inglaterra, por ejemplo, el perfil y la tasa de mortalidad
de cerca del 90% de los médicos de diez especialidades está disponible a través del portal
Choices, manejado por el National Health Service, como una forma de alentar un
aumento en los estándares de la práctica. El nombre de los médicos que se rehúsan a dar
información también está publicado. Con el ánimo de proveer información que refleje
las variantes propias del proceso de parto, los datos a publicarse tomarán en cuenta los
niveles de riesgo reconocidos en la práctica general de la obstetricia, e incluirán datos
como tiempo de gestación, condiciones médicas y cesáreas previas.4
Luego de expresada la intención del Proyecto del Senado 680, esta Comisión con
los memoriales explicativos y/o comentarios de las siguientes personas y entidades para
la consideración de esta medida:
1.
2.
3.
4.
Departamento de Salud
Alianza inne-CESAREA
Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico
El Colegio Americano de Obstetras Ginecólogos de los Estados UnidosCapitulo de Puerto Rico
5. Cooperativa de Ginecólogos Obstetras de Puerto Rico (NOTA: Se unieron a la
Ponencia del Colegio Americano de Obstetras Ginecólogos de los Estados
Unidos-Capitulo de Puerto Rico).
6. Fundación Puertorriqueña para la Protección de la Maternidad y la Niñez
(PRO-MANI)
7. Taller Salud, Inc.
8. Escuela Graduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad
de Puerto Rico
3
4
id
id
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (4)
Para los efectos de este Informe y por la importancia del mismo, hemos transcrito
las posiciones de las agencias y entidades no gubernamentales antes mencionadas, las
cuales son las siguientes:
El Departamento de Salud expresó lo siguiente:
A tenor con el requerimiento de la Comisión de Salud de la Cámara de
Representantes de Puerto Rico sometemos ante vuestra consideración y estudio la
position y recomendaciones del Departamento de Salud sobre el Proyecto del Senado
Núm. 680. La medida de referencia tiene como propósito crear la "Ley para el Acceso a la
Información de Estadísticas de Cesáreas".
El aumento en las tasas de cesáreas en los últimos años en Puerto Rico mantiene
preocupados a los sectores relacionados con la salud de la población. Esta preocupación
es genuina al reconocer que podemos estar sobre utilizando una vía de parto que debe
estar disponible solamente para aquellos casos donde el bienestar de la madre y del bebe
este en juego. Aunque no existe evidencia científica que sostenga claramente un tipo de
alumbramiento sobre el otro, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos considera
que los partos por cesárea deben llevarse a cabo solo por razones médicas. El proceso de
parir debería ser el vaginal siempre y cuando ofrezcamos las mejores garantías de un
buen resultado tanto para la madre como para el bebe.
Siendo la cesárea un procedimiento quirúrgico, no está exento de riesgos, tales
como muerte o discapacidad por causa de la anestesia, por infección o por pérdida de
sangre; pobre cicatrización, rotura de útero en embarazos futuros, daño a estructuras
adyacentes, y riesgo aumentado de placenta previa o placenta acreta en embarazos
futuros. Con relación a la mortalidad maternal, once muertes maternas por embolias
acaecidas en Puerto Rico para los años 2002 al 2007 fueron cesáreas pero, queremos
aclarar, no contamos con información suficiente para establecer una relación causal entre
ambos.
Las cuatro indicaciones más frecuentes para un parto por cesárea son: cesárea
repetida, distocia o fallo en el progreso del parto, presentación de nalgas, y preocupación
por el bienestar del bebe. Otras indicaciones para proceder con una cesárea incluyen:
Placenta previa, Placenta abrupta, Prolapso de cordón, Eclampsia, Macrosomía fetal,
Espina Bífida, VIH, Herpes activo.
Sin embargo, otros factores no tan claramente identificados pueden estar
afectando la decisión de hacer una cesárea. Estos posibles factores pueden ser, entre otros:
practica medica defensiva conveniencia del proveedor; solicitud del procedimiento por
la paciente; necesidad de más personal entrenado en unidades hospitalarias; necesidad
de consultor obstétrico 24 horas en el hospital; actitud del proveedor, practica solo versus
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (5)
grupal; ausencia de servicios de anestesiólogo en los hospitales las 24 horas; y
disminución en los centres de adiestramientos en la especialidad.
En años recientes otra situación ha afectado los servicios de salud prenatal en la
isla: la disminución en el número de obstetras y ginecólogos con práctica activa en Puerto
Rico. Datos obtenidos del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico indican que en la
isla hay 403 obstetras ginecólogos activos al 2014. De estos, se estima que menos de la
mitad practica la obstetricia (ni el Colegio de Médicos ni la Junta de Licenciamiento
recopilan dicho dato). La emigración a otros estados y territorios de la nación Americana
añadido al retire de la práctica por edad, por situación económica o por temor a las
demandas por impericia, ha mermado el número de especialistas disponibles para ofrecer
cuidado prenatal a nuestras embarazadas. Si tomamos en consideración el número de
nacimientos vivos ocurridos anualmente en Puerto Rico (2013:36,540), encontramos que
cada obstetra (estimando en 200 los activos) debe estar llevando a cabo alrededor de 182
partos anuales (15 mensuales). Cada parto conlleva horas de atención y el potencial de
complicarse. A esto tenemos que añadir el número de horas dedicadas al servicio a nivel
dela oficina no solamente a embarazadas sino a mujeres con condiciones de salud
ginecológica. Demás está decir la carga de trabajo que recae sobre el especialista en esta
rama de la medicina.
Con relación a la información que se desea obtener, mucha de esta se recoge en el
certificado de nacimiento y se accede a través del Registro Demográfico, bajo el
Departamento de Salud. Esta información incluye la licencia del médico que llevo a cabo
el nacimiento, por lo que puede ser identificado. Sin embargo, los estudios llevados a
cabo por el Departamento de Salud mantiene al proveedor en el anonimato.
Por otro lado, el Artículo 3 de este Proyecto obligue a los obstetras a tener en un
lugar visible un aviso notificando de la disponibilidad del informe que corresponde a su
ejecutoria para toda paciente que lo solicite. Este informe requerido viola la Ley HIPAA
ya que contendría información sensitiva expuesta (se podría identificar a la paciente).
Entendemos el interés de los proponentes de este proyecto de buscar estrategias
que disminuyan la práctica innecesaria de las cesáreas en Puerto Rico. La información
adicional a la que ya se recoge en el Certificado de Nacimiento, y que se encuentra en el
expediente médico, sería de gran ayuda para delinear estrategias dirigidas a disminuir
los partos por este procedimiento. Sin embargo, consideramos la iniciativa como
intimidante y punitiva contar los proveedores de cuidado prenatal que actualmente
ofrecen sus servicios en la isla, especialmente con aquellos que atienden casos
complicados donde la probabilidad de terminar en cesárea es mayor. El querer imponer
informes trimestrales donde identifique el medico con la labor realizada es inquisitorio,
discriminatorio y hasta prejudicial. Consideramos que la mayoría de los especialistas en
obstetricia y ginecología en Puerto Rico son profesionales responsables y dedicados a
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (6)
ofrecer un cuidado de salud prenatal de calidad. La consecuencia de este proyecto o
iniciativas como esta podría ser que dichos especialistas decidan limitar su práctica a la
ginecología o se retiren definitivamente. Decididamente, la situación empeoraría.
En el año 2013 nacieron en Puerto Rico 36,540 niños vivos, de estos el 40% de los
partos que fueron inducidos termino en una cesárea. Iniciativas dirigidas a asegurar que
las inducciones están indicadas, como por ejemplo una de las prioridades para
mejoramiento establecido por CMS y acogida por la Asociación de Hospitales de Puerto
Rico en el "Hospital Engagement Network" para 2013, la campana educativa de Marcha
of Dimes para reducir los prematuros tardíos y los programas de visitas al hogar de la
División de Madres, Niños y Adolescentes del Departamento de Salud, pueden aportar
a la disminución del procedimiento de cesárea.
El Departamento de Salud tiene la responsabilidad ministerial de defender y asegurar a
todos los habitantes en Puerto Rico las mejores oportunidades para una salud excelente,
en este caso a nuestros niños y a sus madres. Desde esa perspectiva, entiende que es de
suma importancia buscar vías para disminuir la práctica de cesáreas innecesarias. Sin
embargo, no endosa el proyecto de referencia por las razones anteriormente expuestas.
Por lo antes expresado, el Departamento de Salud no endosa este Proyecto de la
Cámara Núm. 680.
Agradecemos la oportunidad brindada por esta Honorable Comisión para
exponer nuestra position en torno a la medida de referencia.
Por su parte, la Alianza inne-CESAREA expresó lo siguiente:
Presentación y agradecimiento
Muy buenas tardes, mi nombre es Javier Omar Morales Nazario, soy salubrista con
una especialidad en la población de madres, infantes, niños(as) y adolescentes y además
soy educador en lactancia materna certificado. Hoy me acompaña Tania Silva Meléndez
quien es doula certificada, educadora prenatal y educadora en lactancia certificada.
Ambos nos presentamos ante este foro público como portavoces de la Alianza inneCESAREA.org junto a la grata compañía de mujeres y familias que necesitan que sus
voces sean escuchadas.
Agradecemos la oportunidad que nos brinda la Cámara de Representantes de
Puerto Rico, en especial su Comisión de Salud, presidida por la honorable Lydia Méndez
Silva. Damos un cordial saludos a los representantes y las representantes que nos
acompañan en la discusión de tan importantes proyectos para la salud de las mujeres y
de las familias en Puerto Rico, y saludamos también a todos y todas las presentes.
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (7)
Antes de pasar a los detalles de nuestra ponencia nos resulta imperativo hacer un
resumen de la misión, los objetivos y la trayectoria de la Alianza inne-CESAREA.org. El
compromiso principal de esta Alianza que inició en febrero de 2012, con su lanzamiento
en el Centro Para Puerto Rico de la Fundación Sila M. Calderón, es promover el
apoderamiento de las mujeres puertorriqueñas mediante una campaña de prevención
validada, actualizada y atractiva sobre la humanización del parto y sus beneficios para la
salud de la madre y el bebé. Así atender el serio problema de salud pública que
representan la alta tasa de cesáreas y las intervenciones innecesarias durante el parto para
la madre y el bebé. Nuestras metas, de las cuales algunas ya han sido cumplidas, van
encaminadas a:



Desarrollar una campaña de prevención de intervenciones innecesarias durante el
embarazo, parto y posparto, que esté validada por expertos profesionales en áreas
de la salud materno-infantil y comunicaciones en salud.
Crear una campaña que sea accesible al grupo poblacional de mujeres en edad
reproductiva, sus parejas y familiares.
Promover una campaña que fomente el parto humanizado como la opción más
segura y saludable para las mujeres embarazadas y sus bebés.
Actualmente, la Alianza inne-CESAREA.org agrupa a sobre 20 organizaciones
nacionales e internacionales entre las que se incluyen: Amnistía Internacional, la Red
Madre-Bebé de Puerto Rico, la Alianza por los Derechos Humanos de Mamá y Bebé en
Puerto Rico, la Relacahupan, la Red Mundial de Doulas, el Programa de Salud de la
Madre y el Niño de la Escuela Graduada de Salud Pública de la Universidad de Puerto
Rico, la Coalición para la Lactancia Materna de Puerto Rico, el Comité Pro Niñez
Dominico-Haitiana, la International Cesarean Awarness Network, la Red Unida por
Mamás, Bebés y sus Alimentos en Latinoamérica, Lactnation, Taller Salud, el Movimiento
Amplio de Mujeres de uerto Rico entre otras.
El alcance de inne-CESAREA.org se ha extendido a más 50 países incluyendo
Estados Unidos, México, Argentina, Ecuador, Costa Rica, Uruguay, Brasil, España, India,
Francia, Italia, República Dominicana, Alemania, entre otros. Nuestro vídeo musical
Cesárea Innecesaria ha sido visto más de 70,000 ocasiones en las redes sociales y es
utilizado consecutivamente por academias, entidades de servicio comunitario como una
estrategia educativa sumamente atractiva. Fue traducido a siete idiomas incluyendo
alemán, francés, italiano, inglés y lenguaje de señas.
Finalmente, la Alianza se encuentra más fortalecida que nunca. Este proyecto es el
eco de miles de mujeres en Puerto Rico y sus familias. Familias que más allá de un parto
vaginal o evitar una cesárea, reclaman un trato digno y de respeto, libre de maltrato.
Dicho eso, nos vemos obligados a presentar el preocupante perfil de la atención que
recibe la población materno-infantil en Puerto Rico, compararla con la realidad que se
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (8)
vive a nivel mundial y presentar nuestro endoso y recomendaciones a las medidas que
esta honorable comisión atiende en sus trabajos del día de hoy.
En las últimas décadas ha habido un aumento en las tasas de cesáreas tanto en
países desarrollados como en países en desarrollo (Belizan, Althabe, & Cafferata, 2007).
