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RESPUESTAS ESPERADAS PARA LOS PROBLEMAS MODELO
Al realizar la prueba se pedirá al alumno
Código:
Promedio:
Año de ingreso:
ACCEDE – MEDICINA
PROBLEMA MODELO Nº 1
SITUACIÓN
Un lactante de 6 meses es traído a la guardia por su madre por presentar dificultad
respiratoria. La enfermedad comenzó hace 18 hs. con fiebre, tos húmeda y rinorrea. La
madre le administró antitérmicos y lo nebulizó con solución fisiológica a pesar de lo cual lo
nota cada vez más agitado. Al examen físico se encuentra febril, rosado, disneico, con
tiraje, buena entrada de aire bilateral con aislados rales subcrepitantes, roncus y sibilancias.
Fauces congestivas y otoscopía con tímpanos congestivos.
Usted considera como primera hipótesis diagnóstica que se trata de una bronquiolitis.
Intenta, por lo tanto, confirmar el diagnóstico inicial
Subproblema 1:
Mencione qué otros datos de la historia clínica son relevantes para evaluar al
paciente. Detalle toda la información que considere necesaria.
Respuesta:
1
La respuesta del alumno debe contener por lo menos 6 datos incluyendo los tres
tipos de antecedentes: personales, familiares y sociales, que se pueden mencionar en forma
general o mediante ejemplos como los que se detallan a continuación:
Antecedentes personales
a)
Antecedentes de embarazo
b)
Antecedentes perinatales como prematurez, uso de asistencia respiratoria
mecánica, etc.
c)
Si el niño presenta alguna condición crónica (insuficiencia renal, cardiopatía
congénita, desnutrición, etc.)
d)
Antecedentes de episodios respiratorios similares
e)
Antecedentes de enfermedades alérgicas (eccema, etc.)
f)
Carné de vacunación
Antecedentes familiares
g)
Antecedentes familiares de asma
h)
Tabaquismo familiar
Antecedentes sociales
i)
Concurre a guardería
j)
Condiciones ambientales desfavorables (piso de tierra, ahumadero, etc.)
k)
Antecedentes epidemiológicos de bronquiolitis (hermanos, compañeros de
guardería, etc.).
Subproblema 2:
Usted decide solicitar en forma urgente una radiografía de tórax frente y perfil. Las
imágenes son las que aparecen debajo.
Mencione al menos tres hallazgos radiológicos que posibiliten confirmar su
presunción diagnóstica:
2
3
Respuesta
La respuesta debe incluir al menos tres de las siguientes observaciones
a)
Atrapamiento aéreo
b)
Horizontalidad de las costillas
c)
Aplanamiento de los diafragmas
d)
Atelectasias laminares
e)
Aumento de la trama intersticial
Subproblema 3
Si existiesen en este caso razones epidemiológicas para investigar la etiología, ¿qué
estudios solicita de las secreciones respiratorias del niño para determinar la etiología,
suponiendo que se cuenta con un Laboratorio complejo?
Respuesta:
En la respuesta debe aparecer alguno de los siguientes:
- Inmunofluorescencia directa
- Búsqueda de antígenos virales
Subproblema 4
Mencione al menos tres virus que pueden causar la infección.
Respuesta
La respuesta debe incluir al menos tres de los siguientes
4
a) Virus sincicial respiratorio
b) Adenovirus
c)
Virus influenza
d)
Virus parainfluenza
e)
Otros virus respiratorios
Subproblema 5
Mencione al menos dos cambios histológicos, según la hipótesis diagnóstica, que
están presentes en los bronquiolos de este niño.
Respuestas
La respuesta debe incluir al menos dos de los siguientes:
a)
Necrosis del epitelio bronquiolar
b)
Hipersecresión de moco
c)
Infiltración celular (células redondas)
d)
Edema de la submucosa
Subproblema 6
Mencione todos los parámetros clínicos que investiga para evaluar la severidad de la
bronquiolitis.
Respuestas
Pueden aparecer denominaciones más inclusivas que se refieran a más de uno de los
siguientes, pero todos deben estar en la respuesta con una terminología adecuada.
1. Estado de conciencia
2. Frecuencia respiratoria
3. Frecuencia cardiaca
4. Sibilancias
5
5. Uso de músculos accesorios
6. Saturometría
Subproblema 7
Caracterice los tres estadios de la enfermedad: leve, moderado y grave y señale en
qué circunstancias corresponde decidir la internación.
