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Comisión de Farmacia y Terapéutica – HGUA
COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE
Fecha: 21 de diciembre de 2011
Acta nº 05/2011
Grupo ATC
D.O.E.
C.N.
M09AB02
Colagenasa de
Clostridium
Histolyticum
6659564
Indicación
solicitada
Presentaciones
Laboratorio
titular
XIAPEX (0,9 MG VIAL POLVO +
PFIZER
VIAL DISOLVENTE )
ddd
Vía
PVL + IVA4%
----
Intralesional
812,15 €
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Tratamiento de la contractura de Dupuytren en pacientes adultos que presenten cuerda palpable, tratados previamente mediante cirugía o
naive.
Mecanismo de La colagenasa es una proteína que hidroliza el colágeno en condiciones fisiológicas. La inyección de Xiapex en el cordón de Dupuytren,
acción
que está compuesto fundamentalmente por colágeno intersticial de tipo I y III, produce una alteración enzimática del cordón.
Posología
Dosis recomendada 0,58 mg por inyección en una cuerda palpable, a las 24 h se efectuará, si fuese necesario, el procedimiento de
extensión del dedo para facilitar la rotura de la cuerda. La inyección y el procedimiento de extensión del dedo se pueden realizar hasta un
máximo de 3 veces por cuerda en intervalos de aproximadamente 4 semanas. Solamente se debe tratar una cuerda cada vez. Si la
enfermedad ha dado lugar a varias contracturas, el tratamiento de cada cuerda debe hacerse en un orden secuencial. Máximo de 3
inyecciones por cuerda y a un máximo de 8 inyecciones.
Forma de administración: Uso intralesional. Únicamente, para un solo uso.
Volumen para la reconstitución:
- Para las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) se utilizan 0,39 ml de disolvente.
- Para las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) se utilizan 0,31 ml de disolvente
Volumen de inyección
- Para las cuerdas que afectan a las articulaciones MCF cada dosis se administra en un volumen de inyección de 0,25 ml.
- Para las cuerdas que afectan a las articulaciones IFP cada dosis se administra en un volumen de inyección de 0,20 ml.
Comparador estándar: Cirugía (fasciectomía): Coste estimado 2.304 € (De Salas y col.)
Coste estimado Xiapex: media de viales: 1,5 por paciente: 1.005 €. Según ficha técnica cada cuerda puede ser tratada con un máximo de
tres ciclos (2.010 €) y cada paciente podría recibir un máximo de 8 ciclos en un periodo de 12 meses (estudio CORD-II)
La búsqueda bibliográfica para la evaluación de la solicitud se hizo en Pubmed & Medline con fecha Octubre 2011 y con los términos de
búsqueda: colagenasa de clostridium histolyticum, contractura/enfermedad de Dupuytren, opciones de tratamiento, clostridium histolyticum
collagenase, Dupuytren disease, treatments options.
Los ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada son los siguientes:
1.
Badalamente MA et al. Efficacy and safety of injectable mixed collagenase subtypes in the treatment of Dupuytren`s
contracture. J Hand Surg Am. 2007; 32(6): 767-74.
2.
Hurst et al. Injectable Collagenase Clostridium Histolyticum for Dupuytren Contracture. N J Eng Med 2009; 361; 10: 968.79.
3.
Gilpin D et al. Colagenasa de Clostridium Histolyticum inyectable: un nuevo tratamiento no quirúrgico para la enfermedad de
Dupuytren 2010. JHS (35): 1-13.
Discusión