La cesárea es un procedimiento quirúrgico desarrollado para atender o prevenir
complicaciones durante el embarazo y el parto (Belizan, Althabe, & Cafferata, 2007). El
aumento en cesáreas coincide con el aumento de nacimientos prematuros y otras
complicaciones que afectan a la madre y al bebé, lo que implica un serio problema de
salud pública. En varios países de Latinoamérica, al igual que en Europa y en Estados
Unidos la proporción de partos por cesáreas se encuentra entre 30% y 40% (Betran, et al.,
2009), lo que ha obligado a varios sectores relacionados a la salud de la madre y el niño(a)
a levantar una bandera roja.
Mientras las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
exhortan a los países a que la utilización de las cesáreas no exceda del 15% de los
nacimientos (WHO, 1985), estudios realizados indican que sobre el 60% de los países a
nivel mundial no cumplen con las recomendaciones de la OMS, ya que sobrepasan el 15%
de cesáreas que según la misma OMS podrían estar clínicamente justificadas (Belizan,
Althabe, & Cafferata, 2007). Esto implica que aproximadamente 3.5 millones de las
cesáreas practicadas anualmente en todo el mundo carecen de justificación médica. No
existe ninguna justificación para que alguna región tenga una tasa de cesáreas mayor al
10-15% (WHO, 1985).
Puerto Rico es el territorio con la mayor tasa de cesáreas en Estados Unidos y a
nivel mundial (Hamilton, Martin, & Ventura, 2009). Lousiana, que es el estado con la tasa
de cesáreas más alta de los Estados Unidos, contó en 2013 con una tasa de 38.9%. Para el
año 2007, la tasa a nivel local fue 49.2%, según datos del Departamento de Salud. Esto
significa que de cada dos embarazos uno fue por cesárea. Desde mediados de la década
de los 80’s, la tendencia en la tasa de cesáreas en Puerto Rico ha ido en aumento hasta
llegar, incluso, a duplicarse. Básicamente, de cada diez bebés nacidos en nuestros
hospitales, cinco nacen por cesáreas. En la actualidad, estas cifras no han cambiado
sustancialmente, lo que representa un delicado asunto sanitario que debe ser atendido
con premura. En 2012, Puerto Rico tuvo una tasa de 48.4% y para el 2013 una tasa
preliminar de 48.8%.
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (9)
50,000
42,202
Cesáreas necesarias vs. inne-CESÁREAS en PR 2010
40,000
30,000
20,000
10,000
Total de partos
19,740
13,440
6,300
Cesáreas
Necesarias según OMS
inne-CESÁREAS
0
Partos en PR, 2010
El alarmante incremento en la tasa de cesáreas a nivel mundial, refleja la tendencia
de ver el parto como un procedimiento puramente médico y a la embarazada como una
paciente. Además de esta situación mencionada anteriormente, los factores
determinantes que han contribuido a este aumento son variados. Algunos de los factores
encontrados en la literatura incluyen cuestiones como: mayor monitoreo fetal,
conveniencia y comodidad para el proveedor del cuidado de salud, incluso razones vagas
y sin evidencia científica y además, factores relacionados a las instituciones hospitalarias
(un ejemplo de esto es que en el hospital privado la tasa de cesáreas es mayor que en el
público) (Hogberg, Lynoe, & Wulff, 2008).
Múltiples organizaciones, asociaciones y grupos dedicados a promover la salud
de la madre y el niño, incluyendo el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la
Organización Mundial de la Salud han dejado claro desde hace más de 30 años que el
aprobar la práctica de cesáreas y de inducciones sin justificación médica, constituye una
acción antiética. Lo que nos resulta sumamente preocupante que en fechas recientes, el
presidente de la institución que recoge a todo el gremio de galenos del país haya hechos
expresiones en unas vistas públicas realizadas en una comisión de este mismo cuerpo
legislativo donde intenta explicar la incidencia de cesáreas por las siguientes razones: “En
Puerto Rico el alto número de cesáreas se explica por la escasez de obstetras ginecólogos
y como defensa de las demandas de impericia médica ante los altos riesgos que conllevan
los partos naturales. Puerto Rico es el único lugar donde se puede demandar hasta que el
menor cumple los 22 años cuando eso no se ve en Estados Unidos”.
Además del carácter antiético de la justificación, es importante señalar que el
mismo falta a la verdad por varias razones. En primer lugar, hemos identificado más de
diez estados donde los menores pueden realizar sus demandas luego de cumplir la
mayoría de edad: Arizona, Distrto de Columbia, Kansas, Kentucky, Missouri, Nebraska,
Nevada, New Hampshire, Ohio, Oregon, Rhode Island, South Dakota y Washington.
Incluso y a pesar de esto, el estado de Oregon cuenta con una tasa de 28% (20% menos
que Puerto Rico)y un promedio de nacimeintos anuales similar a la Isla.
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (10)
Por otro lado, la cesárea está asociada con mayor riesgo de mortalidad materna,
histerectomía (extirpación parcial o total del útero), lesiones al tracto de la uretra y a la
vesícula, dolor abdominal, enfermedades respiratorias para el recién nacido, muerte del
feto y además podría traer complicaciones en futuros embarazos como placenta previa y
ruptura uterina (Belizan, Althabe, & Cafferata, 2007). Estudios realizados para saber si
existe alguna asociación entre la reducción en la tasa de mortalidad y morbilidad y la
práctica de ésta cirugía mayor, indican que el aumento en cesáreas no está asociado a esta
reducción. De hecho las estadísticas señalan que a mayor tasa de cesáreas, mayor la
mortalidad y morbilidad materna y neonatal (Belizan, Althabe, & Cafferata, 2007).
Otro estudio realizado en el 2001 (Levine, Ghai, Barton, & Strom, 2001) encontró
que los riesgos para los recién nacidos de tener serios problemas respiratorios y
pulmonares son cinco veces mayores en aquellos nacidos por cesárea que los que nacen
por un parto vaginal. En este estudio, se analizaron 1,889 casos de cesárea. De estos, 735
cesáreas (38%) fueron realizadas por razones médicas validas y justificadas. En cambio,
el restante 62% tuvo una cesárea programada por haber tenido una cesárea previa. El
estudio señaló además que existe un riesgo mayor para bebés nacidos por cesárea de
contraer enfermedades asociadas a su estadía en unidades de cuidado intensivo neonatal.
Según otro estudio realizado en 2007 (Villar, et al.), las cesáreas duplican la
morbilidad y la mortalidad materna en comparación con el parto vaginal. Esto incluye
histerectomías, transfusiones de sangre y admisiones a unidades de cuidado intensivo.
La posibilidad de que una mujer necesite antibióticos es cinco veces mayor cuando se
practica una cesárea en vez de un parto vaginal. Esto responde a infecciones postparto
asociadas a la operación. La cesárea, en especial cuando no se comienza al menos la labor
de parto, duplica la posibilidad de que el bebé pase más de una semana en la unidad de
cuidado intensivo neonatal. Además, la cesárea aumenta el riesgo de mortalidad
neonatal, luego del alta. En general, la cesárea aumenta la tasa de mortalidad y
morbilidad tanto de la madre como del recién nacido.
Claro, que si el riesgo al que se refiere el distinguido galeno al señalar que las
cesáreas tienen un riesgo mayor es al riesgo al que se expone el médico a ser demandado,
es inevitable pensar que su planteamiento carece de validez. Incluso, hace más de 20 años,
el ilustre padre de la demografía en Puerto Rico, Dr. José L. Vázquez Calzada lo señalaba
como un asunto preocupante:
“En Puerto Rico existe una total indiferencia sobre este asunto
de parte de la clase médica y de las autoridades
gubernamentales […]. Uno de los alegatos es que el
incremento en el parto por cesárea es en parte el resultado del
aumento en las demandas por impericia médica. ¿Quiere esto
decir que se está incurriendo en impericia médica por el
temor a demandas por impericia? Este es un argumento
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (11)
muy cuestionable desde el punto de vista de la ética médica.”,
(Vázquez Calzada, 1990)
El 59.5% de los partos en Puerto Rico son inducidos (Departamento de Salud,
2005). Los días en que más partos se realizan son los lunes, martes y miércoles (68% de
las cesáreas se realizan estos tres días). En los hospitales de Puerto Rico la mayoría de los
partos vaginales se caracterizan por la medicalización innecesaria, intervenciones clínicas
cargadas de maltrato y violaciones de derechos humanos. Estos problemas redundan en
partos prematuros, problemas respiratorios para los recién nacidos, complicaciones en el
proceso de apego y lactancia exitosa, lo que incrementa el tiempo de hospitalización,
entre otras consecuencias perjudiciales para la salud de la madre y el niño.
25,000
Inducciones necesarias vs. innecesarias
21,320
20,000
15,000
Necesarias según OMS
10,000
5,000
Innecesarias
4,200
0
Inducciones PR 2010
En Puerto Rico la situación es alarmante. Si bien las estadísticas hablan por sí solas,
es importante conocer un poco lo que ocurre tras las cortinas y puertas de nuestros
hospitales y consultorios médicos. En el 2008 (Parrilla, Gorrín & Dávila), varios
catedráticos de la Escuela Graduada de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico
realizaron un estudio donde se analizaron la percepciones y actitudes de un grupo de
mujeres que habían pasado por una cesáreas. Entre sus hallazgos encontraron que en
Puerto Rico las mujeres no son orientadas por los médicos sobre los riesgos asociados a
las cesáreas. Las mujeres puertorriqueñas señalan que el obstetra no le orientó sobre sus
derechos a rehusar alguna intervención ni la información contemplada en el
consentimiento informado, lo que falta a las recomendaciones del Colegio Americano de
Ginecología y Obstetricia (ACOG, por sus siglas en inglés) y del mismo marco legal
vigente en Puerto Rico, en especial a la Ley 156 de 2006. El cuidado prenatal, según se
indica en el estudio, se limita a los servicios del obstetra, las enfermeras y en ocasiones
de algún(a) nutricionista. No se le orienta sobre la utilidad y beneficios de contar con una
doula (acompañante de parto), o de solicitar los servicios de una partera.
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (12)
Muchas de las madres entrevistadas (Parrilla, Gorrín & Dávila, 2008), estuvieron
solas durante el parto y no recibieron apoyo. Muchas mujeres revelaron sentirse en
soledad, con miedo, desamparo, coraje, llanto y preocupación durante su parto. Entre las
razones no médicas mencionadas por las entrevistadas para haberles inducido o
realizado una cesáreas se encuentran: el médico indicó que se iba de vacaciones, porque
el médico realiza los partos los miércoles, un médico indicó que el bebé estaba listo para
salir, una madre dijo que no le explicaron nada y que solo firmó para la anestesia, una
indicó que fue el esposo el que le dijo que había que hacerle una cesárea, una madre
indicó que había roto fuente y como no comenzaron las contracciones había que hacerle
una cesárea y a una madre el médico le dijo que una placa (Rayo X) había mostrado que
el bebé tenía una vuelta de cordón, lo que no es una razón médica para realizar una
cesárea planificada. Este tipo de situaciones no solo atenta contra la integridad de estos
seres humanos, más bien pasa a ser una especie de maltrato y violencia institucionalizada.
El tema de la violencia siempre ha sido una preocupación social que se ha
intentado atender a través de investigaciones, campañas gubernamentales y privadas,
programas de prevención y diversas estrategias. En cambio, muchos aspectos de la
violencia generalizada han pasado desapercibidos o han sido ignorados por diversas
razones que resultan preocupantes. Si bien, es urgente y apremiante atender la tasa de
asesinatos y crímenes violentos que arropa a nuestra sociedad, no deben ser nuestras
únicas preocupaciones. La violencia en las salas de partos y consultorios constituye una
de las violaciones institucionalizadas más viles que aqueja a nuestro país.
Para el año 2002, se triplicó la cantidad de cesáreas recomendadas y en el 2007
Puerto Rico alcanzó la tasa más alta del mundo, 49.7%. Como una estrategia de política
pública, un junte de mujeres apoyadas por mujeres representantes de los tres partidos
políticos de ese entonces, presentaron la Ley 156 de Acompañamiento Durante el Parto;
actualmente esta ley es ignorada por muchos hospitales y proveedores. Poco ha ocurrido
desde ese entonces en la política pública.
El asunto de la falta de respeto y el maltrato en las salas de parto y consultorios
médicos ha escalado a tal magnitud, no solo en Puerto Rico sino a nivel internacional,
que la Organización Munidal de la Salud se vio obligado en septiembre de este año a
publicar un documento titulado: Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato
durante la atención del parto en centros de salud y consultorios (OMS, 2014). El documento
señala lo siguiente:
“En todo el mundo, muchas mujeres sufren un trato
irrespetuoso y ofensivo durante el parto en centros de salud,
que no solo viola los derechos de las mujeres a una atención
respetuosa, sino que también amenaza sus derechos a la vida,
la salud, la integridad física y la no discriminación. Esta
declaración reclama un accionar más enérgico, diálogo,
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (13)
investigación y apoyo en relación con este importante
problema de salud pública y de derechos humanos”.
