Download protocolo de uso de un inhibidor directo de la trombina por via oral

PROTOCOLO DE USO DE UN INHIBIDOR DIRECTO DE LA
TROMBINA POR VIA ORAL (ETEXILATO DE DABIGATRAN) , COMO
TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE
RECAMBIO DE PROTESIS DE RODILLA .
Hospital General Universitario de Alicante . Servicios de Traumato logía y
Cirugía Ortopédica y Hematología-Hemoterapia
Antecedentes : Dabigatran ( etexilato de Dabigatran) , es un nuevo inhibidor directo de la
trombina disponible por via oral . Es un profármaco que precisa transformarse a Dabigatran , y
que ha demostrado ser un potente inhibidor de los efectos procoagulantes de la trombina . Su
mecanismo de acción es unirse a la trombina tanto libre como la unida al trombo , y para ello
no precisa la acción de la antitrombina , aspecto que le hace diferente de las HBPM y nuevas
moléculas sintéticas también utilizadas en tromboprofilaxis .
Desde Noviembre de 2009 , este fármaco ha sido aprobado en España , para tromboprofilaxis
en cirugía ortopédica en prótesis de cadera y rodilla , tal como figura en su ficha técnica . La
indicación se ha obtenido a partir de los ensayos clínicos en fase III en los que se compara con
la enoxaparina , y en los que han conseguido demostrar la no inferioridad del Dabigatrán
respecto a Enoxaparina .
El estudio en fase III , RE_MODEL ha sido de gran importancia para el desarrollo clínico del
Dabigatrán es su utilidad en la prevención del tromboembolismo venoso tras la artrosplastia
total de rodilla , llevado a cabo por Eriksson y Colaboradores . Es un ensayo aleatorizado y
doble ciego en pacientes que van a ser intervenido de prótesis total de rodilla . En él se
incluyen un total de 2.076 pacientes que se randomizaron a recibir Dabigatran a dosis de 150 y
220 mg oral cada 24 h y se comparó con un grupo con Enoxaparina a 40 mg sc / 24 h . La
primera dosis de Dabigatran se administró entre 1-4 horas tras la cirugia y a mitad de dosis ( 75
mg y 110 mg rerspectivamente ) , y la Enoxaparina se empezó la noche anterior a la cirugia. La
duración del tratamiento fué de 6-10 dias tras la cirugia y el seguimiento completo de los
pacientes se completó a los 3 meses . Los critterios de inclusion fueron los mismsos que para
estudios anteriores , y las variables de eficacia y seguridad también : Tromboembolismos
venosos , muertes de cualquier causa y episodios hemorrágicos . Los resultados muestran que
Dabigatran a dosis de 220 mg y de 150 mg , presentan un nivel de eficacia y seguridad similar a
los de la Enoxaparina , alcanzandose el objetivo de no inferioridad .
Objetivos : Conocida la eficacia y seguridad de Dabigatran en tromboprofilaxis en COT y
especialmente en cirugía de Prótesis Total de Rodilla ; los objetivos del protocolo son :
1.- Puesta en marcha de forma controlada el uso de Dabigatran en tromboprofilaxis en
pacientes de cirugía de prótesis total de rodilla .
2.- Conocer el manejo y comportamiento clínico-biológico de Dabigatrán en la práctica clínica
habitual .
3.- Analizar las alteraciones de la hemostasia inducidas por Dabigatrán , con el fin de
profundizar en el manejo futuro del fármaco en casos de reintervenciones urgentes ,
sangrados o retrombosis .
4.- Al no conocerse en la actualidad antídoto conviene conocer estas posibles alteraciones para
caso de urgencia poder actuar con mejor conocimiento de la situación clínico biológica del
paciente , y establecer cuando proceda controles de hemostasia , según el riesgo clínico del
paciente.
Pacientes a Incluir en el protocolo :
Enfermos que vayan a ser intervenidos en cirugía programada de prótesis de rodilla , sin
distinción de género y de edad comprendida entre 50-80 años
Criterios de Exclusión :
Funcion Renal alterada con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min
Funcion hepática: Aumento de transaminasas superior a 2 veces el valor basal
No antecedentes de enfermedad hepática
Enfermedad tromboembólica previa
Patologia Coronaria previa revascularizada
Toma previa de anticoagulantes : Acenocumarol , Warfarina , Heparinas de bajo peso
molecular en tratamiento o profilaxis por patología cardioembólica .
