Download Estrategias de Control para Patógenos Multidrogorresistentes

IX Curso de Actualización en Infecciones
Nosocomiales,
III Seminario de Bacteriemias
Relacionadas a Líneas Intravasculares
ESTRATEGIAS DE CONTROL
PARA PATÓGENOS
MULTIDROGO RESISTENTES
Dra. Martha Avilés Robles
Departamento de Infectología
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Introducción
Problema creciente en hospitales y
centros de atención de la salud
Condicionan mayores tiempos
de estancia hospitalaria
Incrementan morbilidad y
mortalidad
Infecciones
nosocomiales
por MMDR
Indicador de calidad en la
atención hospitalaria
Alto impacto social y económico
Microorganismos multidrogo-resistentes
(MMDR)
Bacterias resistentes a una o más clases de
antibióticos
Frecuentemente resistentes a la mayoría de los
antibióticos disponibles
*Excepción de M. tuberculosis
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_glossary.html
La amenaza de la resistencia a los
antibióticos
• La resistencia a los antibióticos es un
problema mundial
• Nuevas formas de resistencia a antibióticos
pueden cruzar barreras internacionales y
diseminarse entre continente con facilidad
Microorganismos multidrogo-resistentes
(MMDR)
S. aureus meticilino resistente (SAMR)
Enterococcus vancomicino resistente (EVR)
Bacilos Gram negativos productores de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Bacilos Gram negativos productores de
carbapenemasas (KPC, IMP)
Microorganismos multidrogo-resistentes
(MMDR)
Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia cepacia
Ralstonia pickettii
Importancia clínica MMDR
Espectro de infecciones similares a las causadas por
microorganismos susceptibles
Opciones terapéuticas extremadamente limitadas
Influencia en los patrones de uso de antibióticos
Supresión de flora normal creando el ambiente
favorable para la colonización por estas bacterias
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S12-S21
Epidemiología de los MMDR
Temporalidad
Nivel y tipo
de atención
Población
Prevalencia
infecciones
por MMDR
Área
geográfica
Área de
atención de
la salud
Transmisión de MMDR en el entorno
médico
La transmisión y
la persistencia de
las cepas está
determinada por:
Cantidad de
pacientes
vulnerables
Presión
selectiva (uso
antibióticos)
Presión de
colonización
Impacto de la
implementación
y cumplimento
de actividades
de prevención
7 Intervenciones para el control
de infecciones por MMDR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Soporte administrativo
Educación
Uso racional de antibióticos
Vigilancia epidemiológica
Precauciones para el control de infecciones
Medidas ambientales
Descolonización
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
1. Soporte administrativo
Compromiso de las autoridades hospitalarias para
edicar los recursos humanos, financieros y de
tecnología de la información necesarios
•Implementar cambios en el sistema para asegurar
una comunicación efectiva
•Proveer del número necesario y colocación
apropiado de lavabos de manos, dispensadores de
alcohol gel, etc.
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
1. Soporte administrativo
 Mantener el número de personal acorde a la
cantidad de trabajo requerido
 Hacer cumplir las prácticas para el control de
infecciones por MMDR
 Participar en colaboraciones interhospitalarias
para combatir la emergencia de MMDR
1. Soporte administrativo
 Informar con frecuencia al personal médico
acerca de los patrones de prácticas al recetar
antibióticos y la resistencia, y medidas para
mejorarlos
2. Educación
Fomentar un cambio de comportamiento a través
de una mejor comprensión del problema
Crear una cultura que promueva y sustente el
comportamiento deseado
Campañas de educación:
•En todo el hospital
•Dirigido en áreas específicas
•Informal
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
3. Uso racional de antibióticos
Objetivos
•Uso antibióticos con espectro de acción moderado
•Tratar infecciones, no contaminantes
•Evitar duración excesiva del antibiótico
•Limitar el uso de antibióticos de amplio espectro
para tratar infecciones graves cuando el agente
patógeno es desconocido
3. Uso racional de antibióticos
Mejorar las prácticas de prescripción en hospitales
ayuda a:
Disminuir la resistencia a antibióticos
Mejora los resultados individuales por paciente
Reduce costos asociados a la atención de la salud
Reduce tasas de infección por C. difficile
3.Uso racional de antibióticos
Del 30% al 50% de
los antibióticos
prescritos en
hospitales son
innecesarios o
inapropiados
http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/
http://www.cdc.gov/vitalsigns/antibiotic-prescribing-practices
http://www.cdc.gov/vitalsigns/antibiotic-prescribing-practices
3. Uso racional de antibióticos
Programas de uso racional de antibióticos
(Stewardship programs)
Proponen estrategias para una adecuada:
•Selección
•Dosificación
•Vía de administración
•Duración de antibióticos
Am J Infect Control. 2014; 42:100-5.
