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I.
GUIA DE PRÁCTICA CLINICA: MANEJO DEL NIÑO CON INFLUENZA A H1N1
CODIGO: CIE 10:
Versión: 20/07/2009
Páginas: 6
Objetivo: Establecer las pautas y procedimientos a ser utilizados para el manejo del niño
infectado con influenza A H1N1
II. DEFINICION
2.1 Niño o niña que cumple con los criterios de infectado con la Influenza A (H1N1)
2.2 Todos los Influenza virus tipo A están categorizados de acuerdo a las dos
proteínas que se encuentran en la superficie del virus: Hemaglutinina (H) y
Neuraminidasa (N). Todos los virus de influenza contienen hemaglutinina y
neuraminidasa, pero la estructura de las proteínas difiere de cepa a cepa debido a
una rápida mutación genética en el genoma viral.
Las cepas del virus Influenza A tienen asignadas una nomenclatura basada en la
estructura "H-Número" y "N-Número" según que variantes de estas dos proteínas
contienen. Hay 16 subtipos "H" y 9 subtipos "N" conocidos en aves, pero sólo 3 "H" y
2 "N" se encuentran por lo general en humanos.
La cepa H1N1 o H1N1 humana es un subtipo de Influenzavirus tipo A del virus de la
gripe, perteneciente a la familia de los Orthomyxoviridae.
El H1N1 ha mutado en diversos subtipos que incluyen la gripe española (extinta en la
vida silvestre), la gripe porcina, la gripe aviar y la gripe bovina. La cepa mantiene su
circulación después de haber sido reintroducida en la población humana en los años
1970.
2.3 Desde mediados de marzo de 2009, hasta el 19 de julio se tiene registrada por la
OMS es de 136,821 casos confirmados de gripe provocada por la nueva cepa del
virus H1N1 y 876 casos mortales en total a nivel mundial. Haciendo un seguimiento
diario de los últimos datos publicados por la OMS, el número de pacientes
declarados se dobla cada día en distintos países. En el Perú a la misma fecha se han
reportado 2503 casos con 12 fallecidos (0.4% de letalidad)
2.4 Los virus de influenza se enlazan mediante hemaglutinina en residuos de
azúcares de ácido siálico en las superficies de las células epiteliales; típicamente en
la nariz, garganta y pulmones de mamíferos o en el intestino de las aves
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
El principal factor de riesgo para adquirir la influenza en neonatos y lactantes es el
contacto cercano con casos confirmados de Influenza A (H1N1) mientras el caso estuvo
enfermo
El grado de afectación dependerá de la carga de virus con la que se haya infectado y de
la situación previa del aparato respiratorio en el que se produce la infección.
IV. CUADRO CLÍNICO
En forma general, la Influenza A (H1N1) en niños, se presenta como cualquier proceso
respiratorio con evolución severa:
 Dificultad respiratoria
o > 50 rpm en 2-11 meses de edad
o > 40 rpm en 1-5 años
 Tos
1






Cianosis
Irritabilidad
Hipoactividad
Rechazo de la vía oral
Fiebre
Signos de deshidratación
Por edades los síntomas pueden presentarse de la siguiente manera:
Recién nacidos (< 30 días): en este grupo la presentación más frecuente es de sepsis y
apnea.
Niños de 30 días a 5 años: puede presentarse como una infección respiratoria aguda alta
febril o afebril, neumonía viral, laringo-traqueobronquitis, bronquiolitis o incluso como un
síndrome de sepsis.
Niños mayores de 5 años: se caracteriza por comienzo brusco con fiebre elevada (hasta
40°C), cefaleas, odinofagia, mialgias (en las extremidades, músculos paravertebral y
pantorrillas), dolores en los músculos oculares, fotofobia, lagrimeo y ardor ocular, mal
estar general, postración y anorexia.
La influenza no complicada se resuelve típicamente luego de 3 a 7 días en la mayoría de
los niños pero la tos y el malestar general puede persistir más de 2 semanas.
V. DIAGNÓSTICO
5.1 Diagnóstico epidemiológico
Las siguientes definiciones de caso tienen el propósito de servir para la notificación de
casos probables y confirmados de infección por el virus de Influenza A (H1N1) a la OMS.
1. Caso clínico: Enfermedad respiratoria febril aguda (fiebre >38°C) con un espectro de
enfermedad desde infección respiratoria alta hasta neumonía.
2. Un caso confirmado de infección por el virus de Influenza A (H1N1) se define como
un individuo con una infección por el virus de Influenza A (H1N1) confirmada por
laboratorio mediante una o más de las siguientes pruebas:
 RT-PCR a tiempo real
 Cultivo viral
 Aumento por cuatro en el título de anticuerpos neutralizantes
específicos frente al virus de Influenza A(H1N1).
