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Microorganismos multirresistentes ¿Un problema exclusivo de hospitales?
La visión desde la Medicina Preventiva.
Dr. Ángel Asensio.
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
[email protected]
Desde su descubrimiento durante el siglo pasado los antibióticos han reducido
sustancialmente la morbimortalidad de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, estos
avances están ahora amenazados por la emergencia y diseminación de los microbios que
son resistentes a los antibióticos. La resistencia a los antibióticos es un fenómeno biológico
natural que se ve amplificado o acelerado por diferentes factores incluyendo al práctica
humana. La utilización de antibióticos para una infección real o sospechada, en cualquier
dosis y durante cualquier periodo de tiempo, fuerza a los microbios a morir o a adaptarse en
un fenómeno conocido como “presión selectiva”.
Los microbios que se adaptan y
sobreviven portan genes de resistencia que pueden transmitir. La bacterias son
particularmente eficientes para aumentar los fenómenos de resistencia, no solamente por
su capacidad de multiplicarse rápidamente si no también porque pueden transferir sus
genes de resistencia al replicarse. En el ambiente sanitario, estos microbios resistentes no
serían eliminados por un agente antimicrobiano durante un curso de tratamiento estándar.
Las bacterias resistentes pueden también transmitir sus genes de resistencia a otras
bacterias relacionadas mediante “conjugación”, un mecanismo por el cual los plásmidos que
transportan los genes saltan de un organismo a otro. De esta forma la resistencia a un
determinado antibiótico puede transmitirse rápidamente en una población de bacterias, e
incluso a otras especies bacterianas. Cuando los antibióticos se utilizan incorrectamente -
1
insuficiente tiempo, dosis o potencia, o para la infección no indicados-, la probabilidad de
que las bacterias se adapten y se repliquen en vez de morir se ve enormemente aumentada.
Existen numerosas evidencias de que el consumo total de antimicrobianos es el factor
primordial para seleccionar resistencias. Los hospitales son un componente crítico del
problema mundial de las resistencias en el mundo. La combinación de pacientes altamente
susceptibles a las infecciones, utilización intensiva y prolongada de antibióticos, y la
transmisión de paciente a paciente ha derivado en infecciones hospitalarias (IH) por
patógenos altamente resistentes. Las IH por microorganismos resistentes son muy caras de
controlar y muy difíciles de erradicar. El fallo a la hora de aplicar prácticas de control
sencillas como la higiene de las manos antes y después del cuidado de los pacientes y el
cambio de guantes es una causa común de transmisión de infecciones en los hospitales. 1
La OMS propone entre sus áreas de acción para controlar este problema la mejora de los
sistemas de vigilancia e informes de la carga de global y económica que estas infecciones
suponen para los individuos y la sociedad, y además, la prevención de las infecciones
mediante la promoción de medidas efectivas para reducir la transmisión de los patógenos
resistentes a los pacientes susceptibles en los hospitales (control de la infección). 2
Existe una gran preocupación en las autoridades sanitarias a nivel mundial sobre la amenaza
del incremento de las resistencias a los antimicrobianos. En respuesta a esa preocupación,
tanto médicos expertos como sociedades científicas, y organismos como el CDC, han
propuesto iniciativas para contener la diseminación de la resistencia a los antimicrobianos
de las bacterias patógenas. Aunque se han propuesto diversas estrategias para contener la
diseminación de estas resistencias necesitamos un mejor conocimiento de la interrelación
entre el uso de los antimicrobianos, la virulencia de estos, y su adaptación microbiana
2
(especialmente de las resistencias a los antimicrobianos) para determinar que estrategias
serán las mas probablemente efectivas y realizables.
En nuestro país las tendencias en las resistencias antimicrobianas de los patógenos
asociados a las Infecciones han sido crecientes para un gran número de microorganismos.