En los ensayos clínicos, frente a placebo, la colagenasa ha mostrado reducir la contractura de todas las articulaciones tratadas
(metacarpofalángica y/o interfalángica proximal) a 5° o menos, aproximadamente unas 4 semanas después de la última inyección.
También ha demostrado una disminución en el grado de contractura y un aumento tanto del rango de movimiento desde la medida basal
en todas las articulaciones tratadas como una mejora en la evaluación global de satisfacción con el tratamiento de los pacientes. No se
aportan datos de recurrencia a largo plazo (más de 12 meses)
La validez interna de estos estudios es débil dado que en los ensayos se compara la colagenasa con placebo. Si bien es cierto que hasta
ahora no existía fármaco alguno para tratar la contractura de Dupuytren, si existen procedimientos quirúrgicos como la fasciectomía con la
que se podía haber comparado.
Las reacciones adversas más comunes observadas durante el desarrollo clínico fueron edema periférico, contusión, dolor en el lugar de
inyección, dolor en la extremidad y hemorragia en el lugar de la inyección. También se notificaron reacciones adversas graves como
ruptura del tendón, tendinitis, otros daños en el ligamento y síndrome de dolor regional complejo relacionado con el medicamento. No se
aportan datos sobre la seguridad inmunológica (potencial capacidad inmunogénica de los productos biológicos).
Según los resultados obtenidos en el desarrollo clínico del fármaco, la media de viales necesarios para alcanzar el éxito clínico (revertir la
contractura hasta 5º o menos) es de 1.5, con un coste de adquisición de 1.005 €. Según ficha técnica se contempla la posibilidad de
aplicar en cada cuerda 3 ciclos de tratamiento (2.010 €) y cada paciente podría recibir un máximo de 8 ciclos (en un periodo de 12 meses
de duración del estudio CORD-II), lo que supondría 5.365 €.
Por otra parte, la media de costes calculados en el estudio De Salas y col. para el procedimiento quirúrgico es la siguiente: 1.
Fasciectomía: 1074 €; 2. Hospitalización: 978 €; 3. Visitas ambulatorias: 186 €; 4. Visitas de seguimiento: 260 €; 5. Emergencias: 13 €; 6.
Tests diagnósticos: 132 €; 7. Fármacos: 7 €; 8. Rehabilitación: 6 €; Coste total: 2304 €. Hay que resaltar que una parte importante de
estos costes son fijos para nuestro hospital.
Decisión de la CFT: B-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT por insuficiente evidencia de que exista una mejor relación
Decisión de la eficacia/seguridad comparada con el procedimiento quirúrgico (fasciectomía) que se realiza en el hospital (el ensayo se controló
CFT
con inyecciones de placebo), falta de estudios de recurrencia a largo plazo y ausencia de datos de seguridad a largo plazo por
inmunogenicidad.
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Comisión de Farmacia y Terapéutica – HGUA
COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE
Fecha: 21 de diciembre de 2011
Grupo ATC
B01AE07
Indicación
solicitada
Mecanismo de
acción
Posología
D.O.E.
Acta nº 05/2011
C.N.
Presentaciones
Laboratorio titular
ddd
Vía
PVP + IVA4%
PRADAXA 150 MG 60 CAPSULAS
0.22 g
BOEHRINGER
DURAS
(COT)
INGELHEIM
Oral
98,35 €
PRADAXA 110 MG 60 CAPSULAS
0.30 g
ESPAÑA
DURAS
(FA)
Servicio solicitante: Urgencias/UCE/UHD (consensuado con Cardiología)