http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/programs.html
4. Vigilancia epidemiológica
Componente particularmente importante en los
programas de control de MMDR
1.Detección de patógenos emergentes
2.Seguimiento de las tendencias epidemiológicas
3.Medición de la efectividad de las intervenciones
4. Vigilancia epidemiológica
a. Vigilancia de MMDR de aislamientos clínicos de
manera rutinaria
Antibiogramas
•Forma más simple de vigilancia
•Parte de las pruebas rutinarias de atención clínica
•Útil para detectar emergencia de nuevos MMDR
•Preparar reporte para describir la prevalencia de la
resistencia entre los microorganismos aislados
4. Vigilancia epidemiológica
b. Incidencia de MMDR basada en resultados de
cultivo
• Cálculo de medidas de incidencia de MMDR aislados
en poblaciones o lugares de atención específicos (Ej.
Nuevo MMDR aislado/1,000 días paciente, nuevo
MMDR aislado por mes)
•Útiles para monitorizar tendencias y evaluar impacto
de programas de prevención
•Limitantes: No distingue entre colonización e
infección
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
4. Vigilancia epidemiológica
c. Tasas de infección por MMDR
•Identificar MMDR específico en ciertas poblaciones
d. Identificación molecular de MMDR aislados
•Confirmación transmisión clonal
4. Vigilancia epidemiológica
e. Vigilancia de MMDR detectando colonización
asintomática
Vigilancia activa con cultivos
•Identificar pacientes colonizados por MMDR
específico
•Aunado a medidas de aislamiento de contacto
contribuye directamente a disminuir o erradicar un
MMDR específico
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
4. Vigilancia epidemiológica
Vigilancia activa con cultivos
• Utilidad comprobada con SAMR y EVR
• Poca literatura acerca de bacilos Gram negativos
(BGN) MDR
• Experiencia como parte de las estrategias para
controlar brotes por BGN
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
4. Vigilancia epidemiológica
Vigilancia activa con cultivos
Si se decide integrar la vigilancia activa en un programa
de control de infecciones se debe considerar:
•
•
•
•
Personal para toma apropiada de cultivos
Persona de laboratorio que procese el cultivo
Mecanismos para comunicar los resultados
Mecanismos para asegurar adherencia a las medidas
de aislamiento adicional
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
4. Vigilancia epidemiológica
Vigilancia activa con cultivos
Población objetivo
•No está bien definida
•Pacientes considerados de alto riesgo para
colonización por MMDR (sala, exposición previa a
antibióticos, hospitalización prolongada, enfermedad
de base, exposición a paciente colonizado por MMDR,
etc)
Tiempo optimo e intervalos
•No bien definido
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
4. Vigilancia epidemiológica
Vigilancia activa con cultivos
Métodos para obtener los cultivos
•SAMR: cultivar narinas
•EVR: heces, recto, perirectal
Aislamiento de contacto en lo que se reportan los
cultivos
Medios de cultivo con sustrato de enzimas cromógenas
(CHROMagar)
Cultivar al personal de salud durante brotes
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
5. Precauciones para el control de
infecciones
1996 CDC  recomendación uso de precauciones
estándar y de contacto para MMDR
Recomendación basada en consenso general
Precauciones estándar
Aplicarse a todos los pacientes a fin de minimizar el
riesgo de transmisión de cualquier tipo de
microorganismo
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
5. Precauciones para el control de
infecciones
Precauciones estándar
higiene de manos
guantes
cubreboca
Lentes
cuidado de material corto-punzante
cuidado de la ropa
cuidado del ambiente
cuidado de materiales y equipos
5. Precauciones para el control de
infecciones
5. Precauciones para el control de
infecciones
Precauciones de contacto
Para prevenir transmisión de agentes infecciosos
por contacto directo o indirecto del paciente con el
ambiente.
