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LA HISTORIA CLÍNICA COMO MEDIO PROBATORIO DOCUMENTAL
Miuller Barrera Trujillo1
SUMARIO: Resumen. Palabra Clave. Abstract. Key Words I.
INTRODUCCIÓN II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. III.
ESCENARIOS DONDE SE CONFIGURA LA HISTORIA
CLÍNICA. A. El Acto Médico B. La Relación Médico Paciente.
C. El Consentimiento Informado D. El Contrato de Asistencia
Médica IV. LA HISTORIA CLÍNICA
COMO MEDIO
PROBATORIO DOCUMENTAL V. CONCLUSIONES. VI.
BIBLIOGRAFÍA.
Resumen
Como consecuencia de una mala praxis médica, se inician los procesos de responsabilidad
profesional de los médicos, en el que hay que demostrar el daño causado, es en virtud de
ello que surge la historia clínica como aquel medio probatorio documental que servirá de
medio de prueba en dichos procesos, siempre y cuando haya sido elaborado acorde a los
conceptos de la ciencia médica y la normatividad respectiva que lo regula.
Sin embargo, percibimos en la realidad que la historia clínica no esta siendo tratada como
corresponde, puesto que se evidencia una inaplicación de conceptos en cuanto a su
elaboración y manejo por los galenos, así como también el incumplimiento de la Norma
Técnica de las Historias Clínicas.
Palabras Clave
La Historia Clínica: Acto médico documental, su naturaleza jurídica es de medio probatorio
documental, es un medio probatorio eficaz.
Abstract
As a result of bad praxis medical, the processes of professional responsibility of the doctors
begin, in whom there are to demonstrate the caused damage, is by virtue of it that arises
clinical history like that one documentary probatory means that will serve as means of test in
these processes, as long as it has been elaborated agreed to the concepts of medical
science and the respective standardisation regulates that it.
Nevertheless, we perceived in the reality that clinical history this being tried as it corresponds,
since an inapplicability of concepts as far as its elaboration and handling by the galens is not
demonstrated, as well as the breach about the Practical standards of Clinical Histories.
Key words
Clinical History: Documentary medical act, its legal nature is of documentary probatory
means, is effective probatory means.
1
Abogado graduado por la Universidad Particular Señor de Sipán (USS). En la actualidad se desempeña como Jefe de
Práctica (Asistente de Cátedra del Curso de Derecho Procesal Penal II) en la misma casa de estudio.
I. INTRODUCCIÓN
Desde la perspectiva de la ciencia médica la historia clínica como documento tiene la
finalidad primordial de evaluar la calidad de la asistencia médica, sin embargo es utilizada
también para la docencia y trabajos de investigación, empero para el derecho es aquel
medio probatorio documental que le servirá al juzgador para poder emitir un juicio de
razonamiento válido en un proceso de Responsabilidad del Profesional Liberal por mala
praxis médica, es por esta consideración que su elaboración y manejo debe ser realizado
acorde con los planteamientos teóricos que la ciencia médica y que la ley exige para su
validez, pues si su elaboración es idónea será el documento que acredite que el actuar
médico es el correcto convirtiéndose en su aliada para demostrar su inocencia, pero si no es
elaborada idóneamente será la prueba diabólica que presuma su culpabilidad. He aquí la
importancia de este documento que no es una prueba preconstituida2, tampoco su
naturaleza jurídica es de medio probatorio3 sin embargo por su contenido jurídico sirve
como medio probatorio documental en los procesos de responsabilidad del Profesional
Liberal de la medicina.
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Según Enrique Varsi Rospigliosi la Historia Clínica: “Es un documento que sustenta el
acto médico en el que se deja constancia de los datos generales del paciente, de sus
síntomas, problemas de salud y de los elementos fundamentales que sirvan para
determinar el diagnóstico de su padecimiento”4, esta debe ser elaborada con veracidad,
exactitud, debe ser completa, es decir todos los actos médicos tienen que encontrarse
inmerso en la Historia Clínica, así mismo tiene que tener la identificación del profesional y
los datos deben ser objetivos y científicos. Al respecto la LGSALUD5 en su ARTÍCULO 29
señala: “El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente
que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el
problema de salud diagnosticado”. Ergo en la realidad observamos que se denota
muy fuertemente la diferencia negativa del paradigma que se busca mediante los
planteamientos teóricos y cumplimiento de las normas en cuanto a la elaboración y manejo
2
3
4
5
El documento como prueba preconstituida, es aquel que crean las partes, al momento de la celebración de un negocio
jurídico, con el objeto de proporcionarse de antemano un elemento de convicción para el evento de una contienda judicial
posterior. Al respecto se señala que: "la prueba instrumental es de carácter preconstituido. Los actos jurídicos se hacen
constar por escrito en el momento de realizarlos, con el fin de obtener una prueba que sirva en caso de litigio, para demostrar
la forma en que los hechos se han desarrollado, y también en muchas ocasiones, para que los terceros conozcan la
verdadera situación de las relaciones de derecho entre las partes". MÁXIMO, Castro citado por HINOSTROZA MINGUES,
Alberto. La Prueba Documental en el Proceso Civil. Gaceta Jurídica S.A. Lima 2006, primera edición. Pág. 59.
