Download Índice de Calidad de Vida de la Familia

Índice de Calidad de Vida de la Familia – Dermatología
(The Family Dermatology Life Quality Index ( FDLQI ))
Nombre:
…………………………… Puntaje FDLQI
Relación con el paciente:
....………………………..
Diagnóstico del paciente (si lo conoce): …....……………………… Fecha:
...…………


Este cuestionario se relaciona al impacto de la enfermedad de la piel de su pariente o pareja
en su calidad de vida durante el último mes.
Por favor lea las preguntas cuidadosamente y marque un casillero para cada una.
1. ¿Durante el último mes, cuánto estrés emocional ha experimentado debido a la
enfermedad de la piel de su pariente o pareja (ejemplo: preocupación, depresión,
vergüenza, frustración)?
Nada

Un poco

Bastante

Mucho

2. ¿Durante el último mes, cuánto ha afectado en su bienestar físico la enfermedad de la
piel de su pariente o pareja (ejemplo: cansancio, agotamiento, tendencia a mala salud,
alteración del sueño o descanso?
Nada

Un poco

Bastante

Mucho

3. ¿Durante el último mes, cuánto ha afectado la enfermedad de la piel de su pariente o
pareja sus relaciones personales con él/ella, o con otras personas?
Nada

Un poco

Bastante

Mucho

4. ¿Durante el último mes, cuántos problemas ha tenido por la reacción de otras personas
debido a la enfermedad de la piel de su pariente o pareja (por ejemplo: intimidación,
miradas, necesidad de explicar a otros sobre el problema en la piel)?
Nada

Un poco

Bastante

Mucho

(Por favor dé vuelta la página)
5. ¿Durante el último mes, cuánto ha afectado su vida social la enfermedad de la piel de su
pariente o pareja (por ejemplo: salir, visitar o invitar personas, asistencia a reuniones
sociales)?
Nada

Un poco

Bastante

Mucho

6. ¿Durante el último mes, cuánto ha afectado en sus actividades de tiempo libre/de ocio la
enfermedad de la piel de su pariente o pareja (por ejemplo: vacaciones, hobbies, gimnasio,
deportes, natación, ver televisión)?
Nada

Un poco

Bastante

Mucho

7. ¿Durante el último mes, cuánto tiempo ha dedicado a cuidar a su pariente o pareja (por
ejemplo: poner cremas, dar los medicamentos o cuidando su piel)?
Nada

Un poco

Bastante

Mucho

8. ¿Durante el último mes, cuánto trabajo extra en la casa ha tenido que hacer por la
enfermedad de la piel de su pariente o pareja (por ejemplo: limpiar, aspirar, lavar, cocinar)?
Nada

Un poco

Bastante

Mucho

9. ¿Durante el último mes, cuánto le ha afectado en su trabajo o estudios la enfermedad de
la piel de su pariente o pareja (por ejemplo: necesidad de pedir permisos, no estar en
condiciones de trabajar, disminución en el número de horas trabajadas, tener problemas con
personas en el trabajo)?
Nada

Un poco

Bastante

Mucho

10. ¿Durante el último mes, cuánto han aumentado sus gastos por la enfermedad de la piel
de su pariente/pareja (por ejemplo: costos de viaje, compra de productos especiales,
cremas, cosméticos)?
Nada

Un poco

Bastante

Gracias por completar el cuestionario.
© MKA Basra, AY Finlay. Cardiff University 2005.
Mucho