Respuesta:
El siguiente es un ejemplo de respuesta correcta. Se espera que el alumno caracterice
correctamente los tres estadios así como los elementos en los que debe fundarse la decisión
de internar al lactante.
Leve: la disnea no compromete la alimentación ni el descanso. El lactante sigue
ambulatorio.
Moderado: la disnea sólo compromete la alimentación. El lactante se puede internar o
no (según los resultados de la investigación de los parámetros clínicos o componentes
socioeconómicos de la enfermedad)
Grave: la disnea dificulta el descanso. El lactante se interna y puede incluso ingresar a
UTI.
Subproblema 8
Como el niño evoluciona con mayor disnea decide internarlo y le indica oxígeno por
máscara humidificada, paracetamol por vía oral y puff por aerocámara con salbutamol
En relación con el paracetamol y el salbutamol, mencione:
a) la principal acción clínica,
b) mecanismo de acción;
c) al menos 2 efectos adversos
6
Respuesta:
La respuesta correcta es la que se consigna a continuación. El alumno puede
responder con otra terminología a los puntos b y c. Puede haber errores de omisión en el
punto b pero la información que se haya incluido debe ser correcta.
Paracetamol:
a)
Analgésico y antitérmico
b)
Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la generación del
impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la
temperatura
c)
Al menos 2 de los siguientes: malestar, nivel aumentado de transaminasas,
hipotensión, hepatotoxicidad, erupción cutánea, alteraciones hematológicas, hipoglucemia,
piuria estéril
Salbutamol:
a)
Broncodilatador
b)
Agonista selectivo sobre receptores ß2 -adrenérgicos, relaja el músculo liso
bronquial y disminuye la resistencia de vías aéreas.
c)
Al menos dos de los siguientes: alteración del gusto, irritación de boca y
garganta, sensación de ardor en la lengua, temblores leves (manos), mareos, náuseas,
sudación, inquietud, cefalea, calambres musculares, reacciones de hipersensibilidad,
taquicardia, palpitaciones, hiperexcitabilidad, tos.
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ACCEDE – MEDICINA
PROBLEMA MODELO Nº 2
SITUACIÓN
Mientras usted está atendiendo en un consultorio de Atención Primaria, concurre una
paciente de 30 años que refiere que nunca ha realizado un control ginecológico. Está
acompañada por su pareja. El motivo de consulta es flujo abundante, con olor desagradable
y picazón. Ante esta situación debe realizar un examen ginecológico incluyendo, por ende,
un examen de mamas. Mientras realiza la historia clínica, anamnesis y examen, va
razonando y considerando distintas posibilidades.
Subproblema 1
Recuerde los agentes que con más frecuencia producen este cuadro:
Respuesta:
En la respuesta deben incluirse tres de los siguientes
Gardnerella, anaerobios, mobiluncus, tricomonas, cándidas
Subproblema 2
¿Qué estudio/s complementario/s se solicita/n para verificar el diagnóstico?
8
Respuesta:
La respuesta debe incluir:
Examen de flujo vaginal
Subproblema 3
Al realizar la especuloscopía se encuentra una ulceración del cuello uterino, se realiza
la toma para estudio citológico (Papanicolaou)
Mencione qué hallazgos en el resultado del Papanicolaou determinarían la derivación
al especialista.
Respuesta
La respuesta debe incluir estos hallazgos que el alumno puede mencionar usando sólo
las siglas
- signos celulares compatibles con H.P.V.
- Atipía escamosa de naturaleza indeterminada (ASCUS)
- Atipía glandular de naturaleza indeterminada (AGUS)
- Neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
Subproblema 4
Si esta paciente hubiese tenido un cuello sano. ¿Cuánto tiempo debería transcurrir
hasta realizar nuevamente ese estudio citológico?
Respuesta
Un año
Subproblema 5:
9
Cuando se examina una paciente, y al realizar la historia clínica, ¿Cuáles son los
factores a tener en cuenta porque aumentan el riesgo de padecer un cáncer de mama?
Mencione por lo menos tres de ellos.
Respuesta
La respuesta debe incluir tres de los siguientes factores
- edad avanzada
- predisposición genética
- enfermedad mamaria proliferativa
- exposición a radiaciones
- duración de la vida reproductora
- paridad
- edad en la que tiene el primer hijo
- obesidad
- terapia hormonal de reemplazo prolongada
- influencia geográfica.