En relación al tema, Núñez Lagos refiere lo siguiente: “el documento no tiene, como nota característica, la de formarse para
ser un medio de prueba. Naturalmente, que si el documento expresa hechos jurídicos, podrá ser, además de documento,
medio de prueba. Mas una cosa es su aptitud para ser medio de prueba y otra distinta es su naturaleza y estructura. Lo
contrario es incurrir en el error, denunciado por la lógica elemental de cum hoc, ergo propter hoc; con esto, luego por esto.
Con la prueba o para la prueba; luego, por la prueba. Una cosa es que por ser documento sea también medio de prueba y
otra distinta es que por ser medio de prueba documental sea documento. La prueba testifical por escrito, por ejemplo, no ha
sido nunca documento. El documento vale para el orden jurídico, con independencia de su aptitud probatoria, porque al
exponer un hecho que no es indiferente al derecho, el documento es, a su vez, hecho jurídico. Los efectos de los hechos
jurídicos son independientes de su prueba”. NUÑEZ LAGOS; Rafael. citado por SILVA RUIZ, Pedro. “El documento
Notarial: su Valor Probatorio” Revista del Colegio de Abogados de Puerto Rico. San Juan. Julio- Diciembre 1991.
volumen 52. Nº 3-4. Pág. 145-152.
VARSI ROSPIGLIOSI, Enrique: Derecho Médico Peruano, Doctrina, Legislación y Jurisprudencia. , Editorial Grijley
E.I.R.L. Segunda edición en español .Lima 2006. Pág. 197
LGSALUD Nº 26842, (DOEP, 20/07/1997). Derogo el código sanitario (DOEP, 18/03/1969), que tuvo casi treinta años de
vigencia en la que se sostenía que la salud pública es responsabilidad primaria del estado. La responsabilidad en materia de
salud individual es compartida, por el individuo, la sociedad y el estado, en la actualidad esta disposición está regulada en el
Artículo IV LGSALUD.
1
de la Historia Clínica , bajo la premisa de lo que -debería ser- y por otro lado la parte de la
realidad en la que no se aplica los planteamientos y cumplen las normas
para su
elaboración correcta e idónea como - el ser-, surgiendo de esta manera una problemática
respecto a la elaboración y manejo de la historia clínica y su posterior valoración judicial
como medio de prueba documental en los procesos de responsabilidad de los profesionales
liberales de la medicina, debido a que si no es elaborada acorde con los conceptos básicos
y en cumplimiento de las normas no será un documento que sirva de medio probatorio
documental eficaz en un proceso de responsabilidad profesional.
III. ESCENARIOS DONDE SE CONFIGURA LA HISTORIA CLÍNICA
Para poder entender la ontología de la Historia Clínica se desarrollara los escenarios en los
que se configura y se complementa para luego ser tomado como medio de prueba, así
mismo se analizara si en cada escenario se elabora adecuadamente o se le da un manejo
adecuado de acuerdo a los planteamientos de la ciencia médica y la Norma Técnica de la
Historia Clínica6.
A. El Acto7 Médico
Según Gonzales Cáceres: “Es aquel en que el médico actúa como profesional de
la medicina en la prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de la salud
individual o colectiva, y mediante el que atiende y resuelve los problemas directos y
derivados de la relación médico paciente”.8, su naturaleza jurídica se origina en el acto
médico, propiamente dicho, el cual debe ser realizado con ocasión de ejercer la profesión.
Es decir, no puede ser cualquier acto realizado por un médico, sino aquel en el que
específicamente esté actuando como médico de lo contrario se le denominaría acto de
función9. Existen clasificaciones de actos médicos sin embargo para nuestro análisis
hablaremos solo del acto médico documental que está referido a aquel documento que
servirá de continente al acto médico que será el contenido, en este orden de ideas
6
7
8
9
Norma Técnica de la Historia Clínica regula todo lo concerniente a la historia clínica, desde su registro, hasta su archivo y
estipula los formatos que se deben seguir en cuanto a su elaboración de acuerdo al nivel de atención. DIRECCIÓN
GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS. N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02. (NORMA TÉCNICA D ELA HISTORIA
CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTO DEL SECTOR SALUD). LIMA 2005.