Habitación única
Guantes y bata para TODA INTERACCIÓN con el
paciente o áreas potencialmente contaminadas en
el ambiente del paciente
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
5. Precauciones para el control de
infecciones
El ambiente inanimado puede facilitar la transmisión
de MMDR
5. Precauciones para el control de
infecciones
Cohortes de pacientes con MMDR
•De pacientes con MMDR
•Del personal de salud
•Uso de camas y unidades específicas
•En ocasiones cerrar el área hasta el egreso del
paciente
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
5. Precauciones para el control de
infecciones
Duración de las precauciones de contacto
•Asunto no resuelto debido a que:
•Colonización en 1 o más sitios por periodos
prolongados
•Excreción intermitente del MMDR
•Cultivos de vigilancia pueden fallar en la la detección
•EVR  3 cultivos semanales consecutivos negativos
•BGN-MDR Indefinido
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
6. Medidas ambientales
• Rol potencial de reservorios ambientales
• Superficies y material médico asociados en la
transmisión de EVR
• No se recomiendan los cultivos ambientales de
rutina
• Asignación de personal de limpieza dedicada a la
unidad de atención al paciente afectado
• Vigilar la adherencia a las recomendaciones de
procedimientos de limpieza y desinfección
http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html
7. Descolonización
Es el tratamiento de las personas colonizadas con
un MMDR específico, por lo general SAMR, para
erradicar el transporte de ese microorganismo
1.Agentes tópicos
2.Baños corporales
3.Antibioticos orales
Annex A: Screening, Testing and Surveillance for antibiotic-Resistant Organisms (AROs). PIDAC,
Ontario Agency for Health Protection and Promotion Feb 2012
¿se pueden dar manejo para descolonización
de todos los MMDR?
RECOMENDADO
S. aureus meticilino resistente (SAMR)
NO RECOMENDADO
Enterococcus vancomicino resistente (EVR)
NO RECOMENDADO
Bacilos Gram negativos productores de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Can J Infect Control. 2006;21(1):48‐57
Infect Drug Resist. 2010; 3: 25–33.
7. Descolonización
S. aureus colonizante común de la piel
Nariz reservorio primario
En EUA, Principal causa de:
•Infección de herida quirúrgica
•Neumonía asociada a los cuidados de la salud
Segunda causa de:
•Bacteriemia nosocomial
Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33
7. Terapia de descolonización
• La decisión sobre usar terapia de descolonización
no es sencilla
• Existen diferentes opiniones y enfoques
• La decisión debe ser individualizada
• 40% recurrencia
• La terapia repetida ha dado lugar a cepas
resistentes a mupirocina
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
Uso de la descolonización
No es suficientemente efectiva para garantizar su
uso de rutina
Aplicable en:
•Brotes de infección por SAMR
•Situaciones de alta prevalencia (principalmente en
unidades de cuidados especiales)
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
Limitaciones de la descolonización
1. La identificación de los candidatos requiere la
toma de cultivos de vigilancia
2. Se deben realizar cultivos de seguimiento a los
candidatos a descolonización
3. Recolonización por la misma cepa
– Colonización por cepa resistente a mupirocina
– Emergencia de resistencia a mupirocina durante
el tratamiento
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
Algoritmo para toma de decisión
descolonización por SAMR
Identificación
de MRSA
Colonización
por MRSA
Posibles
consideraciones para
descolonización:
Descolonización
rutinaria NO esta
indicada
Brote
Preoperatoria
Infección por
MRSA
Tratamiento
Recurrencia
infección después
de tratamiento
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
Algoritmo de descolonización por SAMR
Protocolos de
descolonización considerar
TODOS los siguientes pasos
Manejo tópico
nasal
Mupirocina en
ungüento
Terapia sistémica
Idealmente 2 antibióticos
basados en pruebas de
susceptibilidad, uno debería
ser rifampina
Baño diario con
clorhexidina. Cambio
diario de ropa y ropa
de cama
Retirar y recolocar catéteres urinarios
durante el manejo
Recolocar otros dispositivos invasivos
POST DESCOLONIZACIÓN: mantener aislamiento de contacto al menos por 2 cultivos
negativos obtenidos con 1 semana de diferencia.
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
Descolonización nasal
• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10
días (C-III).
• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10
días más baño con una solución antiséptica
para piel (clorhexidina) por 5-14 días. (C-III)
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
Conclusiones
• El control de los MMDR es complejo
• Se requiere la concientización y participación de
todo el personal que labora en la institución
• Cada hospital requiere implementar las medidas
apropiadas para su sitio
• Muchos factores intervienen en la aplicación de
dichas medidas
Gracias
[email protected]