Subproblema 6
En el examen mamario no se encontraron alteraciones. Durante el mismo la paciente
requiere se le explique como realizar su autoexamen. Relate, en forma suscinta y clara qué
debe tener en cuenta para realizarlo y cómo lo debe realizar.
Respuesta:
En la respuesta deben incluirse indicaciones claras que contemplen los aspectos de
tiempo, postura, palpación y observación. La siguiente es un ejemplo de respuesta correcta
- Debe hacerse en período postmenstrual
- Parada frente al espejo o acostada
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- Palpar mamas y axila buscando masas dudosas
- Comprimir el pezón buscando secreción
- Buscar áreas de enrojecimiento
- Observar la piel, buscando zonas parecidas a la piel de naranja.
Subproblema 7
Si se hubiera encontrado a la palpación un nódulo mamario e indicado una
senografía, (mamografía) ¿qué hallazgos motivarían la derivación al especialista? Indique
al menos tres.
Respuesta:
La respuesta debe incluir al menos tres de las siguientes
- zonas de densidad aumentada.
- distorsión de la arquitectura del tejido mamario
- microcalcificaciones agrupadas.
- modificaciones en el tiempo
- áreas de asimetría
- retracción de la piel
- presencia de nódulos o áreas estrelladas
Subproblema 8
La paciente solicita ser asesorada sobre el uso de los anticonceptivos orales. ¿Qué
antecedentes importantes debe recoger en el interrogatorio que contraindicarían el uso de
los mismos en forma absoluta?
Respuesta
La respuesta debe incluir al menos tres de los siguientes antecedentes:
- Antecedentes de infarto de miocardio
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- Hipertensión arterial no controlada
- Cáncer ginecológico
- Epilepsia , uso de anticonvulsivantes
- Hepatitis activa
- Trombosis de miembros inferiores
Subproblema 9
Finalizando la consulta la paciente expresa su preocupación por el hallazgo de ese
flujo al cual inicialmente no le había dado importancia. Según le comenta, luego de este
examen y toda la conversación, siente inseguridad por su futuro en relación con su pareja y
la posibilidad de un embarazo. ¿Cuál sería la postura a señalar y qué recomendarle ?
Respuesta:
Esta pregunta plantea una situación en la que no hay una única solución posible. El
alumno puede responder de distintas maneras. Lo que se espera evaluar es la capacidad del
alumno para brindar apoyo y contención al paciente y/o familia. En este sentido y de
acuerdo con la situación inicial la respuesta debería expresar el objetivo de transmitir
tranquilidad a ambos y pautas para la prevención.
12
ACCEDE – MEDICINA
PROBLEMA MODELO Nº 3
SITUACIÓN
Un varón de 35 años ingresa a la guardia por haber sido encontrado en la vía pública.
El paciente presenta trastorno cognitivo, mal estado general y no está acompañado por
ningún conocido o familiar, por lo que no se puede realizar interrogatorio.
El paciente no colabora con el examen físico, presenta aliento alcohólico, se
encuentra somnoliento, desorientado temporo-espacialmente, con fiebre (Tº 38,9ºC axilar),
ictérico, con nevus rubí y telangiectasias. Presenta hiperpigmentación en dedos de la mano
derecha, compatibles con hábito tabáquico. Además se encuentran edemas de miembros
inferiores con fóvea (3/4 cruces), sin cambios en la coloración ni en la temperatura local.
Como resultado del:
examen respiratorio se observa: Frecuencia respiratoria 24 respiraciones por
minuto, impresiona a la percusión base mate y columna vertebral sonora. Se auscultan
rales crepitantes en base derecha.
examen cardiovascular se observa: Frecuencia cardíaca 104 latidos por minuto, TA:
90/60 mmHg, R1 y R2 normofonéticos, silencios libres. Los pulsos periféricos están
presentes en forma simétrica en miembros superiores y en los inferiores son más difíciles
de palpar por la presencia de edemas.
examen de abdomen: distendido, impresiona hepatomegalia, cuatro centímetros por
debajo del reborde costal y dudosa esplenomegalia. A la percusión, matidez de concavidad
superior y espacio de Traube mate. Ruidos hidroaéreos presentes.
examen genitourinario: puño percusión bilateral negativa.