Respecto al Acto propiamente dicho Aristóteles. Sostiene que, el Acto, como consecuencia de la acción, implica el resultado
dinámico de la aplicación de una fuerza a una situación u objeto para su correspondiente modificación. La energía contenida
en tal dinámica, vale decir su potencia, generará el cambio que desea el autor, siempre y cuando se lo permita la resistencia
del objeto que sufre la acción. El cambio es, en rigor, el paso de un estado de POTENCIA o POTENCIALIDAD a uno de
ACTO o de ACTUALIDAD. El cambio puede ser definido como un actualizar lo que potencialmente existe a través del acto. El
ser pasa de la potencia de ser algo al acto de serlo. Puede por ello decirse que el ACTO es lo que hace ser a lo que es. En
otras palabras, que el ACTO es la entelequia resultante de la actualización mientras que la potencia es lo que está pero aún
no ha sido actualizado Como Aristóteles apuntaba a modo de ejemplo: "un niño no es potencialmente una vaca sino
potencialmente un hombre. Si no lo fuera, seguiría siendo siempre un niño, nunca se actualizaría. El hombre es, así, la
actualidad del niño”. La vida así como la salud y la enfermedad son cambios de potencia a actualizaciones. ARISTÓTELES.
OBRAS COMPLETAS. EDICIONES AGUILAR, MADRID, 1964. PÁG. 17.
GONZALES CÁSERES, Alberto: “El Acto Médico en el Perú: Aciertos y Confusiones Conceptuales ”en: Gestión
Médica, Lunes 1 al domingo 7 de julio del 2002, Pág. 10
Este enunciado sostiene que la labor asistencial y curativa, la actividad más permanente y característica del médico,
queda en segundo plano, precedido por otras modalidades de la profesión como las de directivo, autoridad,
funcionario, etc. Funciones que se desempeñan generalmente en despachos u oficinas, en las que el médico no interactúa
con pacientes sino con sus pares o subalternos. Si nos atenemos a lo que está escrito, deberíamos considerar como
acto médico, la decisión de un Director Ministerial médico aprobando una partida para instalar aire acondicionado en su
despacho. Puede apreciarse que en el acto arriba mencionado no sólo no hay relación médico paciente alguna, sino que
tampoco está vinculado o dirigido a la solución de algún problema de salud individual o colectiva. Es difícil considerarlo
acto médico. En todo caso se puede proponer
que
se
lo
designe
como
acto
de
función médica.
GUEVARACHACABANA, Gamaniel. (médico pediatra profesor principal UNMSM) Acto Médico: Límites y
Posibilidades. Actualidad Médica, Volumen 4 Nº 3, abril 2002- diciembre 2002. Págs. 54-62.
2
señalamos certeramente que la Historia Clínica es aquel documento que contiene todos los
actos que el galeno realice en el ejercicio de su profesión referentes al cuidado de la salud y
la vida.
B. La Relación Médico Paciente
Se puede definir a la relación médico paciente, como aquella interacción que se establece
entre el médico y el paciente con el fin de devolverle a éste la salud, aliviar su padecimiento
y prevenir la enfermedad, en donde el médico necesita establecer este diálogo con el
enfermo para que pueda aplicar sus conocimientos teóricos y técnicos al diagnóstico y
tratamiento, del que depende en gran parte el éxito terapéutico, debido a que este le
detallara los males de los que padece. En este contexto la relación médico paciente tiene
como elemento esencial el cuidado de la salud y la vida, sin embargo se presenta como una
relación jurídica10 de prestación de servicios por la que el profesional de la salud atiende a
quien se lo solicita a cambio de que este servicio sea remunerado.
Respecto a este tema poco se ha desarrollado pero el maestro Fernández Sesarego, al
desarrollar este tema, considera que la complejidad de este nexo no está dada sólo en el
plano de las personas que en él intervienen, sino también en el plano institucional y en el
desarrollo de los servicios médicos11. Empero a lo que nuestro análisis respecta esta
relación médico paciente nos permite demostrar el vínculo jurídico que se produce entre el
galeno y el paciente y como producto de ello determinar los derechos y obligaciones de las
partes involucradas en esta relación, así mismo las consecuencias jurídicas que traería
consigo el incumplimiento de las obligaciones asumidas por una de las partes.
