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ATENCIÓN DENTAL MÓVIL PARA NIÑOS DE ST MARY’S
(Por favor lea toda esta página)
Estimado padre, madre o tutor:
ATENCIÓN DENTAL MÓVIL PARA NIÑOS DE ST. MARY’S vendrá a la escuela de su hijo y/o a
ubicaciones cercanas durante todo el año (incluyendo los recesos de primavera y verano).
Durante los últimos 11 años, ATENCIÓN DENTAL MÓVIL PARA NIÑOS DE ST. MARY´S ha brindado
tratamiento a los niños en el área de Evansville y los condados circundantes. El hecho de que ATENCIÓN
DENTAL MÓVIL PARA NIÑOS DE ST. MARY´S vaya a la escuela de su hijo le permite a su hijo recibir
atención dental de calidad ahorrándole a usted las molestias de encontrar transporte, dejar su trabajo, encontrar
quien cuide de los hermanos, etc.
ATENCIÓN DENTAL MÓVIL PARA NIÑOS DE ST. MARY´S ofrece servicios dentales integrales como
exámenes dentales de rutina, limpiezas, tratamientos con floruro, radiografías, selladores, extracciones,
tratamientos por dolores de muelas y educación para una buena higiene dental. Todos los niños son
bienvenidos. Sin embargo, si su niño actualmente tiene un dentista, le recomendamos a quedarse con su
dentista.
Si usted NO DESEA que su hijo sea atendido por el ómnibus dental, ¡DETÉNGASE! Le rogamos que
ignore el PAQUETE DE INSCRIPCIÓN.
Aceptamos HOOSIER HEALTHWISE (Medicaid), SEGUROS DENTALES COMERCIALES y PAGO
PARTICULAR. Si su niño no tiene seguro dental, podemos ayudarlo a inscribirse en Hoosier Healthwise. Si
usted no califica para Hoosier Healthwise o si no tiene otra fuente de pago, es posible que haya asistencia
financiera disponible si la solicita.
Nuestro objetivo es brindarle a su niño una experiencia divertida y positiva, además de la mejor atención dental
disponible. Para que su niño sea paciente y reciba tratamiento, DEBE completar los siguientes formularios y
devolverlos a la enfermera de la escuela de su niño o al personal de la guardería tan pronto como le sea posible.
Por favor complete totalmente ambos formularios prestando particular atención a la firma y fecha en el casillero
de Autorización en la parte de atrás del formulario del PAQUETE DE INSCRIPCIÓN. TAMBIÉN, en la página
siguiente complete la parte superior del Consentimiento Hospitalario con el nombre de su niño y la fecha y en
el párrafo 11 usted DEBE colocar sus iniciales y DEBE FIRMAR al pie de la página. Si los formularios no se
encuentran completos y firmados, es posible que el tratamiento sea demorado.
TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE: Usted NO recibirá una factura separada de nuestro dentista.
Usted puede llamar a los siguientes números telefónicos para recibir información adicional:
(812) 485-5843; (812) 485-5805 (consultorio) o (812) 431-5070 (Autobus Dental)
Solo para uso interno
N° H.C.:___________
Lectura
Fecha:____________
RTC
Vence:____________
Derivación HAA
Fecha:____________
__________________
__
Atención Dental Móvil para Niños
Consultorio: (812)485-5843
Ómnibus móvil: (812)431-5070
FECHA ________ ESCUELA _______________________ GRADO _________
Información del Paciente
(Si su hijo ha sido atendido en el ómnibus dental antes y desea que lo atiendan nuevamente, usted DEBE completar los
formularios adjuntos ya que necesitamos nueva documentación cada año).
Nombre del niño __________________________________ Teléfono particular _____________ Teléfono celular _____________
Nombre
Apellido
Sexo:
Masc.
Fem.
Edad _________
F. de Nac. _________________
N° de Seg. Social ____________________
Dirección particular ________________________________________________________________________________________ _
Calle
Ciudad
Estado
Cod. Postal
¿Usted tiene la custodia legal de este niño?
Sí
No Si NO la tiene, ¡DETÉNGASE!
Los formularios deben ser completados por el padre, la madre o el tutor legal o padre o madre sustitutos
Nombre del padre/tutor _____________________________
Nombre de la madre/tutor _____________________________
Dirección (en caso de ser distinta a la del paciente) _______________
Dirección (en caso de ser distinta a la del paciente) ______________________
__________________________________________________
____________________________________________________
Teléfono particular_________ Teléfono celular ____________
Teléfono particular ____________ Teléfono celular __________
Empleador _______________Teléfono particular____________
Empleador
N° de Seg. Social _____________ F. de Nac. _____________
N° de Seg. Social ________________ F. de Nac. _____________
______________Teléfono particular____________
Enumere a todos los hermanos y hermanas con nombres y apellidos: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN SOLICITADA DEL SEGURO DENTAL
Hoosier Healthwise:
¿Su hijo tiene Hoosier Healthwise?
Sí
No Si contestó afirmativamente, proporcione el N° de identificación de Hoosier Healthwise ______
Seguro comercial:
Titular de la póliza/Suscriptor ______________________ Nombre del Plan _______________Empleador _____________________
N° de SS o N° de identificación de póliza _______________ F. de Nac. __________ N° de grupo ____________________________
Dirección del seguro______________________________ Ciudad _________________ Estado _______ Cód. Postal ____________
Número de teléfono del Seguro Dental _________________________
* Si su niño no está cubierto con un seguro dental, ¿Desea que nuestro Equipo de Acceso a la Salud lo ayude a inscribirse en
Hoosier Healthwise o prefiere el Pago Particular?