13
examen neurológico: test minimental no valorable, presenta flapping, rigidez
generalizada y no hay evidencias de foco motor. Tacto rectal se aprecia esfínter
normotónico, ampolla rectal vacía. Saturación de O2 86% (aire ambiente).
Hematocrito %
Hemoglobina g/dL
Glóbulos Blancos mm3
Neutrófilos Segmentados %
Neutrófilos Baciliformes %
Linfocitos %
Eosinófilos %
Basófilos %
30
10
12600
72
10
15
0
1
Tiempo Protrombina %
TTPK
LDH UI/L (VN: 200-400)
CPK UI/L (VN: 80)
GGT UI/L (VN: 32)
GPT UI/L (VN: 42 )
GOT UI/L (VN: 38)
FAL UI/L (VN: 300)
35
40 seg.
544
24
280
115
220
300
30/18/
12
5,00
Monocitos %
Plaquetas %
Velocidad Sedimentación
Globular mm en primera hora
Volumen Corpuscular Medio
Glucemia g/L
Uremia g/L
Creatinina mg/L
K+ mEq/L
Na+ mEq/L
2
Bilirrubina T/D/I mg/L
52.000 Proteínas total g/dL
Albúmina g/dL (VN: 4-6
30
g/L)
2,05
104
Alfa 2 g/dL (VN: 0.65 g/L) 0,68
0,36
Gamma g/dL (VN: 1.66 g/L) 2,10
0,31
2,18
3,03
130,1
Orina completa: pH 6, Densidad:1020. Células epiteliales escasas, leucocitos +100
por campo. Placas de pus abundantes. Hematíes 5-6.
Subproblema 1
¿Qué antecedentes debería averiguar si se pudiera interrogar al paciente o a un
familiar? Mencione al menos cinco.
Respuesta:
La respuesta debe incluir por lo menos 5 de los siguientes:
-Momento de aparición del trastorno cognitivo, relación con la ingesta alcohólica,
-Posibilidades de traumatismo de cráneo.
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-Si hubo evidencia de focalización neurológica.
-Si hubo cefalea antes-durante o después del trastorno cognitivo.
-Si hubo convulsiones.
-Tiempo de evolución del mal estado general.
-Tiempo de evolución de la fiebre.
-Antecedentes tóxicos: tipo, cantidad y tiempo de ingesta de alcohol.
-Cantidad y tiempo de tabaquismo.
-Antecedentes
traumáticos
o
epidemiológicos,
o
heredo
familiares,
o
socioeconómicos.
Subproblema 2
¿Cuáles son los síndromes que presenta este paciente? Enumere tres y, para cada uno
de ellos, indique 4 datos (positivos o negativos) aportados por el examen físico que
sustentan sus diagnósticos presuntivos sindromáticos.
Respuesta:
En la respuesta deben incluirse cada uno de los síndromes y al menos 4 datos
aportados por el examen físico.
Trastorno cognitivo:
Aliento alcohólico
Somnoliento
Desorientado temporo-espacialmente
Presenta flapping
Rigidez generalizada
No hay evidencias de foco motor.
Insuficiencia hepática o Ictericia
Aliento alcohólico
Somnoliento
15
Desorientado temporo-espacialmente,
Ictérico
Estigmas de hepatopatía crónica: nevus rubí y telangiectasias
Edemas de miembros inferiores con fóvea
Hepatomegalia
Probable esplenomegalia
A la percusión matidez de concavidad superior
Espacio de Traube mate.
RHA presentes.
Ampolla rectal vacía.
Síndrome febril:
Somnoliento
desorientado temporoespacialmente,
Fiebre (Tº 38.9ºC axilar).
Saturación de O2 86% (aire ambiente).
Se auscultan rales crepitantes en base derecha.
A la percusión impresiona base mate y columna vertebral sonora.
Examen cardiovascular: Frecuencia cardíaca 104 latidos por minuto, TA: 90/60
mmHg, R1 y R2 normofonéticos, silencios libres.
Abdomen: distendido
Hepatomegalia
A la percusión abdominal matidez de concavidad superior
Puño percusión lumbar bilateral negativa.
Examen Neurológico: test minimental no valorable
Sin evidencias de foco motor.
Subproblema 3
Indique al menos cuatro datos anormales que encuentra al analizar los resultados de
los exámenes de laboratorio recibidos.
16
Respuesta:
Deben identificarse al menos cuatro de los que se enumeran a continuación:
Anemia, leucocitosis, trombocitopenia. Neutrofilia con neutrófilos en cayado.