C. El Consentimiento Informado
Tom y James señalan que es: “un proceso gradual y verbal en el seno de la relación
médico paciente, en virtud del cual, el paciente acepta, o no, someterse a un
procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de que el médico le haya informado
en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el
mismo conlleva, así como sus posibles alternativas”.12
Se refiere a relación jurídica a todo vínculo de derecho entre dos o más personas; en el ámbito procesal Carnelutti señala:
“que el elemento formal de la relación jurídica es una coordinación de voluntades en virtud del derecho, el elemento formal de
la litis es un contraste de voluntades en defecto o en desprecio del derecho”. CARNELUTTI, Francesco. Estudios de
Derecho Procesal. Volumen II. Ediciones Jurídicas Europea América. Buenos Aires. 1952. Pág. 43.
11
señala al respecto que: La relación entre el médico y el paciente es compleja, abarca diferentes facetas, se desarrolla en
múltiples modalidades, algunas originales, otras inéditas. Todo ello hace que sea difícil aprehenderla en una sola dimensión,
simple y homogénea. Esta realidad obliga a afrontarla en diversos planos, como son el humano, el profesional, el jurídico, el
de la confianza y la fe del paciente frente al médico entre otros, la relación entre el médico y el paciente se ha ido
enriqueciendo y complicando con el tiempo por la acción de diversos factores, uno humanos, otros técnicos. Así la
manifestación imperante en la actualidad en el tratamiento médico del paciente y el asombroso avance científico y
tecnológico son entre otros elementos gravitantes en dicha relación. No obstante no podemos limitar la complicación
existente en la relación entre el médico y el paciente a solo los hechos anteriormente señalados, es decir, al fenómeno de la
masificación contemporánea o al prodigioso desarrollo de la ciencia y la tecnología médica. A ello debemos de añadir la
complejidad que presenta la aparición en casi todos los países en mayor o menor grado, de diversas organizaciones
empresariales, públicas o privadas, prestadoras de servicios médicos. Este nuevo fenómeno ha traído como consecuencia
que quede casi relegada a un segundo plano la realización directa entre el médico y el paciente es, en nuestros días la más
infrecuente. Lo que actualmente acontece es que ella se produce entre el paciente y las mencionadas empresas
prestadoras de salud y a través de ellas, con los médicos que le prestan sus servicios profesionales. Esta situación trae
como consecuencia que, a menudo, que el paciente no identifica plenamente al médico tratante. No llega necesariamente a
conocerle, lo cual, por lo general, no permite que deposite en él su fe y su confianza. FENANDEZ SESSAREGO, Carlos:
“La Relación Jurídica del Médico con El Paciente” artículo publicado 21/10/2004.
12
BEAUCHAMP, Tom L y CHILDRESS, James F.; Principios de Ética Biomédica. Barcelona. Masson. 1999. Pág.91
10
3
Al respecto se puede enfatizar que el consentimiento no solo encierra lo referido al derecho a
ser informado y la libertad de aceptar o no someterse a una intervención quirúrgica sino por
el contrario se involucran un conjunto de derechos fundamentales así como lo sostiene
Carlos Fernández Sessarego cuando señala: “cuando se analiza el tema del
consentimiento informado debe tenerse en consideración, que, al lado de la libertad,
existen otros derechos fundamentales del paciente que están presentes en el caso
del que venimos ocupándonos. No se trata, por consiguiente, tan sólo de su
importancia, del reconocimiento y respecto del ejercicio de la libertad personal del
paciente para aceptar o rechazar un tratamiento o una intervención quirúrgica, si no,
que también, como se ha señalado están en juego su salud, su integridad
psicosomática, su intimidad y lo que es más grave aún su propia vida. Son, por tanto,
un conjunto de derechos fundamentales los que se evidencian cuando se aborda el
tema del consentimiento informado” 13
Por tanto el consentimiento informado a pesar de su complejidad aún no es aplicado
adecuadamente por los galenos, quienes por costumbre lo siguen confundiendo con la
hoja de autorización que no es el consentimiento informado porque no cumple con el
contenido informativo que se le debe hacer llegar al paciente o familiares para que acepten
someterse o no a un acto médico, surge en este contexto una antagonismo entre lo que
plantea la ciencia médica y las normas respecto a un adecuado consentimiento informado
puesto que en la realidad no se realiza un consentimiento sino una hoja de autorización,
evidenciándose un incumplimiento de la norma y un desconocimiento e inaplicación de los
conceptos que la ciencia médica señala al respecto.