Indicación de anticoagulación en fibrilación auricular no valvular con riesgo medio alto de fenómenos embólicos y ausencia de
contraindicaciones para la anticoagulación crónica1,3 :
o
Prevención primaria: CHADS2-VASc1 ≥ 2
o
Prevención secundaria: antecedentes de tromboembolismo previo

Otras indicaciones: cualquiera de las situaciones siguientes:
o
Si es inicio de anticoagulación:

Alergia conocida a acenocumarol

Imposibilidad real de realizar controles de INR (movilidad, disponibilidad)

Negativa absoluta del paciente a recibir anticoagulación con acenocumarol
o
Sustitución de acenocumarol por Dabigatrán en fibrilación auricular no valvular:

Efectos secundarios atribuibles a mala anticoagulación: episodios hemorrágicos graves o
tromboembolismos.

Hemorragia recurrente bajo anticoagulación con Sintrom® e INR en rango objetivo
o
Se remite desde el Servicio de Urgencias a Consultas Externas Cardiología- Unidad de Arritmias para valorar
cardioversión se iniciará anticoagulación con Dabigatrán.
Dabigatrán Etexilato
6833582
6526866
El dabigatrán etexilato es un profármaco. Tras la administración oral, se absorbe rápidamente y se transforma en dabigatrán mediante
esterasas en plasma y en hígado. El dabigatrán es un potente inhibidor directo de la trombina, competitivo y reversible. Dado que la
trombina es un enzima clave en la hemostasia que fundamentalmente cataliza la conversión de fibrinógeno en fibrina, su inhibición
dificulta la formación del trombo. Dabigatrán también inhibe la trombina libre, la trombina unida a fibrina y la agregación plaquetaria
inducida por trombina
Dosis recomendada 150 mg/12h vo. Duración del tratamiento: continuar a largo plazo.
Poblaciones especiales:
Ancianos: a) 75-80 años: 150 mg (1 cápsula de 150 mg)/12 h. Se puede considerar individualmente una dosis de 110
mg/12 h cuando el riesgo tromboembólico es bajo y el riesgo de hemorragia es alto. b) de >= 80 años (mayor riesgo de
hemorragia): 110 mg/12 h.
Insuficiencia renal: a) insuficiencia grave (ClCr < 30 ml/min): contraindicado. b) insuficiencia moderada (ClCr 30-50
ml/min): 150 mg (1 cápsula de 150 mg)/12 h. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de sangrado, considerar una
reducción de la dosis a 110 mg/12 h.
Insuficiencia hepática: si enzimas hepáticas > 2 veces el límite superior de la normalidad (LSN): no se dispone de
experiencia y, por lo tanto, no se recomienda el uso.
Uso concomitante con inhibidores potentes de la glicoproteína-P (gp-P) (amiodarona, quinidina o verapamilo): no es
necesario ajustar la dosis para el uso concomitante con amiodarona o quinidina.
En pacientes que reciben concomitantemente dabigatrán y verapamilo, la dosificación se debe reducir a 110 mg/12 h.
En esta situación, dabigatrán y verapamilo deben tomarse a la vez.
Peso corporal: en base a los datos clínicos y farmacocinéticos disponibles, el ajuste de dosis no es necesario pero se
recomienda una estrecha monitorización clínica en pacientes con peso corporal <50 kg.
Forma de administración: Vía oral, con o sin alimentos. No abrir las cápsulas (riesgo aumentado de hemorragia).
Comparador actual: derivados dicumarínocs (acenocumarol y warfarina)
Coste estimado: Coste incremental anual (referido a acenocumarol/INR es del orden de 1.582 a 3.508 € por paciente
Se dispone del ensayo clínico RE-LY, fase III.
- Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009
Sep 17;361(12):1139-51
Rectificación de los resultados del ensayo RELY después de revisión detallada de los mismos:
- Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. New identified events in the RE-LY Trial. N Eng J Med 2010; 363: 1875-6.
Ensayo RE-LY (diseño):
- Ezekowitz MD, Connolly S, Parekh A, Reilly PA, Varrone J, et al Rationale and design of RE-LY: randomized evaluation of
long-term anticoagulant therapy, warfarin, compared with Am Heart J. 2009 May;157(5):805-10
Discusión
Ensayo PETRO. Es un ensayo fase 2, que evalúa el uso concomitante de dabigatrán con aspirina, y está enfocado a la seguridad y
determinar la dosificación optima.
- Ezekowitz MD, Reilly PA, Nehmiz G, Simmers TA, Nagarakanti R, et al: Dabigatran with or without concomitant aspirin
compared with warfarin alone in patients with nonvalvular atrial fibrillation (PETRO Study).Am J Cardiol. 2007 Nov
1;100(9):1419-26.
Se han difundido los siguientes análisis de subgrupos del RE-LY, disponibles como comunicaciones científicas a congresos:
Ensayo RE-LY. Resultados en relación a categorías CHADS 2:
- Oldgren J, Alings M, Darius H, et al. Dabigatran versus warfarin in atrial fibrillation patients with low, moderate and high
Chads2 score: a re-ly subgroup analysis. ACC 59th Annual Scientific Session. Oral Contributions. Georgia World Congress
Center March 14, 2010
http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/55/10_MeetingAbstracts/A1.E2.pdf
Ensayo RE-LY Resultados en relación a la edad y función renal:
- Healey JS, Eikelboom J, Wallentin L, et al. Effect of age and renal function on the risks of stroke and major bleeding with
dabigatran compared to warfarin: an analysis from the re-ly study. ACC 59th Annual Scientific Session. Poster Contributions
Georgia World Congress Centre March 14, 2010 http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/55/10_MeetingAbstracts/A4.E37.pdf
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Comisión de Farmacia y Terapéutica – HGUA
COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE
Fecha: 21 de diciembre de 2011
Grupo ATC
B01AE07
D.O.E.
Acta nº 05/2011
C.N.
Presentaciones
Laboratorio titular
ddd
Vía
PVP + IVA4%
PRADAXA 150 MG 60 CAPSULAS
0.22 g
BOEHRINGER
DURAS
(COT)
INGELHEIM
Oral
98,35 €
PRADAXA 110 MG 60 CAPSULAS
0.30 g
ESPAÑA
DURAS
(FA)
Dabigatrán comparado con warfarina, a la dosis de 110 mg/12h muestra no inferioridad en la prevención de ictus y embolismo sistémico.
A la dosis de 150 mg/12h se muestra superior a warfarina en esta misma variable en aproximadamente un 0,55% anual en valores
absolutos. La dosis de dabigatrán 110mg/12h presentó menor incidencia de sangrados graves, en un valor absoluto de
aproximadamente 0,6% anual, y la dosis de 150mg/12h no presentó diferencias con warfarina. El sangrado intracraneal y el ictus
hemorrágico fueron menos frecuentes en los grupos de dabigatrán, aproximadamente un 0,5% y un 0,25% menos anuales en valores
absolutos. El sangrado gastrointestinal fue más frecuente en el grupo dabigatrán 150mg/12h, aproximadamente un 0,5% más anual en
valores absolutos.
Algunos aspectos relacionados con la validez interna del estudio y la dudosa adherencia a largo plazo sin monitorización (no se dispone
de antídoto específico) arrojan dudas sobre que dicha ventaja se mantenga en la práctica clínica habitual. Por otro lado, en los centros
en que el control del INR asociado al uso de AVK es bueno, dabigatrán a dosis de 150mg/12h presenta resultados de eficacia similares
a warfarina. Las limitaciones metodológicas del ensayo RE-LY, entre las que destaca que se trata de un estudio abierto, permitiría
concluir que los riesgos y los beneficios son similares para dabigatrán y warfarina, siempre que se asegure una buena adherencia con
dabigatrán a lo largo de los años y un buen control del INR en los pacientes con warfarina. Los costes directos de adquisición son muy
superiores a warfarina o acenocumarol y el impacto en atención primaria alto (coste eficacia incremental estimado (CEI) de
aproximadamente 300.000 €/año por cada paciente adicional sin ictus o embolismo a los dos años, Informe Génesis-SEFH). Surge
la necesidad de identificar subgrupos de pacientes con determinadas características particulares mediante la revisión de los actuales
protocolos de anticoagulación en el departamento.
Dabigatrán Etexilato
6833582
6526866
A-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT. Se revisarán los protocolos de anticoagulación del departamento seleccionando la opción
más coste-efectiva para su utilización hospitalaria. El presidente de la CFT solicitará la colaboración de la Comisión de
Trombosis en este sentido. Se coordinarán las actuaciones con el Servicio de Urgencias y la CUR departamental.
Nota: Resolución de la Secretaría Autonómica de la Agencia Valenciana de Salud por la que dabigatrán etexilato se somete a
visado e inspección sanitaria (Fecha 21.12.2011).
Decisión de la CFT Indicación: Prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular con un riesgo moderado
o alto de accidente cerebrovascular (ACV) que cumplan alguno de los criterios descritos en la instrucción.
- Antecedentes de AVC hemorrágico o riesgo de hemorragia intracraneal.
- Mal control del INR asegurando su evidencia del cumplimiento.
- Alergia o intolerabilidad a los efectos adversos de los anticoagulantes orales.
- Seguimiento del INR dificultoso o poco práctico.
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