Hipokalemia. Hiponatremia.
Creatininemia aumentada
Enzimas hepáticas aumentadas: GOT-GPT-GGTAumento de LDH y Bilirrubina.
Aumento de alfa2 globulinas y de gammaglobulinas
Subproblema 4
¿Qué otros estudios se deberían solicitar para aclarar la causa de la fiebre que
presenta este paciente? Indique al menos tres y fundamente su respuesta.
Respuesta
La respuesta debe incluir al menos 3 de los siguientes y su fundamentación:
-Rx de Tórax para descartar neumonía
-Hemocultivos y urocultivo para descartar bacteriemia
-Punción de líquido ascítico para descartar peritonitis espontánea
-Punción lumbar para descartar meningitis
Subproblema 5
¿Cuáles son las manifestaciones histopatológicas hepáticas producidas por la ingesta
excesiva de alcohol en cualquier persona?
Respuesta:
17
La respuesta debe incluir cualquiera de las siguientes usando terminología adecuada
-Infiltración grasa
-Hepatitis alcohólica
-Fibrosis y/o Cirrosis alcohólica
Subproblema 6
¿Cuáles son las recomendaciones imprescindibles para este paciente una vez que haya
superado la situación actual?
Respuesta:
La respuesta debe contener: Cesación alcohólica y tabáquica. Medidas higiénicodietéticas.
Subproblema 7
Si en un municipio se planifican acciones para disminuir el alcoholismo y reducir sus
consecuencias
¿Qué medidas debe contemplar un programa de este tipo?
Respuesta:
La respuesta debe incluir medidas de asistencia, regulación (control/prohibición) y
educación o concientización.
La siguiente es un ejemplo de respuesta correcta:
- Programas de recuperación para la persona alcohólica y su familia
- Asistencia y orientación
-Control de alcoholemia en los conductores
-Aplicación efectiva de las normas de restricción de venta a los menores
18
-Programas educacionales en la comunidad para salvar vidas sobre manejo y alcohol
o Programas educacionales en las escuelas sobre los daños del alcoholismo.
-Publicación y distribución de materiales informativos en los medios.
19
ACCEDE – MEDICINA
PROBLEMA MODELO Nº 4
SITUACIÓN
Se encuentra internado un joven de 25 años de edad con el diagnóstico de una
endocarditis infecciosa aguda.
Subproblema 1
Mencione un síntoma general y un signo registrado a la auscultación cardíaca que
hayan orientado el diagnóstico de esta enfermedad:
Respuesta:
1-
Fiebre
2-
Soplo cardíaco
Subproblema 2:
En la anamnesis se indagan los antecedentes que pudieron favorecer la aparición de
esta enfermedad. ¿Cuáles son? Indique al menos tres
Respuesta:
20
La respuesta debe incluir al menos tres de las siguientes:
1- Intervención quirúrgica reciente
2- Adicción a drogas
3- Cardiopatía congénita
4- Cardiopatía reumática
5- Prolapso válvula mitral
6- extracción dentaria
Subproblema 3:
Mencione dos de los microorganismos que con más frecuencia producen esta
enfermedad.
Respuestas
1- Estreptococo
2- Estafilococo
Subproblema 4:
¿Qué dos exámenes complementarios solicitaría para confirmar el diagnóstico de la
enfermedad?
Respuesta:
La respuesta debe incluir los dos
1- Hemocultivo
2- Ecocardiograma
Subproblema 5:
21
¿Cuál es la lesión anatomopatológica que asienta en el endocardio y que caracteriza
macroscópicamente a esta enfermedad?
Respuesta:
Vegetaciones
Subproblema 6:
Mientras usted espera los resultados del hemocultivo indique
a-
la medicación antibiótica inicial,
b-
la vía de administración y
c-
el tiempo de tratamiento.
Respuesta:
Las tres deben ser correctas
a- Medicación antibiótica inicial: Betalactámicos los que se emplean asociados a
aminoglucósidos
b- La vía de administración es endovenosa
c- El tiempo de tratamiento es de 4 a 6 semanas
Subproblema 7:
Mencione por lo menos dos complicaciones de la endocarditis aguda infecciosa que
puedan poner en riesgo la vida del paciente.
Respuesta:
La respuesta debe incluir dos de las siguientes
22
1- Insuficiencia cardíaca
2- accidentes neurológicos
3-complicaciones sépticas.
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