Además de la denuncia, este documento de la OMS presenta cinco acciones que
deben ser altamente consideradas para atender la misma:
1. Mayor respaldo de los gobiernos y socios en el desarrollo, en relación con
las investigaciones y acciones sobre el maltrato y la falta de respeto
2. Iniciar, respaldar y mantener programas diseñados para mejorar la calidad
de la atención de la salud materna, centrándose en la atención respetuosa
como componente esencial de la atención de calidad
3. Realzar el derecho de la mujer a recibir una atención de la salud digna y
respetuosa en el embarazo y el parto
4. Es necesario generar datos relacionados con las prácticas de atención
respetuosa e irrespetuosa, los sistemas de responsabilidad y el respaldo
profesional valioso
5. Involucrar a las partes interesadas, incluidas las mujeres, en los esfuerzos
para mejorar la calidad de la atención y eliminar las prácticas ofensivas e
irrespetuosas
Hasta el momento, solo ha habido estrategias desorganizadas y tímidas. Otras más
organizadas y menos tímidas pero limitadas económicamente. Se necesita un plan
integral para atender las disparidades en salud maternoinfantil y estas medidas que nos
atañen en el día de hoy son un buen camino para labrar un cambio positivo. Sin embargo,
no son suficientes. El plan debe incluir:






Redirigir la formación de los futuros proveedores, en especial los obstetras.
Ampliar el abanico de proveedores, integrando a la enfermera partera y la partera
profesional como lo sugieren múltiples organizaciones internacionales incluyendo
la Organización Mundial de la Salud.
Fiscalizar las leyes actuales, en especial la ley 156 de 2006 y la ley 93 de 2008.
Promover el acompañamiento durante el parto, preferiblemente a través de
Doulas, y que ésta sea vista como un apoyo indispensable para la mayoría de las
mujeres, y no cuente como acompañante.
Desarrollar programas de educación perinatal (clases de parto) y de cuidado
coordinado que sean accesibles y estén orientados al parto natural como
alternativa más segura para la mujer y el(la)recién nacido(a). Un buen ejemplo de
esto es el Programa SePARE del Municipio de Vega Baja que es auspiciado por el
Departamento de la Familia.
Brindar a las mujeres acceso a información clave que les permita una toma de
decisiones asertiva y preventiva. Un buen ejemplo es la reciente aprobación del PS
680 en el Senado, presentado por la senadora María de Lourdes Santiago y que
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (14)
actualmente espera su aprobación en este cuerpo legislativo y el cual a través de
la Alianza endosamos y esperamos que así ustedes lo hagan.
Para concluir presentamos el endoso a ambas medidas y detallamos algunas
sugerencias de enmiendas.
ENDOSO Y RECOMENDACIONES DE ENMIENDA AL PROYECTO DEL SENADO
680:

Enmendar el Artículo 2 como sigue:
o Artículo 2. – Toda clínica, hospital, sala de emergencia, centro de servicios médicos
o cualquier otra instalación en Puerto Rico en la cual se realicen partos, vendrá
obligada a someter al Departamento de Salud, informes trimestrales en los que
consignará, desglosado por obstetra u otro personal médico, el número total de
partos, partos vaginales, partos inducidos y cesáreas, clasificados según los niveles
de riesgo reconocidos en la práctica general de la obstetricia, e identificando aquellos
datos pertinentes tales como semanas de gestación al momento del parto,
justificación para la inducción o cesárea, embarazos múltiples, cesáreas previas, y
condiciones médicas de la embarazada o la criatura por nacer, y cualquier otra
circunstancia o evento pertinente relacionado con el embarazo o alumbramiento.

Enmendar el final del Artículo 4:
o Artículo 4.- […] artículo 2.

Rescatar el Artículo 5 en su versión original, donde se autorizaba a la Procuradora
de las Mujeres, además del Departamento de Salud a imporner multas para que
diga:
o Artículo 5.- El Departamento de Salud y la Oficina de la Procuradora de las
Mujeres quedan autorizados a imponer, a toda persona natural o jurídica que viole
una disposición de esta ley, una multa que no será menor de tres mil ($3,000.00)
dólares ni mayor de diez mil ($10,000.00) dólares.
NOTA: REFERENCIAS AL PROYECTO DE LA CAMARA 1965 FUERON OMITIDAS
Despedida
Antes de pasar al espacio de preguntas deseamos compartir con esta comisión
unos breves testimonios de familias que forman parte de la Alianza y que están anejadas
en esta ponencia al igual que una petición que cuenta con sobre 1,400 firmas de
individuos que endosan las medidas presentadas. Luego de los relatos nos reafirmamos
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (15)
en nuestra disposición de aclarar las dudas y contestar las preguntas que este honorable
cuerpo desee realizar.
REFERENCIAS
Arbeláez, C., (2008, August 12). El Eduentretenimiento, Parques Biblioteca y cultura de
Emprendimiento [Article]. Retrieved from:
http://lapalabreja.blogspot.com/2008/08/parques-biblioteca-y-cultura-de.html
Belizan, J. M., Althabe, F., & Cafferata, M. L., (2007). Health Consequence of the
Increasing Caesarean Section Rates. Epidemiology, 18, 485-486.
Betran, A. P, et al., (2009). WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health in
Latin America : classifying caesarean sections. BioMed Cantral, 6(1), 18-25.
Bravender, T., Russel, A., Chung, R., & Armstrong, S., (2010). A “Novel” Intervention: A
Pilot Study of Children’s Literature and Healthy Lifestyles. Pediatics, 125(3), e513-e517.
COAI. (2011). Programa Gualí. Retrieved from
http://www.coaipr.org/programas/guaili.html
Coleman, V., Lawrence, H., & Schulkin, J., (2009). Rising Cesarean Delivery Rates. The
Impact of Cesarean Delivery on Maternal Request. Obstetrical and GGynecological Survey,
64(2), 115-119.
Departamento de Salud. Secretaría Auxiliar para la Prevención y Control de
Enfermedades. División de Madres, Niños y Adolescentes. Elección del parto por cesárea:
Experiencias y actitudes de la mujer en la toma de decisión y la práctica del médico, 2005. San
Juan, Puerto Rico.
Esrategia DHSR. (2010). Eduentretenimiento + Movilización = Cambio Social. Retrieve from
http://www.comminit.com/node/318014
Guerra, V. G., et al., (2011). Elective Induction Versus Spontaneous Labour in Latin
America. Bull World Health Organ, 89, 657-665.
Hamilton, B. E., Martin, J. A., & Ventura, S. J., (2009). Births: Preliminary data for 2009.
National Vital Statistics Reports, 59(3), 1-19.
Hogberg, U., Lynoe, N., & Wulff, M., (2008). Cesarean by choice? Empirical study of
public attitudes. Acta Obstetricia et Gynecologica, 87, 1301-1308.
Johnson, R., & Slade, P., (2002). Does fear of childbirth during pregnancy predict
emergency caesarean section? BJOG, 109, 1213-1221.
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (16)
Kamo, N., Carlson, M., Brennan, R. T., & Earls, F., (2008). Young Citizens as Health
Agents: Use of Drama in Promoting Community Efficacy for HIV/AIDS. American
Journal of Public Health, 98(2), 201-204.
Lauer, J., Betrán, A., Merialdi, M., & Wojdyla, D., (2010). Determinants of caesarean
section rates in developed countries: supply, demand and opportunities for control.
World Health Report. Background Paper, No 29.
Levine, E., Ghai, V., Barton, J., & Strom, C., (2001). Mode of Delivery and Risk of
Respiratory Disease in Newborns. Obstetrics and Gynecology, 97(3), 439-442.
Morales, J. O., Vilaseca, V., Dávila, R. R., & Reyes, V. E., (2011). Bridging the gap in
Population Health Disparities through the use of Entertainment Educational Methods:
Speaking Science Language Simple. Trigésimo primera edición del Foro Anual de
Investigación y Educación del Recinto de Ciencias Médicas. Universidad de Puerto Rico,
Recinto de Ciencias Médicas.
OMS, (2014). Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la
atención del parto en centros de salud y consultorios. WHO/RHR/14.23
Parrilla, A., Gorrín, J.,& Dávila R., (2008). Conocimiento, las actitudes y las experiencias
del embarazo y el parto en un grupo de madres puertorriqueñas con parto por cesárea.
Revista Puertorriqeña de Medicicna y Salud Pública, 10, 16-24.
Singhal, A., Cody, M. J., Rogers, E. M., & Sabido, M., (2008). Entertainment-Education and
Social Change: History, Research, and Practice. Mahwah, Ney Jersey: Lawrence Erlbaum
Associates, Inc.
Singhal, A., & Rogers, E., (2001). The Entertainment-Education Strategy in
Communication Campaigns. In A. R. E. Rice & C. K. Atkin (3rd ed.). Public Communications
Campaign. Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc.
Singhal, A., & Rogers, E., (1999). Entertainment-education: a Communication Strategy for
Social Change. Mahwah, Ney Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
Thomas, T. L., Stephens, D. P., & Blanchard, B., (2010). Hip Hop, Health, and Human
Papilloma Virus (HPV): Using Wireless Technology to Increase HPV Vaccination Uptake.
The Journal of Nurse Practitioners, 6(6), 464-470.
TIET, (2011, January 27). Teatro Foro [Event promotion]. Retrieve from http://eventosescenarioytiet.blogspot.com/2011/01/teatro-foro.html
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (17)
Vargas, J. L., (2011). El cómic: un poderoso recurso de información y comunicación
[Taller]. Ofrecido en Conferencia de Arte y Salud 2011, Escuela Graduada de Salud Pública,
Universidad de Puerto Rico.
Villar, J., et al., (2007). Maternal and Neonatal individual risks and benefits associated
with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ, 1-11.
World Health Organization, (1985). Appropriate technology for birth. Lancet 2:436-437.
Anejos Ponencia:
1. Testimonio
2. Petición con firmas (Nota: Omitidas)
1. Testimonio de Lourdes Salinas
Hace 5 años atrás (17 octubre 2009), tuve mi primera niña a las 39 semanas por medio de
una cesárea. Desde el momento que supe que estaba embarazada fue una gran alegría y
siempre soñé tener y vivir una experiencia de parto hermoso el cual fluyera de manera
natural. Nunca tuve complicación ni inconveniente alguno durante todo el embarazo. Un
dia viernes 16 octubre 2009 al levantarme en la mañana sentí que un chorrito me bajó. Al
no estar segura de que era (si era tapón mucoso o ruptura de fuente) durante el transcurso
de la tarde me dirigí a sala de emergencia de HIMA Caguas, ya que ese día la ginecóloga
no estaba en su oficina. Al llegar le especifiqué a la enfermera y doctora en emergencia
que iba para chequeo. Rápidamente me pusieron las correas y la doctora de emergencia
me indicó que llamaría a mi ginecóloga ya que estaba en 3 cms y con contracciones de
parto. La ginecóloga mandó a que me admitieran a sala de partos.
Al llegar ahí me mandaron a poner una frágil batita de papel, un suero y que no me podía
levantar de la cama ni para ir al baño y que si tenía que or al baño llamara a las enfermeras
para usar una chata. Le pregunté a esa enfermera si mi esposo podía acompañarme y ésta
me indicó que si no estaba de parto activo no era permitido. Al llegar la ginecóloga
permitió pasar a mi esposo. Me hizo un chequeo vaginal y me indicó que yo no había
roto fuente y que ni siquiera estaba en un centímetro pero que me iba a dejar admitida
por que estaba teniendo "buenas" contracciones. Le pedí que si no estaba de parto y ya
que no había roto fuente que me diera de alta porque iba a estar allí perdiendo el tiempo
y no iba a llegar a nada, a lo que ésta me contestó que ella no podía darme de alta porque
ya yo había sido admitida y me tenía que quedar allí, y que de todos modos ella entendía
que yo no iba a poder parir natural porque, según ella, yo no daba medidas porque mi
pelvis era demasiado estrecha.
Todo esto ocurrió aproximadamente a las 9 de la noche. Como a la hora y media ella
regresó y me hizo otro chequeo vaginal para verificar si había dilatado algo. Me dijo que
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (18)
todavía nada pero que ella me iba a romper fuente para ver si se aceleraba el proceso.
Esto ocurrió como a las 11 de la noche. Lo que experimenté en ese momento que ella me
rompió fuente fue horrible porque sentía que me estaban desgarrando a sangre fría.
Durante todas las siguientes horas me empezaron a aumentar las contracciones y los
dolores. Cabe señalar que desde el momento en que la doctora salió de la
habitación, nadie en lo absoluto fue a verificar ni siquiera si necesita algo hasta
aproximadamente las 7 am de sábado. Gracias a Dios por mi esposo porque fue quien me
ayudó y estuvo conmigo en todo momento pues ni podía pararme de la cama. A eso de
las 11 am del sábado 17 octubre al llegar la doctora me realizó un chequeo vaginal y me
indicó que no había dilatado nada y que la única opción era la cesárea ya que al tener
fuente rota por más de 12 horas podía ser perjudicial para la bebé.
A pesar del dolor vivido por las contracciones, sentí un profundo dolor más fuerte que el
causado por las contracciones y fue el dolor de ver mi sueño de parto hecho pedazos por
tener que firmar para una cesárea que nunca deseé. Al menos permitieron la entrada de
mi esposo a la cesárea pero no tuve contacto con mi bebé hasta aproximadamente 3 a 4
horas más tarde.
Decidí apoderarme de la lactancia ya que como mencioné mi sueño de parir a mi niña se
esfumó. No conforme con esa cesárea, la cual entendía se pudo haber evitado, decidí
buscar segundas y terceras opiniones sobre lo ocurrido. Busqué la consulta y opinión de
varios doctores, entre ellos 4 ginecólogos obstetras (dos de ellos muy reconocidos aquí en
Puerto Rico) quienes confirmaron mis sospechas de que se pudo haber evitado esta
cesárea con tan solo aquella doctora firmar un alta del hospital y enviarme a mi casa
puesto que no estaba de parto.