D. Contrato de Asistencia Médica
En lo que a este tema concierne esto implica la expresión voluntaria de dos personas, en
donde una hace un ofrecimiento (el médico) y la otra acepta (el paciente) para el derecho es
la expresión de un contrato entre dos partes14, denominado contrato de asistencia médica el
cual se confecciona con el consentimiento y debe cumplir los requisitos de validez del acto
jurídico.15 En donde el objeto directo de los servicios del médico es el ser humano (en soma
y en psique) que, por su propia naturaleza, se encuentra fuera del comercio, por esta razón
el contrato de asistencia médica podría parecernos ilegal, sin embargo, existen actos que,
atentando contra la integridad, permiten la disposición sobre el cuerpo humano en aras de la
defensa de la vida o el cuidado de la salud. El fin del contrato de asistencia médica se
determina por las contraprestaciones de cada una de las partes. Para el médico es el pago
de sus honorarios, mientras que para el paciente es la prestación de servicios de asistencia
médica para el cuidado y defensa de su salud. Legalmente no existe una forma para el
contrato de asistencia médica, de modo que éste queda determinado por el acuerdo entre
FERNANDEZ SESSAREGO. Carlos. “Fundamento Filosófico Jurídico del Consentimiento Informado”. Pág. 19
Cas. Nº 1345 - 98. El contrato es el acuerdo de dos o más partes para crear, modificar o extinguir una relación jurídica
patrimonial, y se forma por la perfecta coincidencia entre la propuesta y la aceptación que es lo que se denomina el
consentimiento, esto es compartir el sentimiento, de donde surge una voluntad común.
15
Código Civil. Artículo 140º: El acto jurídico es la manifestación de voluntad destinada a crear, regular, modificar o extinguir
relaciones jurídicas. Para su validez se requiere:
1.- Agente capaz.
2.- Objeto física y jurídicamente posible.
3.- Fin lícito.
4.- Observancia de la forma prescrita bajo sanción de nulidad.
13
14
4
las partes, excepto cuando la ley establece que el consentimiento del paciente sea por
escrito.16
En cuanto a las características del contrato de asistencia médica según autorizada doctrina
nacional17, las características del contrato médico son las siguientes:
1. Según el análisis realizado podemos establecer que estamos frente a un contrato
nominado, el cual encuentra perfecta cabida en el contrato de locación
de servicios.18
2. Por su regulación el contrato médico es un contrato típico19
3. Se trata de un contrato simple, pues generalmente da lugar a una sola relación
jurídica, la misma que consiste en la obligación del médico de atender al paciente, y
la del paciente de pagar una suma de dinero por el servicio, comúnmente llamado
honorario. No obstante, también puede tratarse de un contrato complejo vinculado,
al agrupar varios contratos distintos vinculados por la voluntad de las partes.
4. Es un contrato civil, ya que al igual que toda profesión liberal es extraño al Derecho
Mercantil. Cabe anotar que nos estamos refiriendo exclusivamente a la relación
médico-paciente, la cual nada tiene que ver con el hecho de que los galenos puedan
llegar a constituir sociedades o empresas destinadas a brindar servicios médicos, las
cuales podrían encajar perfectamente dentro de las sociedades comerciales.
5. Es un contrato principal, ya que no depende de ningún otro contrato. No obstante, el
contrato médico puede ir de la mano con la existencia de contratos accesorios, tales
como los contratos de análisis de laboratorio clínico o de exámenes radiológicos,
cuya función es la de ser un medio de ayuda de diagnóstico, sin perjuicio de la
autonomía que éstos puedan asumir cuando el paciente contrata directamente con el
laboratorio.
6. El
contrato
médico es un contrato consensual, ya que se celebra con
el solo consentimiento de las partes manifestado ya sea de forma expresa,
verbal o excepcionalmente escrita, o tácita y toda formalidad que se desee
seguir será porque las partes decidan imponérsela, pero no porque la ley lo
exija. Podría pensarse que en algunos casos el contrato médico deja de ser
consensual, por falta de consentimiento de una de las partes. Es el caso de los
LGsalud Articulo 8.- La disposición de órganos y tejidos de seres humanos vivos está sujeta a consentimiento expreso y
escrito del donante.
17
CASTILLO FREYRE, Mario y CESPEDES SUZUKI, Erika: “Características del contrato médico”, en; Actualidad Jurídica. 116,
julio, Lima, 2003 Pág. 9y ss.
18
Código Civil Art. 1764.- refiere por la locación de servicios el locador se obliga, sin estar subordinado al comitente, a prestarle
sus servicios por cierto tiempo o para un trabajo determinado, a cambio de una retribución.