3. Un caso probable de infección por el virus de Influenza A(H1N1) se define como un
individuo con prueba positiva para Influenza A, pero no sub-tipificable mediante los
reactivos utilizados para detectar la infección por el virus de influenza estacional, o un
individuo con una enfermedad clínicamente compatible o que falleció de una
infección respiratoria aguda no explicada y que se considera que tiene un nexo
epidemiológico con un caso probable o sospechoso.
VI. EXÁMENES AUXILIARES
Los exámenes auxiliares permiten identificar el estado final de infección en niños
A. Pruebas Serológicas:
1) Anticuerpos neutralizantes específicos del virus Influenza A (H1N1)
B) Pruebas Virales
1) RT-PCR a tiempo real: el protocolo del CDC para el RT-PCR en tiempo real
(rRTPCR) para la detección y la caracterización de la influenza porcina incluye un
panel de cebadores (primers) oligonucleótidos y de sondas (probes) de hidrólisis
con marcación dual (Taqman®) que serán utilizadas en las pruebas de RT-PCR
en tiempo real para la detección cualitativa in Vitro y la caracterización de los
2
virus de influenza porcina en muestras respiratorias y cultivo de virus. El primer y
set de probes InfA está diseñado para la detección universal de virus de Influenza
A. El primer y juego de probes swH1 está diseñado específicamente para
detectar el nuevo subtipo del virus de Influenza A(H1N1). Esta prueba se utiliza
para analizar muestras respiratorias positivas para Influenza A (no subtipificables)
tomadas de pacientes sospechosos de influenza porcina
2) PCR convencional específico para Influenza A Una muestra se considera
positiva si los resultados de las pruebas usando dos diferentes blancos de PCR
(por ejemplo, iniciadores específicos para gen M y gen porcino de hemaglutinina
H1) son positivos pero el PCR para virus humano H1 + H3 es negativo. Si el PCR
en tiempo real (RT PCR) para hemaglutinina múltiple (HA) (es decir, H1, H3 y H1
de linaje porcino) da resultados positivos en la misma muestra, la posibilidad de
contaminación de PCR debe ser primeramente excluida al repetir el
procedimiento de PCR usando ARN nuevo extraído de la muestra original o ARN
extraído de otra muestra. Si se repiten los resultados positivos para los blancos
múltiples de HA, existe entonces la posibilidad de coinfección, que debe
confirmarse mediante secuenciación o cultivo viral.
3) Cultivo viral
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
A la fecha no se cuenta con evidencia sólida de la presentación y manejo de casos
en neonatos, por lo que se recomienda basar su atención en los mismos términos del
lactante mayor de 6 meses y niño
7.1 Medidas en la atención del neonato sin sintomatología
a.
b.
c.
d.
e.
No se ha documentado la transmisión vertical: intraútero, en el momento del
parto y lactancia materna, por lo que la vía de nacimiento puede ser vaginal o
por cesárea.
Ocurrido el nacimiento de un hijo de madre infectada por Influenza A (H1N1), se
procederá con los cuidados rutinarios del manejo del neonato en Atención
Inmediata.
El neonato pasará a la zona de observación destinada para este fin. Con el
objetivo de no interrumpir la lactancia materna, se procederá a la extracción de
leche materna (tomando las precauciones de aislamiento respiratorio de la
madre: máscara N95, lavado de manos frecuente, etc), la que será
administrada por el personal de enfermería.
Para el alta debe indicarse las medidas para mantener la lactancia materna y
los cuidados generales del recién nacido, siempre bajo las condiciones de
aislamiento respiratorio de la madre durante los 10 días siguientes al inicio de
su sintomatología respiratoria
Si el estado de compromiso de la madre es severo, se procederá al alta del
neonato con sus familiares
7.2 Medidas generales en la atención del niño o niña hijo(a) infectado por la
Influenza A (H1N1)
a.
b.
c.
La atención del neonato infectado por el virus de la Influenza A (H1N1), es
similar al del niño de mayor edad
El niño o niña con sospecha de caso debe ser atendido ambulatoriamente en
vigilancia de aparición de sintomatología mayor, su manejo es sintomático sin
utilizar aspirina para el tratamiento de la fiebre o malestar
El niño o niña con caso confirmado de Influenza A (H1N1) sin sintomatología
severa debe ser seguido en forma ambulatoria vigilando la aparición de
síntomas mayores. Su manejo será dirigido a disminuir la temperatura si se
presenta, sin utilizar aspirina.
3
d.
El niño o niña infectado con Influenza A (H1N1) con sintomatología debe ser
manejado en los servicios de salud de referencia e Institutos que cuenten con
unidades de cuidados intensivos.
e.