Luego de esto decidí que si algún día volvía a quedar embarazada lucharía hasta lo
último por lograr un parto de manera natural sin intervenciones médicas innecesarias. A
fines del año pasado supe que estaba embarazada por segunda vez y reafirmé mi deseo
de parir. Busqué médicos que estuvieran de acuerdo en apoyarme y respetar mis
decisiones a la hora del parto. Ese sueño se hizo realidad el pasado dia 12 de septiembre
de este año, cuando a las 41 semanas y 6 dias de embarazo nació mi segundo bebé, un
niño. Casualmente mi obstetra me había indicado que si para día no había dado a luz de
manera natural tendría que comenzar a inducirme el parto de manera paulatina, pero en
la grandeza de Dios, ese mismo día amanecí con contracciones rítmicas para irme de
parto. Fue un proceso hermoso donde las intervenciones médicas fueron mínimas, tuve
libertad completa y total de movimiento y pude manejar mi parto a la manera que más
cómoda me sentía. En todo este proceso conté con el apoyo de mi esposo y una doula
de parto que fue como un ángel y a quien estaré siempre agradecida.
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (19)
Al dia de hoy aún conservo la cicatriz fisica y emocional de una cesárea que se pudo
evitar pero tengo la satisfacción de que me apoderé mi segundo proceso de parto y la
única cicatriz que tengo fue la que mi propio bebé causó en el área perineal al momento
de nacer. Espero que este relato llegue y toque las puertas necesarias para hacer los
cambios necesarios para mejorar y no dejar marcas negativas en las familias y sus
procesos de parto.
Por su parte, el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico expresó lo siguiente:
Muchas gracias por permitir al Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico
expresarse en cuanto al Proyecto de la Cámara 1965 y Proyecto del Senado 680. El
Colegio, única institución representativa del universo de médicos de Puerto Rico, tiene el
ineludible deber de comparecer y expresar su opinión sobre esta y cualquiera otra medida
que tenga que ver con la salud del Pueblo que en última instancia representa nuestra
razón propia razón de ser. El Pueblo es nuestro paciente y parte fundamental del esencial
binomio que conforma la relación más significativa de nuestra sociedad; la relación
médico-paciente.
El comparecer ante este foro también configura el cumplimiento del Colegio con
su obligación legal de cooperar con el Estado en todo lo relacionado a los asuntos de salud
del Pueblo. Nuestra propia ley habilitadora, Ley 77 de 13 de agosto de 1994, según
enmendada, así lo mandata.
La medida ante la consideración de esta Honorable Comisión nos da la
oportunidad de cumplir con las responsabilidades que nos mandata nuestra ley
habilitadora y nos permite ayudar al gobierno en el desarrollo de políticas públicas de
salud que propicien el mejor bienestar de todos nuestros conciudadanos.
I.
Veamos ahora concretamente el Proyecto del Senado 680. El proyecto evaluado
propone que los médicos preparen, mantengan y publiquen un registro estadístico,
accesible a través de la red cibernética, sobre la cantidad de partos que realizan mediante
procedimiento natural versus partos por cesárea. Al imponer dicha obligación el proyecto
parte de la premisa que los médicos obstetras no utilizan criterios clínicos para realizar
las cesáreas y buscan que la publicidad sea un disuasivo a ese procedimiento versus el
procedimiento natural.
Proyectos como este han sido rechazados reiteradamente por el Colegio de
Médicos y todas las administraciones que han atendido el asunto, incluyendo el Proyecto
del Senado 2407 que fue vetado en el 2008 por el Gobernador, Hon. Aníbal Acevedo Vila.
Contrario a lo sugerido públicamente, el Gobernador Acevedo Vila no veto el proyecto
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (20)
por haberle dado mayor peso al cabildeo de los médicos que al derecho de las mujeres y
niños. El Gobernador veto el proyecto luego de haber entendido la necesidad de un
estudio amplio y responsable de las causas de la alta incidencia de cesárea en Puerto Rico
y la irracionabilidad de que se promovieran legislaciones partiendo de premisas e
imputaciones infundadas que responsabilizan a los médicos de las cesáreas por asuntos
de conveniencia y costo.
En atención a lo anterior en el año 2008, bajo su administración, el Departamento
de Salud hace seis años atrás aprobó la Orden Administrativa 255, firmada el 23 de
diciembre de 2008. Allí se estableció la “Política Pública del Estado Libre Asociado de
Puerto Rico para Reducir la Tendencia de Aumento de los Partos por Cesáreas y
Promover el Parto Vaginal”. En la orden se ordenó la creación y distribución de un folleto
informativo sobre el proceso de parto. También se obligó a los proveedores y a las
facilidades de salud a orientar e informar a las pacientes sobre el contenido del folleto.
Además, se suponía que se realizara un estudio epidemiológico de las mujeres
parturientas, de manera tal que se comenzara a determinar científicamente las posibles
razones del alto por ciento de cesáreas.
La Orden Administrativa 255 surgió de una genuina preocupación sobre el asunto
de las cesáreas. Como cuestión de hecho, se creó un acuerdo colaborativo entre el
Departamento de Salud, la Oficina de la Procuradora de las Mujeres, la Universidad de
Puerto Rico y su Recinto de Ciencias Médicas y el Colegio de Médicos Cirujanos de
Puerto Rico. El acuerdo colaborativo expresamente disponía la realización del estudio
epidemiológico que mencionamos. Dicho estudio surgió del reconocimiento de que “la
proporción de cesáreas realizadas en Puerto Rico es mayor que los índices recomendados
por las organizaciones internacionales y que es necesario tomar medidas para la
evaluación de los factores asociados, tanto de forma cualitativa como cuantitativa,
utilizando indicadores objetivos”. En otro de los POR CUANTO del acuerdo se
reconoció que el problema de las cesáreas es uno “complejo y multifactorial y que las
posibles soluciones ameritan un enfoque interdisciplinario, multisectorial y multiagencial”.
Específicamente dispuso el acuerdo que el Departamento, la Procuradora, el
Recinto de Ciencias Médicas y el Colegio reconocían la necesidad de “realizar un estudio
epidemiológico retrospectivo en la población de mujeres embarazadas que nos permita
identificar aquellos factores posiblemente asociados al aumento en la proporción de
cesáreas en Puerto Rico”.
A pesar de que el Colegio fue parte del acuerdo, no tenemos evidencia de que se
haya rendido informe alguno y entendemos que dicho informe es esencial antes de
considerar o aprobar un proyecto de ley como el presente. Aunque no excusamos la no
realización del estudio, o la falta de publicación de su informe, si podemos pensar que se
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (21)
quedó en tintero con los dos cambios de Gobierno habidos en enero de 2009 y 2013. La
presente administración debería retomar el tema y producir el estudio que tanto valor
tendría en el análisis de este asunto. El Colegio de Médicos está en la mejor disposición
de colaborar y aportar de nuestros recursos para obtener los datos que nos permita tomar
decisiones informadas y así evitar que se sigan promoviendo proyectos de ley partiendo
de opiniones, prejuicios y premisas infundadas. No podemos resolver un problema si
desconocemos sus causas.
En el estudio de las estadísticas de cesáreas en Puerto Rico no es adecuado hacer
comparaciones con jurisdicciones que son totalmente diferentes a Puerto Rico. Existen
marcadas diferencias en términos de diferencias fisiológicas de nuestras mujeres, de
facilidades hospitalarias, accesibilidad de servicios médicos, ambiente legal en cuanto a
reclamaciones por impericia, preferencias demostradas de las propias mujeres y otros
factores. En cierta medida muchos de estos factores son únicos en nuestra jurisdicción y
compararlos con otras jurisdicciones producen un resultado injusto cuando se comparan
situaciones disimiles.
No hay duda que algunas de las razones para la tasa de cesáreas en Puerto Rico
están asociadas con la realidad que vive el medico ante las demandas por impericia
médica. Tampoco hay duda de que una fracción de las cesáreas se realiza por
conveniencia y economía del tiempo. Ahora, estos dos elementos deben aportar una
fracción estadísticamente insignificante, cuando se comparan con otros elementos,
incluyendo factores y complicaciones médicas o a solicitud de la madre. es un hecho
conocido que una parte de las cesáreas que se realizan en Puerto Rico, en las áreas
metropolitanas, son provocadas precisamente por las preferencias personales de las
parturientas que ante el espectro del dolor de parir optan por pedir a sus obstetras que le
realicen cesáreas. En este sentido seria adecuada una campaña de orientación pública
para que se redujeran la marcada insistencia de la mujer a que se le realicen cesáreas.
El Articulo 9-D de la Ley 194 de 25 de agosto de 2000, 24 L.P.R.A. § 3047, dispone
sobre los derechos de los pacientes en cuanto a la participación en la toma de decisiones
sobre su tratamiento. Establece la ley que todo paciente, usuario o consumidor de
servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico tiene derecho a participar
plenamente en todas las decisiones relacionadas con su cuidado médico y de salud. En
cuanto al médico establece que este deberá proveer a sus pacientes información suficiente
y adecuada, así como la oportunidad real, de participar en forma significativa en las
decisiones relacionadas con su cuidado médico y de salud. Dispone la ley que todo
médico o profesional de la salud deberá respetar y acatar las decisiones y preferencias
expresadas por sus pacientes con relación a las opciones de tratamiento discutidas con
estos. Incluso la propia Ley 156, también nombrada como Ley de Acompañamiento
durante Trabajo de Parto, le reconoce a la mujer la discreción de escoger libremente
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (22)
distintas alternativas de intervenciones médicas durante el parto, luego de haber sido
informada por el profesional médico.
Del lenguaje anterior es necesario concluir que el medico está en la obligación de
proveer a sus pacientes información suficiente y adecuada, así como la oportunidad real,
de participar en forma significativa en las decisiones relacionadas con su cuidado médico
y de salud, esto incluye el parto. Una vez cumplido dicho deber se activa entonces la
disposición legal que establece que el médico o profesional de la salud deberá respetar y
acatar las decisiones y preferencias expresadas por sus pacientes con relación a las
opciones de tratamiento discutidas con estos. Véase que es fundamental que se coloque
a la persona en position de participar plenamente en las decisiones relacionadas con su
tratamiento de una manera inteligente e imparcial. El médico no puede influenciar
indebidamente a la paciente para que tome la decisión que más le convenga al médico o
intimidar a la mujer sobre el proceso del parto si este fuese uno sin riesgos. Siempre, en
términos de tratamiento, la persona más importante es el paciente y en el caso de los
partos es la mujer y su bebe.
La cesárea es una opción de tratamiento disponible para la mujer y cabe preguntar,
que puede hacer un médico cuya paciente opta por la cesárea en vez del parto vaginal,
aunque no esté medicamente indicada. El medico tiene dos caminos, el primero es
atenerse a los deseos de su paciente y realizar la cesárea. El segundo es indicarle a la
mujer que no está de acuerdo con su decisión y rehusar atender a la mujer al momento
del parto. Este derecho que tiene la mujer a escoger el método para parir es asimilable al
derecho que se le ha reconocido constitucionalmente a practicarse un aborto bajo ciertas
condiciones. Ambos tienen que ver con la autonomía de la voluntad y la intimidad de la
mujer sobre lo que habrá de suceder con su cuerpo. Si el legislador desea que esto sea
diferente entonces tiene que legislar para imponer las limitaciones que tenga a bien
imponer en cuanto al ejercicio de este derecho de parte de la mujer. No puede ser un acto
legislativo meramente directivo, tiene que ser consonó con el derecho que se quiere
limitar o que se limitaría por razón de la implantación de una ley. De optar por legislar
entonces se tendría que entrar en consideraciones médico-legales sobre los efectos de la
cesárea vis a vis el parto vaginal, tanto en la mujer, el bebe y el médico. También habría
que atender los cuestionamientos constitucionales que podrían surgir. Esto es parte de lo
que debe estudiarse. La Legislatura no puede partir de la premisa que todas la mujeres
puertorriqueñas prefieren un parto vaginal y responsabilizar injustificadamente a los
médicos obstetras por todas aquellas cesáreas que no están medicamente indicadas.
En cuanto al uso de las estadísticas es menester señalar que en asuntos de esta
naturaleza hay que tener mucho cuidado pues se trata del sublime acto de traer nueva
vida a nuestra sociedad. De aquí que para medir los efectos de las cesáreas en Puerto Rico
hay que incluir como se ha reducido marcadamente la tasa de mortalidad infantil.
Estamos seguros que si se estudia dicha estadística, la misma reflejara que la disminución
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (23)
en la tasa de mortalidad infantil a partir de 1970 ha sido dramática y que así mismo ha
sido dramática la disminución de la mortalidad de madres en el proceso de parto.
En la exposición de motives no se citan estadísticas de la mortalidad infantil en
aquellas regiones donde el índice de cesáreas es de alrededor de 15%. De estar
disponibles no tendríamos duda que dicha mortalidad al momento del parto
sobrepasaría por mucho el índice de mortalidad en el alumbramiento en Puerto Rico.