19
.El contrato típico puede ser definido "como aquel contrato que tiene una regulación legal propia que lo identifica respecto a
los demás. Es, como dice GETE-ALONSO, 'la manera de ser' del contrato, en el sentido que 'la ley
individualiza a un determinado fenómeno a través de una serie de elementos y datos peculiares , y al conjunto, así
descrito, lo valora y le atribuye una concreta regulación jurídica unitaria'". Agrega De la Puente que "por contraposición,
es contrato atípico el que, no obstante tener una identificación propia y reunir los requisitos necesarios para ser
contrato, no ha merecido aún recepción legislativa mediante una disciplina particular. El contrato atípico viene a
ser el producto de las necesidades e imaginación de las partes que, en uso de la libertad que les concede el
artículo 1354 del Código Civil, crean un contrato diferente a los ya regulados para normar sus relaciones". DE LA PUENTE
Y LAVALLE, Manuel. El Contrato en General. Primera Parte, Tomo I, Biblioteca Para leer el Código Civil, Volumen
XI, Fondo Editorial de la Pontificia Universidad Católica del Perú. Lima, 1991, Páginas 197 a 199
16
5
actos médicos de emergencia en los que el paciente llega inconsciente y, por
tanto, es incapaz de manifestar su voluntad. Sin embargo, se entiende que todo
paciente que llega a la emergencia de un hospital, desea ser atendido y, por ende,
se presume que el consentimiento es tácito.
7. La ejecución del contrato médico es inmediata. En otras palabras, el médico está
obligado a brindar la atención de salud inmediatamente después de celebrado el
contrato y el paciente tiene la obligación de pagar los honorarios al contado al
momento de la prestación del servicio. Pero, también puede tratarse de un
contrato de ejecución diferida, si las partes así lo han pactado.20
8. Es un contrato de adhesión verbigracia que servirá para ilustrar nuestra posición:
“Don Juan González tiene 70 años y está perdiendo paulatinamente la
visión. Concurre en forma particular donde el médico oculista y él le
explica que tiene cataratas, es decir, que tiene una afección del ojo que
consiste en la opacidad del cristalino, el cual, al perder su transparencia
compromete más o menos la importantísima función visual; agrega que el
origen de su afección se encuentra en la diabetes, de la cual padece
hace algunos años. Por último, le expresa que su tratamiento es
exclusivamente quirúrgico, pero que no tiene mayor riesgo, pues se ha
comprobado, de acuerdo a las estadísticas oftalmológicas, que la intervención
tiene éxito en casi el 90% de los casos. Agrega que lo ideal es usar una técnica
extracapsular que consiste en la extracción parcial del cristalino muestra
esquema y su reemplazo por un lente, que vale unos 300 dólares; a esto
deberán agregarse los costos del pabellón, personal auxiliar, anestesista y
los honorarios, que tienen un valor de equis dólares. Don Juan acepta las
condiciones y se lleva a cabo lo estipulado. Don Juan podría también pedir una
rebaja de honorarios; pero en ningún momento él podría pedir que el
tratamiento durara más tiempo, o menos tiempo, o pedir que lo operara
con otra técnica, o que usara determinado tipo de anestesia; en fin, lo
único que podría llegar a solicitar sería una rebaja de honorarios y nada más.”
9. El contrato médico es un contrato fundamentalmente constitutivo, aunque puede
formar parte, por excepción, de uno modificatorio; pero nunca será un contrato
resolutorio, puesto que siempre generará la obligación de satisfacer una prestación
de salud, por una parte, y la de pagar los honorarios, por otra.
10. El contrato médico puede ser bilateral o unilateral21
11. El contrato médico es fundamentalmente un contrato conmutativo, ya que la
existencia y cuantía de las prestaciones que deben cumplir las partes son ciertas, en
el sentido de conocerse de antemano. Sin embargo, podría decirse que reviste
20
21
Código Civil Artículo 1759: “Cuando el servicio sea remunerado, la retribución se pagará después de prestado el
servicio o aceptado su resultado, salvo cuando por convenio, por la naturaleza del contrato, o por la costumbre, deba
pagarse por adelantado o periódicamente”.