Toma previa de Clopidogrel u otra Thienopiridina .
Toma concomitante de Amidarona
Antecedentes de patología hemorrágica , sangrados post-cirugia , o tras intervenciones
dentales o procesos invasivos .
Diátesis hemorrágica
Traumatismo en los últimos 3 meses
Enfermedad intracraneal
HTA no controlada o IAM ( 3 meses )
Ictus hemorrágico
Cáncer activo
Cirugía mayor en los últimos 3 meses
Sangrados digestivos, urinarios (6m)
Hepatopatía grave
Elevación de Transaminasas doble (1m)
IRC grave
AINE de efecto prolongado
Embarazo o posibilidad
Anestesia epidural : menos de 3 intentos . Retirada del catéter tras la intervención .
Permitidos : AAS , e inhibidores de la COX-2 . Medias de compresión
Desarrollo del Protocolo :
Una vez considerada la indicación de cirugía para prótesis de Rodilla , el paciente será remitido
mediante hoja de interconsulta a la Unidad de Tratamiento Antitrombótico (UTA) , previa
valoración por el Servicio de COT para su inclusión en el protocolo . El paciente aportará una
analítica reciente de valoración de la función hepática , renal (incluirá el resultado del filtrado
glomerular) , y un estudio de coagulación básico preoperatorio ( caso de anomalía
clínicamente significativa será motivo de exclusión del protocolo) . También el paciente
aportará la fecha de cirugía prevista y que debe ser en jornada de mañana para poder ser
incluido en el protocolo .
Se verificarán los criterios de Inclusión y Exclusión , y se tomarán sus datos para ser
incorporados a una base de datos de seguimiento del protocolo .
A continuación se informará al paciente y se le solicitará su consentimiento para ser incluido
en el protocolo .
Procedimientos específicos de la UTA :
1.- verificar los criterios de inclusión y exclusión
2.- verificar la analítica del paciente
3.- verificar que ha sido valorado por la consulta de pre-anestesia y es seleccionable
4.- solicitar la firma del consentimiento informado . Este consentimiento es diferente del que
firma al ingreso al hospital , o el que le presente el servicio de COT y/o anestesia . Es para
poder realizar estudios de comportamiento de la hemostasia antes y después del tratamiento .
Suponen una extracción de sangre después de 15 dias de iniciado el tratamiento y otra a las
24 h después de haber suspendido la medicación .
5.- Extracción de muestra de sangre venosa por el procedimiento habitual para los estudios de
hemostasia y bioquímica entre 7-15 dias de haber iniciado el tratamiento y 24-48 h después
de haberlo suspendido .
6.- Determinaciones del Laboratorio de Hemostasia : Estudio básico de coagulación . Dimero-D.
PFA . Agregación plaquetaria a receptor de trombina (TRAP) y ADP .TGT. Tiempo de Ecarina .
Monómeros de Fibrina .
7.- Determinaciones de Bioquímica : Función Renal . Función Hepática . Hemograma
8.- Entrevista Clínica durante el seguimiento y actuaciones derivadas
9.- Análisis de resultados clínicos y analíticos .
Protocolo de Medicación :
1.- El paciente ingresará la tarde anterior a la intervención y a las 20 h se le aplicará una dosis
de Enoxaparina de 40 mg sc en la planta de hospitalización .
2.- Una vez intervenido el paciente en horario de Mañana , 8-12 h después de la cirugía se le
administrará otra dosis de Enoxaparina de 40 mg sc .
3.- Al dia siguiente , a partir de las 9 h de la mañana se administrarán 2 cápsulas de Dabigatrán
de 110 mg ( dosis total 220 mg de una vez) .
4.- Mantendrá el Dabigatran a dosis de 220 mg oral / 24 h durante 4 semanas tras la cirugía
5.- Pasadas las 4 semanas suspenderá la medicación
Protocolo de Visitas clínicas:
1.- Entre los 7-15 de haber iniciado la medicación ( Dabigatrán)
2.- Entre las 24-48 h de haber terminado la medicación ( Dabigatrán)
En las dos visitas , que se intentarán coincidan con la de revisión traumatológica , se hará una
valoración clínica : sangrados / trombosis/efectos adversos .