Más adelante ofreceremos un análisis de cuantas muertes de bebes podría representar tan
solo un alza de 1 o 2 por ciento en la mortalidad infantil.
Por otro lado, sabemos que muchas de estas iniciativas legislativas van dirigidas a
complacer el interés de las enfermeras parteras de que se amplíen sus facultades.
Desafortunadamente en muchas de las ocasiones se establece como motivo racional para
dicha ampliación, la costo-efectividad de usar enfermeras parteras versus el costo de usar
médicos obstetras.
El programa de preparación de enfermeras parteras en Puerto Rico surgió de una
iniciativa a nivel de los Estados Unidos, iniciativa que buscaba subsanar la carencia de
médicos ginecólogos-obstetras. La falta de disponibilidad de estos especialistas surgía de
varias vertientes. Una de ellas era la existencia de grandes extensiones de territorios
estatales que tenían una escasa población, y por ende, una demanda reducida de servicios
de obstetricia. Estados como Montana y Colorado, para solo mencionar dos, no tienen
médicos especialistas en ciertas áreas de miles de millas cuadradas. Se reconoció la
necesidad de preparar enfermeras parteras para subsanar dicha carencia. Lo mismo
sucede con las "nurse practioners", así como la ampliación de las facultades de los
optómetras para realizar tareas de oftalmólogos, la de expandir el servicio de
quiroprácticos y de asistentes dentales. La necesidad surge de otra necesidad y por ello
se hace una transacción que contempla tener algún servicio disponible aunque sea de
menor calidad, antes de tener que carecer totalmente del mismo.
La falta de disponibilidad de ciertos servicios también surgió de las reiteradas
crisis del sistema de reclamaciones por impericia médica profesional. En los Estados
Unidos, donde las fronteras son meras líneas divisorias que demarcan los límites de cada
estado, surgió el problema de médicos movilizándose hacia estados con ambientes
propicios para la práctica de la medicina. Aquellos estados con sistemas de manejo de
reclamaciones hostiles a la práctica de la medicina se vieron privados de suficientes
médicos para atender las necesidades de sus pacientes.
De aquellas realidades en los Estados Unidos surgieron los programas de
preparación de enfermeras parteras y "nurse practioners" subsidiados con fondos
federales en Puerto Rico. Véase que surgieron para conjurar problemas propios de los
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (24)
Estados Unidos y no los de Puerto Rico que escasamente mide 100 por 35 y donde no
existen mayores distancias.
Para justificar la expansión de los servicios de las enfermeras parteras se citan
estadísticas de programas pilotos que se conducen con estricto rigor y control y en
facilidades que cuentan con todos los recursos humanos y tecnológicos para atender
cualquier complicación que surja de la intervención de estas enfermeras. Así,
reiteradamente nos dicen que "las enfermeras parteras han realizado aproximadamente
400 partos atendidos durante los años 2003 al 2007. De estos, el 44% eran jóvenes
adolescentes, de los cuales solo un 11.3% fueron cesáreas". El problema de esta cita es que
se queda corta. No se citan estadísticas de la condición de los bebes al nacer, tampoco la
condición de la madre, ni la mortalidad durante los alumbramientos. En fin, falta data
pues sabemos que conforme las complicaciones al momento del parto son los resultados
del proceso natural de alumbramiento.
Me gustaría hacer un alto aquí para señalar el cuidado que tenemos que tener
cuando hablamos de o utilizamos estadísticas. En su libro Naked Statistics: stripping the
dread from the date, el reconocido autor, profesor de economía y política pública de
Dartmouth College, Charles Wheelan, nos dice y cito: “La realidad es que se puede mentir
con las estadísticas. O se pueden cometer errores inadvertidos. En cualquiera de los dos
casos, la precisión matemática incluida en el análisis estadístico puede encubrir algunas
tonterías graves.”5 Añade el Profesor Wheelan: “Las estadísticas son como un arma de
alto calibre: ayudan cuando son utilizadas correctamente, pero potencialmente
desastrosas en las manos equivocadas.”6
En cuanto a la mortalidad infantil tenemos que señalar que Puerto Rico es menos
del 10% en casi 40,000 partos por año. Estadísticamente esto lo quiere decir es que por
cada porciento de reducción o aumento en la mortalidad infantil se afectan unos 400
bebes al ano. Si el efecto de las cesáreas es que se reduce la mortalidad infantil en un por
ciento anual, esto representa que 400 bebes tienen la oportunidad de vivir. Para este tipo
de análisis es que se prestan las estadísticas. Retóricamente tenemos que preguntar,
¿estamos dispuestos a que 400 bebes mueran en Puerto Rico todos los años a cambio de
una reducción en la tasa de cesáreas? Cada cual que conteste conforme a su conciencia,
nuestra contestación es que los médicos estamos para viabilizar la vida, no para destruirla
por simples estadísticas que luzcan mejor en otras áreas. El mismo tipo de análisis se
puede hacer sobre la mortalidad materna al momento del alumbramiento.
No creemos que el proyecto presentado sea una manera de aproximarse al
problema. A parte de identificar al médico con el número de cesárea, ¿qué otra estrategia
5
Wheelan, Charles. Naked Statistics: stripping the dread from the data. (W.W. Norton & Company Ltd., 2013), pág. 14.
6
Ídem, a la pág. xiv.
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (25)
se propone?; ¿Que se va a hacer con esa información?; ¿Acaso se pretende promover la
idea de que los médicos con un mayor número de cesáreas son malos médicos y aquellos
con un menor número no lo son? Y de esta manera estigmatizar a estos profesionales de
la salud. Los números ciertamente no establecen toda la información, podemos tener un
médico que atienda en Centro Medico casos de alto riesgo y con gran probabilidad sus
estadísticas de cesáreas son mayores a los de otros médicos, sin embargo, los números
estadísticos sin más no explican la realidad de su práctica y el porqué de dicha alta tasa
de cesáreas. La medicina no puede ser reducida a propuestas maniqueas. Los asuntos de
salud son más serios y complejos. Les adelantamos que la aprobación de una ley como la
propuesta tendrá un resultado contraproducente, intimidante, discriminatorio y punitivo
con los ginecólogos obstetras de nuestra Isla.
Compartimos la preocupación de esta Honorable Asamblea Legislativa, pero no
así sus fundamentos. Estamos en la mejor disposición de cooperar con esta Comisión para
que se logre una comprensión cabal del problema, para que se enfoque adecuadamente
y luego que sea planteado racionalmente entonces buscarle soluciones. Hacerlo basado
en intereses particulares de algunas sectores y en fundamentos incorrectos provocara que
las soluciones que se diseñen también sea irracionales e incorrectas.
Por los fundamentos anteriores no endosamos la medida ante la consideración de
esta Honorable Comisión. Entendemos que hay que realizar los estudios reseñados, para
lo cual reiteramos la cooperación total del Colegio de Médicos, antes de tomar decisiones
en este delicado asunto.
II.
(NOTA: DISCUSION DEL PROYECTO DE LA CAMARA 1965 OMITIDA)
Agradecemos la oportunidad de presentar esta ponencia y nos reiteramos a sus
órdenes siempre.
POR LAS RAZONES ANTES EXPUESTAS, el Colegio de Médicos Cirujanos de
Puerto Rico no apoya el P. del S. 680, a su vez hemos expresado nuestras serias reservas
con el P. de la. C 1965. No obstante, si apoyamos el fortalecimiento del programa de
"Advanced Nursing" de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico.
Por su parte, el Colegio Americano de Obstetras Ginecólogos (ACOG, por sus
siglas en inglés),-Capitulo de Puerto Rico y la Cooperativa de Ginecólogos Obstetras
de Puerto Rico, expresaron lo siguiente:
El Colegio Americano de Obstetras Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés),
fundado en 1951 cuenta con más de 58,000 miembros en Estados Unidos, incluyendo
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (26)
Puerto Rico. Es la organización líder en Estados Unidos y Puerto Rico de médicos
proveedores del cuido de la salud de la mujer. Se dedica a educar, investigar, abogar y
establecer guías de cuidado para la mujer. Las guías se publican periódicamente en las
Opiniones de los Comités, Boletines de la Práctica, Artículos Médico Científicos y otros
que representan la norma de cuido o “standard of care” en salud de la mujer. Las guías
cubren todas las etapas de la vida de una fémina desde su nacimiento hasta su muerte,
incluyendo la etapa reproductiva que atiende los periodos de antes, durante y post parto.
En esta ocasión ACOG se une a la Cooperativa de Ginecólogos Obstetras de Puerto
Rico, que a su vez reúne gran parte de los especialistas en el manejo del cuido de la mujer
y los médicos primarios de la mujer embarazada en Puerto Rico. Nuestra función como
médicos es velar por la salud de nuestras pacientes ofreciéndoles servicios de alta calidad
conforme a los conocimientos científicos y los recursos tecnológicos disponibles en
nuestra jurisdicción.
Ha llegado ante nuestra consideración dos piezas legislativas ante la evaluación
de este foro: el Proyecto del Senado 680 y el Proyecto de la Cámara 1965. Agradecemos a
la Cámara de Representantes, por voz de la Presidenta de la Comisión de Salud,
Honorable Lydia Méndez que nos solicitara participar en el análisis de dichas propuestas
que afectan directamente nuestra práctica diaria de la profesión.
Comencemos por el Proyecto del Senado 680 que intenta crear la “Ley para el
Acceso a la Información de Estadísticas de Cesáreas”. El surgimiento de la propuesta
legislativa se basa en el aumento en la incidencia de cesáreas. La razón por la cual el
Estado conoce la incidencia de cesáreas en Puerto Rico, es porque los obstetras
ginecólogos y los hospitales de Puerto Rico tienen que reportar esta data al Departamento
de Salud en los documentos de nacimiento de los menores que registran las madres y
padres en el Registro Demográfico. El requisito del certificado de nacimiento es un
mandato federal y estatal. Como cuestión de umbral, las estadísticas sobre cesáreas
pertenecen al Departamento de Salud. Los documentos que se cumplimentan para la
obtención del certificado de nacimiento y que se entregan en el Registro Demográfico
incluye el método de nacimiento por parto vaginal o cesárea. El Departamento de Salud
puede publicar la información sobre los proveedores y la incidencia de partos vaginales
y cesáreas porque son los custodios de la información. Exigirle a los hospitales y los
obstetras que reporten esta data es duplicar los esfuerzos y recursos de todos, incluyendo
el Departamento de Salud. Lo crucial sería alocar fondos y recursos para que el
Departamento de Salud publique la data de forma analítica y rápida.
Actualmente, el Registro Demográfico y de Estadísticas Vitales del Departamento
de Salud de Puerto Rico se encuentra en revisión de los documentos relacionados al
certificado de nacimiento con vigencia a partir del año 2015. La Directora del Registro
nos ha confirmado que los obstetras ginecólogos se les permitirá cooperar en el análisis y
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (27)
sugerencias de preguntas a añadir en los documentos para identificar las indicaciones
médicas u otros factores que aportan a la incidencia de cesáreas en Puerto Rico.
Recurriremos a las recomendaciones que brindan el Centro de Prevención y Control de
Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) y el Centro Nacional de Estadísticas de
Salud (NCHS, por sus siglas en inglés) al publicar un certificado uniforme y
estandarizado de nacimientos vivos como modelo para los estados y territorios.7 Al
diseñar las preguntas sobre los nacimientos por cesáreas le permitirá al Departamento de
Salud tabular y preparar estadísticas reales sobre las causas de las cesáreas en Puerto
Rico. Recordemos que la información es y será provista por el obstetra, el hospital y las
madres y padres de los bebés que nazcan. Además, el Registro Demográfico tiene la
autoridad de examinar los expedientes médico-hospitalarios originales de ser necesario.
La información que se obtiene y la que se obtendrá pasa por el crisol de todas las
partes involucradas en el nacimiento y con jurisdicción para evaluar la data. La
credibilidad y manejo de la información estará en las manos del Departamento de Salud.
Solicitamos que la Asamblea Legislativa apoye esta nueva oportunidad que se nos
presenta de colaborar con el Registro Demográfico para convocar a otras entidades con
interés como las Escuelas de Salud Pública, Escuelas de Medicina, Residencias de
Obstetricia y Ginecología, Residencias de Pediatría, Academia Americana de Pediatría,
Asociación Puertorriqueña de Pediatría, March of Dimes, Colegio de Médicos Cirujanos,
Sociedad Americana de Anestesiología, organizaciones de pacientes y otros con interés.
A través de la convocatoria efectiva, el diálogo respetuoso, el análisis profundo de
las causas del problema identificado encontraremos sugerencias para entender, educar y
establecer estrategias que busquen evitar cesáreas médicamente no indicadas.
Los obstetras ginecólogos NO AVALAMOS el Proyecto del Senado 680 y
solicitamos a esta Honorable Comisión de Salud que emita un informe negativo a la
aprobación del proyecto por duplicar la información que ya se reporta al Departamento
de Salud y entendemos que el llamado a publicar debe ser la agencia gubernamental. A
su vez, solicitamos a la Comisión que fomente e intervenga activamente en la promoción
y ejecución del proyecto investigativo con el Registro Demográfico, permitiéndonos así
tiempo razonable para llevar a cabo los estudios y un informe publicable sobre la
incidencia de cesáreas en Puerto Rico.