DE LA PUENTE Y LAVALLE, Manuel. Op. cit., Pág. 211. Según recuerda Manuel de la Puente, tradicionalmente este criterio
estaba basado en la obligación y no en la prestación. De acuerdo con él, los contratos se clasifican en unilaterales y
bilaterales; siendo unilateral aquél en que una sola de las partes queda obligada, a diferencia del bilateral en que ambas
partes quedan recíprocamente obligadas. Como señala el citado profesor, el Código Civil de 1984, siguiendo el modelo del
Código Civil Italiano de 1942, trata del contrato con prestaciones recíprocas en lugar del contrato bilateral.
6
carácter aleatorio debido al riesgo que puede existir en todo tratamiento o en la
posibilidad de curación, propio de cada paciente en particular.
12. En cuanto a sus efectos el contrato de asistencia médica señala el maestro Manuel
de la Puente señala que: “el contrato, como acto jurídico, es una manifestación
de voluntad cuya razón de ser es crear la relación jurídica. Así, una vez
cumplido este cometido, que se alcanza plenamente con la sola manifestación
de voluntad (al menos en los contratos consensuales), el contrato deja de
existir, porque ha terminado su rol”22. Refiere el citado profesor que lo que
subsiste es la relación obligatoria nacida del contrato, que es la que vincula a las
partes y la que debe ser cumplida. En este sentido agrega, lo que obliga, lo que se
cumple, lo que se resuelve, es la relación obligatoria nacida del contrato y no el
contrato mismo, que deja de existir en el momento en que se perfecciona. Luego de
anotar lo frecuente que es incurrir en confusiones al respecto, De la Puente y Lavalle
estima preciso hacer la aclaración de que la relación jurídica creada por el contrato
está compuesta por obligaciones a cargo de las partes, pues el contrato es una
fuente de obligaciones; precisando que no debe darse al contrato mayores alcances,
haciéndolo creador de relaciones jurídicas distintas de las obligacionales.
Por nuestra parte, pensamos que más allá del contenido de dichas obligaciones, que
en el caso del contrato médico consistirán en brindar la atención y tratamiento
médicos adecuados y en el pago de los honorarios, nunca podríamos asignar al
contrato (al menos dentro de nuestro ordenamiento jurídico) un objeto distinto que el
obligacional, cuya ejecución consistirá en la actividad humana de dar, hacer o no
hacer (la prestación propiamente dicha).
En este contexto podemos señalar que las obligaciones son el eje de la relación asistencial
de la salud, es por ello que el médico está obligado a prestar sus servicios de manera
diligente cuidadosa, exacta y activamente. Esto tiene como sustento el hecho que el objetivo
fundamental de la profesión médica es asistir y defender al ser humano contra todas las
causas que afecten o puedan afectar la salud y poner en peligro la vida. La obligación que
asume el médico es, por lo general, una de medios23, de prudencia y diligencia, por esta
razón, debe comprometerse a asistir al enfermo conforme la ciencia y la conciencia le
indiquen, sin asegurar un resultado determinado y por parte del paciente cumplir con las
ordenes médicas y con la remuneración. Ergo cuando el médico inejecuta la obligación de
prestar el servicio o si da cumplimiento a esta de una manera, parcial, tardía o defectuosa,
será objeto de una demanda por responsabilidad profesional; en esta etapa es donde la
historia clínica cumple un papel protagónico y fundamental debido que será el medio de
prueba que demuestre que el médico actuó con diligencia ordinaria o de una manera
negligente, imprudente e imperita.
22
23
Ídem. Páginas 49 y 50.
“Significó que el médico sólo estaba obligado a poner los (medios), es decir, dar un tratamiento adecuado y/o intervenir
quirúrgicamente con las previsiones del caso; pero que no tenía el deber de hacerlo con éxito, es decir, no se le exigían
resultados satisfactorios. Sin embargo, como en la elección de los medios tenía autonomía, difícilmente podía hallarse en sus
actos, una razón para el reproche. Posteriormente, para tal distingo, solamente se señala que se requiere que los actos
médicos, sean realizados de una manera idónea y científicamente actualizada, conducentes al mejoramiento o a la
recuperación de la salud. Se exige el actuar bien, buscando resultados próximos y un resultado final que le de sentido a la
profesión”. DEMOGUE, René, Des Obligations en General, Libraire Arthur Rousseau, Paris, 1925, pág. 120
7
IV. LA HISTORIA CLÍNICA COMO MEDIO PROBATORIO DOCUMENTAL
El documento24 emerge de un acto del hombre, para nuestro análisis este acto es el acto
médico, sin embargo, en esencia, no deja de ser un objeto, en virtud a ello la historia Clínica
visto como documento es un continente que tiene como contenido un acto declarativo o
representativo que expresa hechos jurídicos y su esencia para el derecho es precisamente
su destino de servir como prueba. Su importancia como prueba documental reside en el
carácter permanente de la representación de los hechos que contiene, sea ello con la
finalidad de dar nacimiento a una relación jurídica, o de servir de prueba acerca de su
existencia en un momento ulterior.