Organismos gram positivos
Durante las últimas dos décadas SARM ha supuesto un importante reto epidemiológico
tanto para el control de infección como para su manejo terapéutico. De acuerdo con los
datos del EPINE, la prevalencia de SARM ha incrementado su presencia en las IH en España
desde un 21,8% en 1993 a 48,4% en el 2008
3
(para bacteriemias del 13% al 31,3%). Pero
también ha aumentado su resistencia en las infecciones de inicio comunitario pasando en el
mismo periodo del 7,2% al -34,6%.
La resistencia de enterococos a Vancomicina, ha permanecido en cifras inferiores al 6%
durante el periodo 1999-2008 a expensas fundamentalmente de Enterococus faecium pero
afortunadamente no se alcanzan los graves niveles de resistencia observados en EEUU.
Bacterias gram negativas
Aunque la mayor parte de la atención a las bacterias multirresistentes se ha dirigido a los
gram positivos, para los que actualmente disponemos de diferentes opciones terapéuticas,
menos atención se ha dirigido a los organismos multirresistentes gram negativos para los
que existe una urgente necesidad de nuevos antibióticos. Así, se están incrementando los
niveles de multirresistencias de Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae tanto a
las cefalosporinas de 3ª generación (C3G) como a las aminoglucósidos y a las quinolonas o a
las carbapenemas.
3
Para E. coli las resistencias a quinolonas y C3G en el periodo 1999-2008 pasaron del 16% al
31% y desde el 4,6% al 10 % respectivamente. Pseudomonas aeruginosa aumento sus
resistencias a quinolonas hasta un 30% en el 2008 y para las carbapenemas, ya es superior
al 15%. Klebsiella pneumoniae experimentó un incremento importante de sus resistencia
frente a cefalosporinas de 3ª generación y quinolonas alcanzando para el año 2008
resistencias superiores al 18%.
Acinetobacter baumannii ha aparecido como un importante patógeno en todo el planeta y
se asocia a una importante mortalidad. En una reciente revisión con más de 1.168 de
aislamientos de A. baumannii en los hospitales españoles durante el periodo 1999-2005, la
tasa de prevalencia de infecciones por A. baumannii fue de 3/1000 pacientes
4
hospitalizados.4 En los últimos 3 años su resistencia a carbapenemas no ha dejado de crecer
y para el año 2008 superaron el 50%.
Una estrategia para limitar los efectos de la multirresistencia debería contar con diversos
enfoques.6 Debe incluir tanto la educación de los pacientes y médicos sobre el uso
apropiado de los antibióticos, como el uso de las prácticas de control de la infección para
prevenir la transmisión desde los pacientes infectados o colonizados al resto. La vigilancia
de la resistencia a los antimicrobianos y el uso de estos son indispensables, así como
mejorar las tasas de inmunización. El desarrollo de nuevas terapias, como los probióticos,
que pudieran evitar el uso de los antimicrobianos. Existen iniciativas en diversos ámbitos
para el control de este problema,5 sin embargo a pesar de los esfuerzos realizados para su
control, la batalla para el control de las infecciones por MR seguirá existiendo mientras
5
tengamos que depender de esas drogas como primera medida para el tratamiento de las
infecciones.
Bibliografía
1. http://www.who.int/patientsafety/amr/en/ (acceso 27/02/2010)
2. http://www.who.int/patientsafety/amr/introduction/en/index.html
(acceso
27/02/2010)
3. http://www.vhebron.net/preventiva/epine/6_diapos_epine_1990_2008.pdf (acceso
27/02/2010)
4. Ángel
Asensio,
Rafael
Cantón,
Josep
Vaqué
Rafart,
Francisco
Calbo-
Torrecillas, Rafael Herruzo Cabrera, José Luis Arribas Llorente, Mª Carmen Sáenz
González y grupo de trabajo EPINE. Prevalencia de infecciones por Acinetobacter
baumannii resistente a carbapenemas en España (1999-2005). Enferm Infecc
Microbiol Clin 2008;26:199-204.
5. http://www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/default.htm (acceso 27/02/2010)
6. Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006.
HICPAC. http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_0.html
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