Una de las sugerencias a presentar al analizar la data de las cesáreas y al publicar la
incidencia de las mismas por obstetra u hospital es la diferenciación entre las cesáreas
primarias, secundarias, voluntarias y la indicación clínica. Veamos las causas de las
7
Véase http://www.cdc.gov/nchs/vital_certs_rev.htlm
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (28)
cesáreas primarias médicamente indicadas en el orden que se presentan con mayor
frecuencia, según la data recopilada en Estados Unidos y publicada por ACOG: 8
1. Arresto espontáneo en proceso de parto. Esto ocurre cuando se paraliza el proceso
de dilatación o descenso del bebé en el canal de parto.
2. Trazado Fetal Cardiaco comprometido. Los latidos del bebé bajan o se reporta una
actividad cardiaca que sugiere compromiso fetal intrauterino..
3. Presentación incorrecta del feto. El cuerpo del bebé no se presenta con la cabeza
hacia abajo en el canal de parto. Puede ser una presentación de nalgas o
transversa.
4. Embarazos múltiples. Se clasifica como un embarazo de alto riesgo y depende de
las condiciones médicas de la madre y los bebés.
5. Condiciones médicas crónicas de la madre y/o condiciones fetales. Múltiples
condiciones pueden conllevar la necesidad o recomendación de una cesárea. Por
ejemplo en la mujer herpes activo u otros procesos infecciosos, parálisis parcial o
completa; y fetales como víceras por fuera, etc.
6. Otras indicaciones obstétricas como placenta previa o placenta accreta.
7. Macrosomia. Se presenta cuando el bebé es muy grande para el canal de parto.
Esto puede ocurrir en pacientes sobre peso, diabéticas o con diabetes gestacional.
8. Preeclampsia. Alta presión o hipertensión en la madre.
9. Electiva a petición de la madre. Las cesáreas voluntarias son aquellas que las
pacientes exigen y escogen como tratamiento primario y único para el nacimiento
del bebé. Esta modalidad representa la expresión máxima de la autonomía de la
paciente que debe estar plasmada en el consentimiento médico para la
intervención quirúrgica. La política pública del Estado Libre Asociado de Puerto
Rico enunciada en la Carta de Derechos del Paciente, La Ley de Acompañamiento
y otras establecen como criterio fundamental en la relación médico paciente que
se respete la decisión libre, voluntaria e informada de la paciente al momento de
seleccionar un plan de salud. Esta libertad de selección de tratamiento se apoya en
nuestros axiomas constitucionales al derecho a la privacidad y la intimidad, lo cual
se antepone a la función ministerial del Estado y de cada galeno de salvaguardar
la salud de la mujer embarazada y el neonato. Más adelante, le expondremos la
preocupación y situación de vida o muerte a que se enfrentan los pacientes ante
las recomendaciones médicas vis a vis las orientaciones de sus acompañantes.
Obstetric Care Consensus. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery, The American College of Obstetricians and
Gynecologists and The Society for Maternal-Fetal Medicine, Number 1, March 2014.
8
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (29)
Las cesáreas secundarias son aquellas que se realizan en pacientes con cesáreas
previas. ACOG publicó un boletín informativo dirigido a pacientes que recoge los
factores a considerar al evaluar un parto vaginal después de una cesárea. Lo primero que
debemos recordar es que no todas las pacientes con cesáreas previas pueden tener como
primera opción un parto vaginal o el ofrecimiento de una prueba de trabajo de parto
después de una cesárea (Trial of Labor After C-Section - TOLAC, o un Vaginal Birth After CSection- VBAC). Existen contraindicaciones para ofrecer un parto vaginal a pacientes con
ciertas cesáreas previas o condiciones médicas. Es importante entender los riesgos y
beneficios antes de decidir hacer una prueba TOLAC y un parto vaginal después de una
cesárea. Además las recomendaciones de ACOG para los hospitales o lugares que
ofrezcan TOLAC o VBAC a pacientes elegibles establecen que se deben tener disponibles
en todo momento, o sea 24/7/365, los siguientes servicios:
1. Anestesia
2. Personal de Sala de Parto
3. Servicios de banco de sangre completos
Son pocos los hospitales que pueden cumplir con los requisitos enumerados; por
lo que algunos hospitales han optado por prohibir la técnica del
TOLAC o VBAC o por limitarlas a ciertas horas del día que puedan
tener todos los servicios disponibles. Los centros de residencia como
el Departamento de Obstetricia y Ginecología en Hospital
Universitario en Centro Médico y el Hospital de Carolina adscritos a
la escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico ofrecen este
servicio a las pacientes 24/7/365 porque cumplen con los requisitos.
Si todos los hospitales cumplieran con estos requisitos, los niveles de
cesáreas podrían bajar, pero debemos recordar que los recursos
hospitalarios no son ilimitados.
En la exposición de motivos del P. del S. 680 se cita que la
Organización Mundial de la Salud ha fijado como aceptable una tasa
de cesárea de 10 a 15%, lo cual aplica a todos los países incluyendo
los países del tercer mundo. En Estados Unidos según los objetivos
de Healthy People 2020, (listado de objetivos de salud preparado por
el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EU) 9, se
establece que para el año 2020 se debe tener un porciento de cesáreas
primarias en pacientes de bajo riesgo de 23.9%, y un porciento de
cesáreas secundarias de un 81.7%, lo cual representa una disminución de un 10% en
ambos tipos de cesáreas reportados en Estados Unidos para el 2007.
Este porciento ideal de 23.9% que debe ser la meta en Puerto Rico al año 2020,
por ser nuestras guías de la práctica de la medicina las establecidas por regulaciones
9
Véase http://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/maternal-infant-and-child-health/objectives
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (30)
federales y organizaciones como ACOG, se refiere a cesáreas que se hacen a pacientes con
embarazos sencillos, sin cesáreas previas, a término y en presentación de cabeza al
momento del parto. El 46.3% de cesáreas, que se informa para el 2010 en Puerto Rico,
incluye todas las cesáreas: previas, embarazos múltiples, prematuros, bebés en
presentación no cefálica y secundarias con contraindicaciones de TOLAC, lo que por
supuesto aumenta ese porciento. Para poder comparar nuestro porciento de cesáreas con
ese ideal es necesario utilizar exclusivamente el número exacto de las cesáreas primarias
que cumplen con los requisitos ya mencionados y encontraremos que el porciento será
mucho menor al 46.3%.
Reconocemos, que los niveles de cesáreas en Puerto Rico son altos. Hoy en día los
partos vaginales para bebés que vienen de nalga prácticamente no se hacen. Es la
recomendación de ACOG, hacerles cesárea por lo que la experiencia de los obstetras en
estas técnicas es casi nula. También los partos con fórceps o por extracción al vacío son
muy pocos. No podemos dejar de mencionar el temor de los ginecólogos obstetras a
demandas por no hacer una cesárea a tiempo. La mayoría de las demandas obstétricas
son por complicaciones de los partos vaginales. Todos estos factores incluyendo la
solicitud materna y otros son responsables de que se hagan muchas de las cesáreas. El
análisis debe estar dirigido a identificar la posibilidad y metodología de reducir las tasas
de cesáreas bajo las circunstancias de la medicina defensiva y la norma mínima de
cuidado exigible que requiere que el médico brinde a sus pacientes aquella atención
médica que, a la luz de los modernos medios de comunicación y de enseñanza y,
conforme al estado de conocimiento de la ciencia y de la práctica prevalecientes en la
medicina, satisfaga las exigencias generalmente reconocidas por la profesión médica.
En Puerto Rico hemos comenzado a tomar acción para bajar las tasas de cesáreas
mediante esfuerzos de educación y orientación tanto a obstetras, pacientes y hospitales.
ACOG y March of Dimes han unido esfuerzos creando protocolos que ayuden a bajar las
tasas de cesáreas y partos prematuros. Las organizaciones de los profesionales en el
cuido de la salud ofrecemos cursos de educación médica continua para evitar las cesáreas.
Se publican frecuentemente artículos sobre el tema en revistas y medios masivos. Según
se desprende de la exposición de motivos en 2007 se reportó 49.2% de nacimientos por
cesárea, en el 2010 se reportó un 46.3%; por lo que hubo una disminución de cesáreas en
casi 3%. Las cesáreas secundarias y voluntarias deben ser reportadas por separado para
no inducir a error a las pacientes y llevar un mensaje incorrecto, incompleto, no salubrista.
La publicación de las cesáreas sin que diferencien lo aquí desglosado pretende que la
paciente interprete que a mayor el número de cesáreas, menor la calidad del servicio del
obstetra. Nada más alejado de la realidad, un obstetra que reconoce hacer una cesárea en
el momento correcto por una indicación médica, puede salvar la vida de la madre, del
bebé por nacer o de ambos.
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (31)
NOTA: EL ANÁLISIS DE LA SEGUNDA PROPUESTA LEGISLATIVA ANTE
VUESTRA CONSIDERACIÓN, EL PROYECTO DE LA CÁMARA 1965 OMITIDAS)
CONCLUSION
Los obstetras ginecólogos respetamos el derecho de cada mujer de elegir el
método del nacimiento de su bebé, pero debe ser una decisión informada sopesando
los riesgos y beneficios para la madre y el bebé. No avalamos el P del S 680 por duplicar
la información y por establecer un mecanismo de publicidad que induce a error.
Fomentamos el acompañante de la mujer embarazada en el trabajo de parto que NO
interfiera con las indicaciones médicas, la salud de la mujer embarazada y el bebé o
los bebés por nacer. En parte, avalamos el P de la C 1965, sujeto a que se acojan las
recomendaciones de enmiendas respetuosamente aquí sugeridas.
Por tanto, solicitamos un término de 15 días para entregar las enmiendas
completas y fundamentadas para el P de la C 1965.
Por tanto, solicitamos que se considere como alternativa al P del S 680 un análisis
estadístico y científico que le permita al Departamento de Salud y los coolaboradores del
setor privado tiempo real para que junto al Registro Demográfico y de Estadísticas Vitales
se analice la data existente ya reportada por los obstetras, hospitales y padres. Preparar
un informe publicable con los hallazgos evidenciados de las causas de las cesáreas antes
de aprobar una pieza legislativa que no disminuirá la incidencia de las cesáreas ni nos
ayudará a recopilar la data necesaria para establecer un plan de acción que busque
disminuir la tasa de cesáreas en Puerto Rico.
Por tanto, solicitamos se considere solicitar una opinión al Secretario de Justicia
sobre la extensión del derecho a la autodeterminación de la paciente embarazada a
término ante la vida o la salud de la propia paciente y/o su bebé.
Los ginecólogos obstetras de Puerto Rico solicitamos respetuosamente que
consideren la opinión aquí expresada de aquellos que atendemos a diario los riesgos y
complicaciones inherentes, previsibles y remotos a todo proceso de parto, sea vaginal o
por cesárea.
Por su parte, Fundación Puertorriqueña para la Protección de la Maternidad y la
Niñez (PRO-MANI) expresó lo siguiente:
Favorecemos que se apruebe y se firme el Proyecto de la Cámara 1965 (Enmiendas
a la ley 156 de 2006: Acompañamiento durante el trabajo del parto, parto y posparto) y el
Proyecto del Senado 680 (Acceso a las estadísticas de cesáreas).
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (32)
En Puerto Rico la situación de los partos es alarmante y las estadísticas ya
mencionadas en la exposición de motivos de la P. del S. 680 y en otras ponencias, así lo
demuestran. Como pediatra y especialista en el manejo de lactancia en mi oficina
diariamente veo los efectos adversos tanto físicos como emocionales que tienen en el
bebé, los partos medicalizados, los partos inducidos sin indicación médica, las cesáreas
programadas e innecesarias y otros procedimientos traumáticos. Algunos de los efectos
que veo son bebés que a pesar de haber tenido un desarrollo prenatal normal nacen
prematuros, bajo peso, sedados, con problemas respiratorios, y problemas de chupado.
Todo esto impacta el proceso de la lactancia, y en ocasiones provoca la separación de
mamá y bebé, afectándose el vínculo entre ambos.
Quiero citar a Laura Gutman (terapeuta familiar y escritora argentina): “Otro
problema es que un buen día, un día cualquiera, el médico determina que ‘el bebé ya
puede nacer’ entonces sin ninguna señal de inicio de trabajo de parto, lo ‘induce’ para
desencadenarlo artificialmente. Casi siempre estas inducciones terminan en cesáreas, y
esos bebés suelen ser más pequeños de lo esperado. No esperar a que el parto comience
espontáneamente se ha convertido en una epidemia bastante más grave que todas las
gripes anunciadas como catastróficas, lastimando la salud futura de la madre y del niño
por nacer”.
Es preocupante, que este proceso está ocurriendo tan frecuentemente, que ha
pasado a ser la norma para la mayoría de las familias, y muchas personas creen que ese
es el proceso “natural” del parto. En mi oficina cuando les pregunto a las madres si le
dieron medicamentos durante el parto, muchas contestan que “no”. Sin embargo, cuando
indago más y les pregunto si le pusieron pitusina la mayoría de las veces me contestan
que “si”, entonces les aclaro que esto es un medicamento. Del mismo modo, si fue un
parto vaginal les pregunto fue “natural” y si me dicen que “si” les pregunto: ¿Pariste
acostada? ¿Te dieron medicinas?, entonces no fue “natural”.
