1
Download Monocacy Health Partners Dental Clinic 516 Trail Avenue Suite B
Document related concepts
Transcript
Monocacy Health Partners Dental Clinic 516 Trail Avenue Suite B Frederick, MD 21701 240-566-7005 240-566-7006 (fax) Date Name / Nombre: ____________________________ / Fecha: _____________ DOB / Fecha de Nacimiento: _______________ Problemas dentales actuales / razón por su visita hoy (Reason for visit today): ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Last dental visit / Fecha de su último chequeo dental: _______________________________________ SOCIAL HISTORY / Antecedentes Employed / ¿Trabaja? Sí ___ Sociales No ___ Discapacitado ___ Desempleado ___ Si indicó que sí, ¿Cuál es su ocupación? _____________________________________________________ Single / Soltero(a) Married / Casado(a) Uso de productos de Tabaco: Divorciado(a) Nunca ____ Widowed / Viudo(a) En el pasado ____ Never Married / Nunca casado(a) Socialmente ____ Diariamente ____ Tipo de producto que usa: _________________________________________________________________________ CURRENT/PAST MEDICAL HISTORY / Antecedentes médicos actuales o pasados Derrame Ansiedad / Depresión Fibrilación auricular Pérdida de visión/audición Angina Sed excesiva Tos Dolor de huesos/coyunturas Sangrado Debilidad Moretones Hepatitis B ó C Trastornos de coagulación Ataque cardíaco Reflujo ácido VIH / SIDA Cáncer Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No No No No No No No No No No Tuberculosis Anemia Asma /EPOC Soplo cardíaco Trastorno Sanguíneo Transfusión de sangre Trastornos convulsivos Enfermedad renal Diabetes Colesterol alto Presión alta Enfermedad Tiroidea Migrañas Artritis Úlceras Radiación Ápnea del sueño Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No No No No No No No No No No ALERGIAS _____ NINGUNA ALERGIA CONOCIDA _____ Favor incluir los medicamentos, sustancias ambientales o alimentos a que es alérgico(a). ________________________ ________________________ ______________________ Reacción: _______________ Reacción: _______________ Reacción: _____________ MEDICAMENTOS Favor incluir los nombres de todos los medicamentos, vitaminas, suplementos herbarios etc. que toma: Veces al día Nombre Dosis _____________________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ _____________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ _____________________ ___________________ Firma: ______________________________________________________________________