Todo paciente hospitalizado debe tener aislamiento respiratorio
7.2 Medidas terapéuticas
Tratamiento del niño o niña asintomático debe realizarse con Oseltamivir ambulatorio; si
el niño es sintomático debe ser tratado con Oseltamivir hospitalizado. Las dosis a utilizar
son las siguientes y deben iniciarse dentro de los 2 primeros días de enfermedad:
Oseltamivir (Tamiflu®)
( Mayores de 1 año de edad)
Peso
Dosis Tratamiento
Menores de 15 Kg
30 mg Q 12 H por 5 días
De 15 a 23 Kg
45 mg Q 12 H por 5 días
De 23 a 40 Kg
60 mg Q 12 H por 5 días
Más de 40 Kg
75 mg Q 12 H por 5 días
Tamiflu® jarabe (fco de 75 ml): 60mg en 5ml
Tamiflu ® cápsula de 75 mg
Profilaxis es la misma dosis pero 1 vez al día por 10 días
Aunque la literatura no menciona dosis para neonatos, se recomienda la dosis de 2
mg/K/12h x 5 días en los casos severos de infección
No se recomienda profilaxis con Oseltamivir en el neonato
7.3 Efectos adversos o colaterales
El niño o niña que reciba el Oseltamivir puede presentar vómitos, náuseas (sin vómitos),
insomnio, cefalea y dolor abdominal; algunos niños pueden presentar cambios en el
comportamiento.
7.4 Criterios de alta
a. Niño sin sintomatología respiratoria y que recibió tratamiento con Oseltamivir
por 5 días.
7.5 Pronóstico
Dependiente del estado inmunológico nutricional del paciente puede variar de la curación
total a la muerte (0.4% en el Perú)
7.6 Inmunización
La vacuna se encuentra en estudio
VIII.
COMPLICACIONES.
Las complicaciones son similares otras infecciones severas por virus influenza
8.1 Complicaciones respiratorias: Neumonia primaria por influenza (neumonía viral
rápidamente progresiva con infiltrados pulmonares bilateral) o sobreinfección
bacteriana, los agentes involucrados en orden de frecuencia: S.pneumoniae, S.
aureus o H. Influenzae. La otitis media bacteriana, mixta o por virus influenza ocurre
hasta en el 50 % de los casos. Los pacientes con patología de base (broncodisplasia
pulmonar, daño postviral, fibrosis quística, asmáticos, otras enfermedades
pulmonares crónicas, cardiopatías con hiperflujo, inmunosuprimidos, pacientes con
infección por HIV pacientes con hemoglobinopatías, insuficientes renales crónicos,
enfermedades metabólicas crónicas incluyendo diabetes, pacientes que requieren
terapias prolongadas con aspirina) tienen complicaciones más frecuentes y graves.
4
8.2 Una complicación rara es el Síndrome de Reye: encefalopatía y degeneración
grasa del hígado. Cuadro clínico: letargia, obnubilación, coma, convulsiones.
Aumento de los niveles de amoniaco, hipoglicemia y aumento de las transaminasas
hepáticas, LDH y bilirrubinas.
No debe administrarse aspirina a los niños con infección respiratoria aguda
viral porque aumenta el riesgo de esta complicación.
8.3 Complicación posterior a la infección: Síndrome de Guillain Barré.
XI.CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Todo niño o niña afectados por la Influenza tipo A (H1N1) con sintomatología debe ser
referido a un hospital de mayor complejidad independiente de la edad.
X.FLUJOGRAMA O ALGORITMO
Manejo del niño afectado por la Influenza Tipo A (H1N1)
Neonato/lactante en
contacto con persona
con Influenza A (H1N1)
No
Presenta
sintomatología
Si
Hospitalización en cuidados
intensivos
Seguimiento en el hogar
observar presencia de
sintomatología
Aislamiento respiratorio
Oseltamivir 2mg Kg/día
por 5 días
Manejo de complicaciones
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BIBLIOGRAFIA
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porcina, Mycoplasma hyopneumoniae y Actinobacillus pleuropneumoniae, en
granjas de Yucatán, México
2. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (USA), abril 23, 2009.
Datos importantes sobre la influenza porcina (gripe porcina
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4. Whitley RJ, et al Oseltamvir in child. Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):127-33
5. Ellis, C. y McEwen, R., 2009. Who should receive Tamiflu for swine flu? BMJ,
339(jul06_1),b2698.Disponible en:
http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul06_1/b2698
6. Temte JL. Basic Rules of Influenza: How to Combat the H1N1 Influenza (Swine
Flu) Virus. Am Fam Physician. May 5, 2009
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