También se han banalizado las cesáreas y se creen que esta cirugía mayor es
normal y sin riesgos. Tanto que hasta hay quienes piensan que una cesárea es menos
riesgosa que un parto natural. Aclaro, que no estoy en contra de las cesáreas, ya que
como médico sé que dicho procedimiento puede salvar vidas. Mi argumento está en que
las cesáreas no deben ocurrir si no hay una indicación médica valida. No solo es
alarmante el número de cesáreas (48%) en Puerto Rico, sino también el número de partos
que siguen protocolos no avalados de evidencia científica, como lo son: el parir en
posición acostada, las inducciones programadas, las episiotomías, el romper
artificialmente la bolsa amniótica, el cortar el cordón umbilical inmediatamente, el uso de
medicamentos, entre otros. Todos estos procedimientos pueden tener consecuencias
adversas para la mamá y el bebé.
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (33)
Otro punto importante que deseo resaltar y que se suele olvidar, es la parte
emocional del parto, el vínculo que debe ocurrir en ese periodo crítico, que ocurre una
sola vez en la vida. En el proceso de nacer, si es un parto natural, sin medicamentos o
intervenciones innecesarias, en el cuerpo del bebé y de la mamá se producen diferentes
hormonas, entre ellas la oxitocina, que se le llama la hormona del amor y está junto a
otras hormonas crean un “coctel de hormonas del amor”. Al nacer se debe poner al bebé
inmediatamente en el pecho de mamá, desde donde este puede ver la cara de ella y van
ocurrir dos sucesos importantes. Primero, al verse el uno al otro ocurre el “vínculo” y al
esto suceder mientras se genera el “coctel de hormonas de amor”, acontece así el primer
enamoramiento de todo ser humano. El segundo suceso importante que ocurre es el gateo
hacia el pecho. Se ha demostrado que un bebé que nace sin complicaciones y sin
medicamentos en el parto, si se pone en el pecho de la mamá inmediatamente y se deja
tranquilo, va a gatear hacia el pecho, se va a pegar al seno y lactar instintivamente. Ahora
bien, en el momento en que el proceso del parto natural es cambiado, programado,
interrumpido y/o medicalizado, se alteran e interrumpen estos eventos importantes en
las primeras horas de vida del bebé, afectándose así el vínculo y el amamantamiento.
Cito al Dr. Michel Odent (cirujano obstetra, pionero en el parto natural,
investigador y escritor): “Cuando el proceso del nacimiento se vea como un periodo de
suma importancia en el desarrollo de la capacidad de amar, ocurrirá la revolución en
nuestra visión de la violencia.” Michelle Odent también dice: “Para dar a luz a su bebé,
la madre necesita “privacidad”, no sentirse observada. El bebé que acaba de nacer
necesita pegarse a la piel de su madre, al olor de su madre, al pecho de su madre…
necesidades que compartimos con muchas especies de mamíferos… necesidades que los
humanos han aprendido a descuidar, a ignorar, incluso a negar.”
En mi oficina continuamente me llegan casos de toda la isla con problemas de
lactancia. Al evaluarlos pregunto cómo fue el proceso del parto y lo que escucho
repetidamente son relatos de partos medicalizados y/o programados, con cada vez más
intervenciones tecnológicas, inducciones y cesáreas sin indicación médica y separación
de la díada mamá/bebé. Todo esto complica el inicio de la lactancia materna. Si le
añadimos a esto, la falta de apoyo y educación en lactancia materna del personal
profesional de los hospitales, tenemos entonces una gran cantidad de madres frustradas
que deseaban lactar y no lo logran. Afectándose así la salud física y emocional de la díada.
La publicación de la Organización Mundial de la Salud del 23 de septiembre del
2014, titulada: “Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la
atención del parto en centros de salud y consultorios”, señala la falta de respeto y maltrato
en la atención del parto en todo el mundo, y Puerto Rico no es la excepción. Como digo
en mis conferencias sobre los problemas para parir y lactar en Puerto Rico, “Si los bebés
hablaran…” en que muchas cosas nos estarían criticando.
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (34)
Según he expuesto, en mí día a día como Pediatra y especialista en lactancia veo la
falta de información y apoyo que tienen las mamás y familias de Puerto Rico sobre el
proceso del parto y la lactancia, y su efecto. Por esta razón es importante que las madres
sean educadas e informadas sobre todas las decisiones que se tomen durante el proceso
de parto y la lactancia, y se les permita conocer los riegos y beneficios de las diferentes
intervenciones. Además, las mismas deben tener acceso a las estadísticas relacionadas a
los partos y cesáreas de las clínicas, hospitales y/o profesionales. Todo esto permitirá que
las mamás tomen mayor control sobre su proceso de parto y puedan tomar decisiones
informadas. También, es importante que la ley avale por el respeto a la privacidad e
intimidad de la mamás durante el parto, para que este ocurra de la forma más natural
posible y se pueda crear el vínculo entre madre y bebé que se ha explicado. Por último,
recomiendo todo tipo de investigación respecto a estos temas para poder implantar
políticas y leyes con reglamentos que vigilen por el bienestar de la díada madre/bebé.
Es importante que todos hagamos un compromiso con la maternidad y la niñez
temprana para mejorar la salud tanto física como emocional de nuestro pueblo.
Gracias por haberme invitado.
Por su parte, Taller Salud, Inc. expresó lo siguiente:
Taller Salud se expresa ante ustedes a favor del P. del S. 680 presentado por la
Senadora Santiago Negrón para la provisión legal de acceso a información de estadísticas
de cesáreas y a favor del P. de la C. 1965 presentado por la representante Gándara
Menéndez para garantizar y proveer información sobre el derecho al acompañamiento
durante el parto, nacimiento y post-parto.
Taller Salud, Inc. es una organización de base feminista comunitaria, que trabaja
por el bienestar y la salud integral de las niñas, jóvenes y mujeres adultas, dirigida
prioritariamente a comunidades de escasos recursos.
Aspiramos a una sociedad inclusiva; que valore y asegure la salud integral de las
mujeres; que reconozca, respete y abogue por sus derechos a tomar decisiones sobre sus
cuerpos y sus vidas; y que facilite los recursos, el apoyo y la educación participativa entre
mujeres, por la salud y bienestar de todas.
Taller Salud reconoce y respeta la capacidad y autonomía de cada mujer a tomar
las decisiones en torno a su cuerpo, sexualidad y capacidad reproductiva que mejor
respondan a sus necesidades, creencias y circunstancias.
Múltiples recursos internacionales reconocen el derecho de la madre y su pareja a
tomar decisiones con respecto al embarazo y el parto. El Manifiesto por una Convención
Interamericana de los Derechos Sexuales y los Derechos Reproductivos define que la
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (35)
salud reproductiva incluye “el derecho a recibir servicios adecuados de atención de salud
que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas
posibilidades de tener hijos/as sanas asi como de terminar con un embarazo.” La
Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que la comunidad debe ser informada
sobre los diversos procedimientos que constituyen la atención del parto, a fin de que cada
mujer pueda elegir el tipo de atención que prefiera.
En Puerto Rico, la ley Núm. 194 del año 2000 establece la autonomía de decisión
de toda persona ante la provisión de servicios de salud. En el Artículo 9 de la ley
habilitadora de la "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente” dice que toda
persona debe “[p]articipar plenamente en todas las decisiones relacionadas con su
cuidado médico y de salud. En caso de que un paciente, usuario o consumidor de
servicios de salud o médico-hospitalarios no esté en condiciones de participar
plenamente en las decisiones relacionadas con su cuidado médico y de salud, dicho
paciente, usuario o consumidor tendrá derecho a estar representado en la toma de dichas
decisiones por su padre, madre, tutor, custodio, encargado, cónyuge, pariente,
representante legal, apoderado o cualquier persona designada por los tribunales para tal
fin. Todo médico o profesional de la salud deberá proveer a sus pacientes información
suficiente y adecuada, así como la oportunidad real, de participar en forma significativa
en las decisiones relacionadas con su cuidado médico.”
La Ley 156-2006, conocida como la “Ley de Acompañamiento durante el Trabajo
de Parto, Nacimiento y Post-parto”, establece como política pública el derecho de toda
mujer a estar acompañada durante el proceso de trabajo de parto, parto y nacimiento de
una criatura. De hecho, reconociendo la posición de vulnerabilidad en que se encuentran
las mujeres que atraviesan procedimientos relacionados a su salud reproductiva, Taller
Salud favorece extender la cobertura provista por esta ley para garantizar también el
derecho al acompañamiento durante procesos voluntarios de terminación de
embarazo.
Basado en los derechos adquiridos y reconocidos a la toma de decisiones de las
mujeres y de las personas recipientes de servicios de salud, reconocemos el derecho al
parto humanizado. El parto humanizado define el alumbramiento como un proceso
natural e identifica a las madres, su pareja e hijos/as como verdaderos protagonistas del
proceso del embarazo y el nacimiento. No habiendo una situación de riesgo evidente, no
debe intervenirse o interferirse en el proceso natural del parto. Y siempre debe cuidarse
el vínculo inmediato de la madre con el/la recién nacida, evitando someter al recién
nacido/a a procedimientos innecesarios.
Cada mujer/pareja/familia tiene necesidades individuales y sus decisiones
basadas en estas necesidades, deben ser reconocidas y respetadas. Esto incluye
decisiones relacionadas al lugar y el acompañamiento deseado, la posición o movimiento
de la embarazada; y el equipo de asistencia profesional que solicite.
Las mujeres y sus parejas son en primer y último término las personas
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (36)
responsables de tomar decisiones informadas sobre la atención para sí mismas y para sus
familias. Es necesario que las y los profesionales de la salud reconozcan su capacidad de
decisión y que los gobiernos garanticen el acceso libre de violencia, seguro y gratuito de
servicios de salud reproductiva de calidad para todas las mujeres. Cada parto es un
aporte de continuidad y permanencia desde las mujeres hacia la humanidad, nuestra
sociedad, cultura e historia y como tal, debe ser recibido y tratado por todas las instancias
responsables del estado.
Por su parte, la Escuela Graduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias
Médicas de la Universidad de Puerto Rico expresó lo siguiente:
Saludos a los miembros de la Comisión de Salud. Gracias por la invitación para
deponer ante esta Honorable Comisión de Salud sobre el Proyecto del Senado 680 y el
Proyecto de La Cámara 1965. Soy el Dr. José F. Cordero, y represento en esta vista pública
a La Escuela Graduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas de la
Universidad de Puerto Rico. Cabe señalar que nuestro Recinto alberga seis escuelas que
entrenan a la gran mayoría de los profesionales de La salud en los campos de La
medicina, medicina dental, farmacia, enfermería, diversas profesiones de la salud y salud
pública. Entre nuestros programas profesionales entrenamos los obstetras y ginecólogos
al igual que contamos con el Único programa de enfermeras parteras con un grado de
maestría acreditado.
Debo señalar que también sirvo en carácter voluntario como Sindico de La
Fundación March of Dimes a nivel de los Estados Unidos y miembro de la Junta Directiva
del Capítulo de March of Dimes de Puerto Rico. Como Sindico de March of Dimes,
también presido el comité de asuntos gubernamentales de La Fundación y soy miembro
de su comité ejecutivo. La misión de March of Dimes es ayudar a las madres a tener
embarazos a término (39 a 40 semanas de gestaci6n) y también promueve La
investigación en los problemas que afectan la salud de los bebes. Uno de sus proyectos
emblemáticos es La reducción de inducciones electivas del parto antes de las 39 semanas
mediante un cambio en política hospitalaria llamada "Hard Stop" La cual describiré más
adelante.
El Proyecto del Senado 680 se trata de una medida que propone que los médicos
preparen, mantengan y publiquen un registro estadístico, accesible a través de La red
cibernética, sobre La cantidad de partos que realizan mediante procedimiento natural
versus partos por cesárea. La intenci6n de esta medida, de acuerdo a su texto, es y cito:
"que cada obstetra utilice exclusivamente criterios clínicos para realizar esas
intervenciones, además de hacer accesible tal información a las futuras madres para que
puedan tomar decisiones bien fundamentadas."
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (37)
Concurrimos con La intención de la medida de expandir el nivel de información
disponible a pacientes y a profesionales de la salud que lleven a una mejor calidad de
servicios de salud en Puerto Rico, y muy en particular, en el embarazo.
Respecto a la propuesta que los médicos preparen, mantengan y publiquen un
registro estadístico, accesible a través de La red cibernética, sobre La cantidad de partos
que realizan mediante procedimiento natural versus partos por cesárea, entendemos que
esta responsabilidad debe recaer en el Departamento de Salud a través de su oficina del
Registro Demográfico. La raz6n para esta recomendación es que el certificado de
nacimiento recoge esta información al igual que los otros detalles del parto, tales como si
se tratare de una cesárea primaria (La primera), o una cesárea repetida, las
complicaciones tanto del embarazo como del parto y otros datos esenciales. Con la
digitalización de los expedientes médicos y del certificado de nacimiento se hace factible
que los datos de cesáreas, nacimientos prematuros y otros datos, se puedan proveer en
forma preliminar y regular por el Departamento de Salud.