Inscribirse en Hoosier Healthwise
Pago Particular
Más información
Antecedentes Dentales
(Si su hijo va a ser atendido en el autobus dental, por favor asegúrese que su hijo NO está siendo actualmente atendido por otro dentista).
¿Su niño ha visto a un dentista en los últimos 12 meses?
¿Su niño se ha quejado de problemas dentales?
Sí
Sí
No Nombre del dentista ______________ Última visita dental __________
No Si la respuesta es afirmativa, por favor explique: ________________________
¿Algún hábito bucal: succión del pulgar o dedos, morderse las uñas, respiración por la boca, chupete, duerme con biberón, etc.?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, explique: __________________________________________________________________________
¿Su niño ha sido informado por un médico que necesita ser MEDICADO ANTÉS DE realizar tratamientos dentales debido a un soplo
cardíaco u otra afección médica?
Sí
No Si la respuesta es afirmativa, por favor explique: _______________________________
Por favor complete ambos lados 
Resumen Médico
Médico del niño _____________________________ Ciudad/Estado_________________________ Teléfono ___________________
¿Su niño actualmente se encuentra bajo atención de un médico?
Sí
¿Alguna vez ha sido hospitalizado?
No
No
Si la respuesta es afirmativa ¿Por qué? _________________
Si su respuesta es afirmativa, explique _______________________.
¿El niño se encuentra recibiendo algún medicamento o fármaco?
Sí
Sí
¿Alguna vez se sometió a una cirugía?
No
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, Enumere los Medicamentos Actuales
Si la respuesta es afirmativa ¿Por qué? ________________
(Incluyendo los de venta sin receta y/o herbales)
______________________________________________________
¿El niño sufre de dolor crónico?
__________________________________________________
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, explique: ________________
¿Su hijo es alérgico al látex, algún alimento, medicamento, alergias ambientales u otros?
Sí
No
Enumere todas sus alergias conocidas: ___________________________________________________________________________
¿SU HIJO HA TENIDO ALGÚN ANTECEDENTE DE O DIFICULTAD CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,
MARQUE CON UN CÍRCULO
SIDA/VIH
Parálisis cerebral
ADD o ADHD
Enfermedad crónica
Anemia
Trastornos cognitivos
Asma
Trastornos de comunicación
Trastornos del comportamiento Convulsiones
Transfusión de sangre
Depresión
Cáncer
Discapacidad de desarrollo
Diabetes
Abuso de drogas/Alcohol
Trastornos emocionales
Desmayos o mareos
Problemas auditivos
Soplo cardíaco
Problemas cardíacos
Hemofilia
Embarazo
Hepatitis
Atención psiquiátrica/psicológica
Reemplazo articular
Fiebre reumática
Enfermedad renal
Ataques
Anemia Falciforme
Tuberculosis
Trastornos mentales
Problemas en la visión
Problemas de movilidad
Otro___________________________________________________________________________________________________________________
Necesidades especiales, explique ___________________________________________________________________________________________
¿Existe algo especial con respecto a su niño desde el punto de vista espiritual, social, cultural y/o ambiental que nosotros deberíamos saber?
Si su respuesta es afirmativa, explique ___________________________________________________________________________
¿Su niño tiene alguna barrera lingüística?
Sí
No Si la respuesta es afirmativa, ¿necesitará un intérprete?
Sí
No
Evaluación de nutrición
1.
¿Su niño sigue una dieta especial?
Sí
2.
¿Su niño tiene alguna dificultad para comer, masticar o tragar?
3.
¿Su niño ha sufrido una pérdida de peso no deseada de 10 o más libras en los últimos tres meses?
No Si la respuesta es afirmativa, explique: __________________________________________
Sí
No
Sí
No
Información de emergencia
¿En caso de emergencia, con quién nos deberíamos comunicar (otra persona distinta a usted)?
Nombre_____________________________________ Relación ________________________ Teléfono ________________________
Nombre_____________________________________ Relación ________________________ Teléfono ________________________
Autorización
He revisado esta información del paciente y he contestado sus preguntas en forma precisa, a mi leal saber y entender, comprendo que las respuestas
que he brindado serán utilizadas por el dentista para determinar el tratamiento dental apropiado para mi niño, y acuerdo notificar al dentista de
cualquier cambio en el estado de salud de mi niño si ocurriera. Comprendo que en algunas ocasiones, St. Mary´s debe colaborar con otros centros
externos para coordinar el tratamiento y por el presente autorizo a divulgar información a dichos centros cuando sea necesario para el tratamiento de
mi niño. Autorizo a que el personal dental realice cualquier servicio dental que mi niño pudiera necesitar. También autorizo al dentista a divulgar
toda la información necesaria para obtener el pago de los beneficios. Autorizo a que mi compañía de seguro pague en forma directa al dentista o al
grupo dental los beneficios de seguro que de otro modo deberían pagárseme a mí. Autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones que se
realicen al seguro.
FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR _____________________________________________________ Fecha ___________
Revisado por (Firma del personal) _____________________________________________________________ Fecha ___________
Si el consentimiento es verbal: Firma del personal ______________ Testigo del personal ___ ____________ Fecha ___________
DEBE tener Firma e Iniciales al final del Formulario de Consentimiento (Próxima página)