En cuanto a su existencia, validez y eficacia de la Historia Clínica como medio probatorio
documental debe de tratarse de una cosa o un objeto, con aptitud representativa o
declarativa formado mediante un acto humano, debe representar un hecho que tenga una
significación probatoria. Así mismo para su validez no debe ser elaborado en estado de
inconsciencia, ni en virtud de la fuerza, la coacción o el dolo, debe haberse llevado (sic léase al-) proceso por un modo legitimo. Para su eficacia probatoria, debe estar
establecida o presumida su autenticidad, el contenido mismo del documento sea
convincente, que no se haya llevado al juicio con violación de la reserva o el secreto que la
ley haya consagrado y que este completo y sin alteraciones, mutilaciones o tachaduras que
alteren su contenido, en lo referente a este ultimo enunciado respecto a lo completo, sin
alteraciones, mutilaciones y tachaduras es que la Historia Clínica no ha podido ser un medio
probatorio eficaz, debido a que son pocas las que cumplen con todos estos requisitos
esenciales que debe tener un documento como medio probatorio, es por ello que el juzgador
al momento de solicitar su exhibición o si esta ha sido incorporado al proceso por las partes
procesales evaluara a priori estos requisito señalados ut supra, y de no cumplir con los
mismo ordenara un examen médico legal (pericia médica), perdiéndose de esta manera su
valor probatorio eficaz en los procesos judiciales de responsabilidad profesional por mala
praxis médica.
V. CONCLUSIONES
 La historia clínica no es el simple relato de hechos, es un acto médico documental,
que para ser elaborada idóneamente se requiere experiencia y conocimiento tanto
científico como previsional, en la medida en la que el médico debe poner en práctica
la teoría, midiendo las consecuencias que puedan conllevar una acción diagnóstica o
terapéutica. Es por ello que se exige que los galenos conozcan y aplique bien los
conceptos básicos, para que en el ejercicio de su profesión eviten incurrir en
desaciertos.
 El actuar medico está supeditado a un ordenamiento especial que regula todo lo
concerniente a la prestación de servicios de salud, donde el galeno debe de
desempeñarse acorde a las disposiciones de dicho cuerpo normativo. Nos referimos
a la Ley General de Salud la cual en su Artículo 29. Establece, que todo acto
médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente. Este
24
Carnelutti sostiene que el "documento, en sentido etimológico, es una cosa que docet, esto es, que lleva en sí la virtud de
hacer conocer; esta virtud se debe a su contenido representativo; por eso, documento es una cosa que sirve para representar
otra. Por otro parte, siendo la representación siempre obra del hombre, el documento, más que una cosa, es un opus
(resultado de un trabajo)" CARNELUTTI, Francesco.”Instituciones de Derecho Procesal Civil”. Oxford University Press,
México 2003. D.F. Pág. 340
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precepto legal a servido como antecedente para que se promulgue la Norma Técnica
de la Historia Clínica de los establecimientos del Sector Público y Privado la que
regula de manera especial su contenido y forma de redacción de la Historia Clínica.
En este contexto debemos establecer que la inobservancia de estos dispositivos
legales por los galenos conlleva a que se generen incumplimientos, los cuales
acarrean responsabilidades de diferente índole.
 La historia clínica tiene un papel protagónico fundamental y en ocasiones definitivos
en todos los procesos de responsabilidad médica. Además y por sobre toda
consideración de tipo personal, la consagración legal de la materia no deja ninguna
duda. Sea cual sea el valor que los doctrinarios le asignen, no es discutible que se
trata de un documento obligatorio y, por consiguiente, siempre va a estar sujeto a la
posibilidad de que un juez ordene su exhibición procesal. El descuido en su
elaboración y manejo acarrea consecuencias jurídicas importantes, dentro de un
proceso de responsabilidad médica. Debe insistirse que se interese en estos asuntos
los responsables de su elaboración, por la necesidad de fortalecer este documento a
fin de rescatar su credibilidad para evitar al máximo las posibilidades de controvertir
su valor, para restringir cualquier tacha en su forma o contenido.
 Es necesario y urgente crear una conciencia dentro del cuerpo médico de interiorizar
el valor intrínseco de las historias clínicas, de tal manera que la perciban como su
aliada, como en su defensa probatoria más sólida, como su deber profesional con
mayores beneficios.
VI.
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