Si el propósito de la medida es reducir las tasas de cesáreas y asegurar que estas
solo se llevan a cabo bajo las indicaciones clínicas establecidas por grupos de referencia
tal como la Organización Mundial de La Salud, y el Congreso de Obstetricia y
Ginecología de los Estados Unidos, debemos considerar cuales son los elementos
esenciales que llevan a una mejor calidad de los servicios de salud que sean más afines
con los estándares de práctica, establecidos por los grupos expertos, tales como los antes
mencionado. La experiencia indica que la mejor influencia hacia un cambio positivo en
La prestación de servicios de salud proviene de la influencia de los pares y el
reconocimiento de la ejecutoria de excelencia.
Entendemos que el primer paso es tener guías claras de manejo del parto donde
se definen claramente as indicaciones de las cesáreas. Somos de la opinión que el informe
reciente de consenso emitido por el Congreso de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad
de Medicina Materno-Fetal en marzo del corriente es un paso importante en esta
direcci6n. Adjuntamos copia de este importante informe de consenso. Como trasfondo,
un informe de consenso es equivalente a establecer un estándar de práctica clínica. Este
informe presenta claramente las indicaciones para realizar cesáreas y es importante
justificar que este procedimiento es esencial tanto para él bebe y la madre en condiciones
como la eclampsia, ciertas condiciones placentarias, tales como placenta previa y otras
indicadas este informe.
Este informe también hace evidente que para evaluar las tasas de cesárea es
importante conocer las indicaciones de estas. Traigo como ejemplo el Hospital
Universitario en el Centro Medico, la principal facilidad de referido de pacientes
obstétricos de alto riesgo, que su tasa de cesárea es alta por el tipo de paciente que atiende.
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (38)
Por último, nos parece importante que la evaluación de tasas de cesárea,
nacimiento prematuro y otros parámetros de calidad, sean manejadas por expertos en
análisis de datos, tales como epidemiólogos y demógrafos, que tengan las competencias
para evaluar los datos y ofrecer recomendaciones respecto a su posible reducción.
NOTA: Los comentarios relacionados al Proyecto de la Cámara 1965 has sido omitidos.
Luego de analizadas todas las posiciones de las entidades y personas previamente
comentadas en este Informe, esta Comisión recomienda la aprobación del Proyecto del
Senado 680 con las enmiendas sometidas en el entirillado electrónico que se acompaña a
este Informe por las siguientes razones:
La Comisión comenzó a investigar la información disponible de análisis realizados
sobre este tema durante pasados cuatrienios y encontramos lo siguiente:
Durante el cuatrienio 2001-2004, la entonces Comisión de Salud de la Cámara de
Representantes realizó una investigación sobre la Resolución de la Cámara 5401 que les
ordenar a las Comisiones de Salud y de Bienestar Social de la Cámara de Representantes
que realicen una investigación sobre la proporción de partos naturales frente a las
cesáreas en Puerto Rico. Ante esto, dicha Comisión rindió un Informe Preliminar en la
cual recomendó lo siguiente:
1. Continuar el proceso de investigación que ordena esta Resolución, de manera que
se le solicite información pertinente a sectores como lo son los hospitales,
aseguradoras, etc.
2. Identificar los mecanismos para organizar un grupo de trabajo que estudie el
problema, donde haya representación de proveedores obstétricos, madres,
Escuela de Salud Pública y su Programa de Salud de la Madre y el Niño, Programa
de Enfermeras Parteras, las Oficinas de la Procuradora de las Mujeres y el Paciente,
Departamento de Salud, Tribunal Examinador de Médicos, Colegio de Médicos
Cirujanos.
3. Una vez constituido el grupo de trabajo, el mismo presentará a la Asamblea
Legislativa por conducto de la Comisión de Salud un informe detallado sobre los
hallazgos y recomendaciones a ser implantadas.
4. Tan pronto el informe sea sometido a la Asamblea Legislativa se evaluaran las
recomendaciones sometidas de manera que las mismas sean puestas en vigor para
atender el asunto del aumento de las cesáreas.
No obstante a esto, no se rindió un Informe Final sobre dicha investigación.
Para el cuatrienio 2005-2008, se radicó el Proyecto del Senado 2407, el cual es una
medida similar en propósito y contenido. Como expresara el Colegio de Médicos y
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (39)
Cirujanos de Puerto Rico en su Memorial Explicativo, dicha medida fue vetada para la
fecha del 23 de julio del año 2008 por el entonces Gobernador de Puerto Rico, Hon. Aníbal
Acevedo Vila. Al ser un Veto de Bolsillo no conocemos las razones para dicho Veto. No
obstante a esto, bajo dicha administración, para la fecha del 23 de diciembre de 2008, fue
promulgada la Orden Ejecutiva Numero 255 en donde se estableció la “Política Pública
del Estado Libre Asociado de Puerto Rico para Reducir la Tendencia de Aumento de los
Partos por Cesáreas y Promover el Parto Vaginal”. En la misma se estableció una
Comisión para atender la situación del aumento de partos por cesárea en Puerto Rico. En
donde la misma realizaría un estudio epidemiológico de las mujeres parturientas, de
manera tal que se comenzara a determinar científicamente las posibles razones del alto
por ciento de cesáreas; y se ordeno la creación y distribución de un folleto informativo
sobre el proceso de parto. También se obligó a los proveedores y a las facilidades de salud
a orientar e informar a las pacientes sobre el contenido del folleto; entre otros asuntos.
De la información obtenida mediante el análisis de esta medida y como expresara el
Colegio de Médicos y Cirujanos de Puerto Rico en su comparecencia en Vistas Publica y
por otros deponentes, es que no hemos podido obtener evidencia concreta de que se haya
realizado el mandato establecido por dicha Orden Ejecutiva.
Para el Cuatrienio 2009-2012, se radico el Proyecto del Senado 1387 en donde se
pretendía establecer la Ley para el Desarrollo de Alternativas de Atención Materna en Puerto
Rico con el fin de promover y fomentar el parto vaginal, disminuyendo gradualmente la
incidencia de partos por cesáreas en Puerto Rico; crear el Comité de Evaluación de Prácticas
de Salud Materna; y para otros fines relacionados. Esta medida recibio un Informe Negativo
para la fecha del 25 de agosto de 2010.
Por tanto, actualmente durante este Cuatrienio, nos encontramos nuevamente
atendiendo un tema que durante pasados cuatrienios ha tratado de ser atendido dentro de
diferentes visiones sin ningun resultado palpable que pueda atender este asunto, y con
diferentes grupos, agencias, entidades academicas y profesionales enfrascadas en la defensa
de su visión de política pública, creencias, puntos de vistas, opiniones, etc.
Lo que si es real y objetivo es las estadisticas que indican que la tasa de cesáreas
ejecutadas en Puerto Rico es alta y se deben tomar cartas en el asunto. En eso, todos los
grupos estan de acuerdo. En lo que hay diferencias es en el metodo bajo el cual se tomaran
las determinaciones de política pública para atender esta situación.
Luego del analisis de todos los Memoriales y discusiones obtenidas de las Vistas
Publicas, con las posiciones a favor y en contra sobre la medida, y analizando el historial
legislativo sobre este tema, la Comisión Informante como ente propulsor de política pública
concluye, que no se pueden tomar determinaciones de política pública correctas que
realmente puedan minimizar o resolver la tasa de cesáreas tan alta que existe en Puerto
Rico si no se analiza de una forma detallada en integral las estadísticas vitales existentes
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (40)
relacionadas al tema de las cesáreas. Esa estadistica existe dentro del Registro Demografico
de Puerto Rico, y tomamos conocimiento que actualmente el Departamento de Salud ha
estado depurando dicha estadistica durante esta administracion, bajo el mando de la Dra.
Nancy Vega, directora del Registro Demografico con su grupo de trabajo.
Por último, hemos decidido realizar las siguientes enmiendas al Texto Aprobado del
Proyecto del Senado 680, las cuales son:
1. Se establece la obligación a la División del Registro Demográfico del
Departamento de Salud de publicar trimestralmente los siguientes datos
relacionados con nacimientos que le son sometidos por toda clínica, hospital, sala
de emergencia, centro de servicios médicos o cualquier otra instalación en Puerto
Rico en la cual se realicen partos:
a. el número total de partos por mes,
b. partos vaginales por mes,
c. cesáreas por mes y
d. rango numérico de la instalación por razón de cesáreas entre las clínicas,
hospitales, sala de emergencias, centro de servicios médicos o cualquier
otra instalación en Puerto Rico en la cual se realicen partos.
2. Que a partir de ocho (8) meses a partir de la aprobación de la legislación, será
deber de la División del Registro Demográfico del Departamento de Salud el
publicar trimestralmente los siguientes datos:
a. partos inducidos por mes,
b. cesáreas previas en un mismo paciente por mes y
c. cualquier otra data pertinente que el Registro Demográfico entienda
pertinente publicar relacionada con el parto o alumbramiento.
3. Que toda clínica, hospital, sala de emergencia, centro de servicios médicos o
cualquier otra instalación en Puerto Rico en la cual se realicen partos vendrán
obligados a tener en un lugar visible de la instalación particular un aviso
notificando de la disponibilidad los datos requeridos en el Artículo 1 de esta
Ley que corresponda a la instalación que brinden servicios.
4. Que el Departamento de Salud, a través de su División del Registro
Demográfico, será responsable de mantener, mediante una página cibernética
que la misma notificara al público para su acceso, toda la estadística o
información requerida al amparo del Artículo 1 que en cumplimiento a esta
Ley.
5. Se establece por mandato de ley la Comisión lnteragencial Interdisciplinaria
para atender la situación de las cesáreas en Puerto Rico, establecida al amparo
de la Orden Ejecutiva 2008-40, en la cual el Departamento de Salud presidirá
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (41)
la misma, con el fin de analizar toda la estadística recopilada por la División
del Registro Demográfico del Departamento de Salud con el fin de poder
establecer política pública que permita atender de forma certera y precisa la
cantidad de cesáreas que se realizan en Puerto Rico. La misma se conocerá
como: "Comisión para Atender la Situación del Aumento de Partos por Cesárea
en Puerto Rico" (Comisión),
6. Se modifica la composición de la Comisión Interagencial establecida que estará
integrada por los dirigentes de las siguientes agencias y entidades:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
el Departamento de Salud,
la División del Registro Demográfico del Departamento de Salud,
la Oficina de la Procuradora de las Mujeres,
la Oficina del Procurador del Paciente,
el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico,
el Instituto de Estadísticas de Puerto Rico
la Asociación de Hospitales
el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico
el Colegio Americano de Obstetras Ginecólogos de los Estados UnidosCapitulo de Puerto Rico,
March of Dimes-Capítulo de Puerto Rico, y
Coordinadora Paz para la Mujer.
7. Se establecen entre las responsabilidades de la misma:
a.
b.
El realizar un estudio de investigación de carácter retrospectivo de la
estadística existente en el Registro Demográfico del Departamento de
Salud y cualquier otra existente relacionada con el tema de las cesáreas,
que permita el análisis del historial de embarazo de las mujeres y las
razones para justificar el procedimiento de cesáreas. Para esto, podrá
realizar también una revisión exhaustiva de estudios científicos sobre
cesáreas realizadas en Puerto Rico y sobre programas alrededor del
mundo que hayan sido efectivos en reducir las tasas de cesáreas, con el
fin de poder complementar los hallazgos y recomendaciones de política
pública a brindarse, de entenderlo la Comisión necesario.
Que el estudio de investigación deberá estar realizado en un término
no mayor de un (1) ano contado a partir de la aprobación de esta Ley,
y el mismo será enviado al Gobernador de Puerto Rico, a la Cámara de
Representantes y al Senado de Puerto Rico. En adición, una vez
realizado el mismo, será deber del Departamento de Salud hacer
público los hallazgos y conclusiones del mismo.
Informe - Proyecto del Senado 680
Página Número (42)
c.
d.
e.
f.
Recomendar políticas públicas a implantarse a partir de los resultados
de dicha investigación que puedan tener el efecto en lograr reducir las
cesáreas en Puerto Rico.
El referir a la Junta de Licenciamiento y Disciplina Medica de Puerto
Rico o a cualquier otra Junta Examinadora dentro de la jurisdicción del
Estado Libre Asociado de Puerto Rico a cualquier profesional de la
salud que la Comisión encuentre o determine, que de la estadística
analizada, el mismo no esté cumpliendo, tenga un patrón de conducta
reiterada o haya demostrado conducta negligente, según sea
establecido por las guías o mejores estándares de la medicina en cuanto
a la realización de cesáreas se refiere.
El mantener la confidencialidad sobre la estadísticas e información
analizadas por la Comisión, salvo la información que será publicada en
el Informe requerido en base al estudio requerido en el inciso (a) de este
Articulo, y
Cualquier otra que la Comisión determine que sea pertinente para la
culminación de los propósitos de esta Ley.
CONCLUSIÓN
Por todo lo antes expuesto, la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes
del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, previo estudio y consideración de la misma,
tiene a bien someter su Informe con relación al Proyecto del Senado 680, recomendando
su aprobación con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que se
acompaña en este Informe.
Respetuosamente sometido,
LYDIA MÉNDEZ SILVA
Presidenta
Comisión de Salud