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Gastroenterología ActI
11/02/00 10-11AM
Tumores pancreáticos
Ponente: Dr. Thomas Koch
I.
II.
III.
IV.
V.
Introducción
A. Desafió mayor para el cirujano
B. 5ta causa de mortalidad en EEUU
C. 3era en MX
D. 85% adenocarcinoma ductal (adenocarcinoma como la mayoría de cáncer
gastrointestinal)
E. Dificultad Dx y Tx
1. Inaccesibilidad: para rayo X y exploración física
2. Sintomatología vaga
3. Agresividad tumoral
4. Dificultad técnico-quirúrgico
F. Progreso
Epidemiología
A. Causa desconocida; incremento en la incidencia 3 veces
B. 10/100,000 habitantes
C. Incremento al uso del tabaco
D. Presentación 7ma década de la vida, raro antes de los 40 anos
E. Dos veces más común en la raza negra
F. Más común en el hombre (3:2) que en la mujer (porque hombre es más
fumador que la mujer)
Etiología
A. Tabaquismo
B. Alcoholismo ?
C. Consumo de café ?
D. Alto consumo de grasa no saturada
E. Intolerancia a la glucosa (80%): pero que fue primero
F. Pancreatitis crónica: no es causa
G. Gastrectomizados (3 a 7 veces): cambios de secreciones gástricos que
afecta la páncreas
H. Mujeres colecistectomizadas
I. Hereditario (7%)
Lesión precursora y precancerosa
A. Hiperplasia ductal
B. Hiperplasia atípica
C. Carcinoma in situ; carcinoma invasor
D. 89% origen ductal
E. 1% origen acinar
F. 9% histogenesis incierta
G. 1% origen del tejido conectivo
Localización
A. Cabeza
1. 60-70%
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X.
2. Más grande con mayor numero de conductos pancreáticos
3. Hay que crecer 4-5cms para hacer sintomatología
B. Cuerpo
1. 15%
2. 7-8cm (más grande que en la cabeza)
C. Cola: 10%
D. Difuso: 5-15%
Extensión local sitio y frecuencia
A. Conducto biliar (80%): ictericia
B. 1er y 2da porción duodeno (25%): crece y ocluye duodeno
C. Retroperitoneo (90%) plexo celiaco: causa de dolor
D. Pared vena porta y mesentérica superior (50%): produce trombosis
E. Invasión vena esplénica (cuerpo y cola): trombosis y varices gástricas
Localización y frecuencia de metástasis
A. Nódulos linfáticos
1. Regionales: peri pancreáticos
2. Yuxtaregionales
B. Hígado: 60%
Estadificación y pronostico
A. TNM: sobrevida a 1 ano
1. Estadio I: sobrevive a 1 ano 33% (T1N0M0)
2. Estadio II y III: 13%
3. Estadio IV: 5%
4. Normalmente paciente tiene 6 meses de vivir
B. Tumor de < a 2cms de diámetro 30-40% invasión nódulos linfáticos (NL)
extra-pancreáticos, 50% etapa I (sobrevida a 5 anos) = 30% (pero difícil
de diagnosticarlo de este tamaño y pocos síntomas)
Diagnostico
A. Dificultad para Dx temprano
B. Síntomas vagos minimizados
C. Perdida de peso (10kg) 90-100% apetito normal a anorexia
D. Ictericia 82%
1. Obstrucción posthepática con masa en cabeza de páncreas
2. Coluria e hipocolia
E. Dolor epigástrico que irradia hacia la espalda
1. 70-85%
2. Aspirina quita dolor
F. Hepatomegalia: tumor metastasica
G. Signo de Courvosier
1. 25%
2. Vesícula palpable sin dolor
3. Obstrucción de colédoco al nivel pancreática
H. Ascitis y sangre oculta en heces (SOH): 15%
Signos (Tabla)
A. Ictericia
1. Cabeza: 87%
2
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XIII.
3
2. Cuerpo y cola: 13%
B. Hepatomegalia
1. 83%
2. 33%
C. Courvosier
1. 29%
2. 0%
D. Dolor
1. 26%
2. 27%
E. Ascitis
1. 14%
2. 20%
F. Masa epigástrica
1. 13%
2. 23%
Laboratorio
A. Bilirrubina conjugada
B. Fosfatasa alcalina: metástasis hepática
C. Transaminasas: destrucción de hepatocitos por metástasis
D. Tiempo de protrombina
E. Amilasa serica: >300U/L pero <1000u/L porque arriba de 1000u/L es
pancreatitis aguda
F. Marcadores: CA 19-9 (también cáncer colonico), DUPANZ, CA 50,
SPAN-1
G. Oncogen mutágeno C-K-RAS: mas especifico marcador
Radiología
A. No hay estudio especial
B. Ultrasonografia: 60-70% sensibilidad
C. TAC + contraste: mejor con 90% sensibilidad en tumores con >2cms
D. CPRE: 90% sensibilidad (colangiopancreatico retrograda endoscopia =
CPRE)
E. Biopsia con aguja fina: aspiración
F. Endoscopia
Tratamiento curativo: cirugía de Whipple
A. Dr. Whipple y su equipo operaron 37,000 casos
B. Candidato de cirugía: <4cm de tamaño del cáncer
C. <1% sobrevive a 5 anos (incluye cáncer metastasico)
D. 10-20% TxQx es curativo (cuando no hay cáncer metastasico)
E. Pancreaticoduodenectomia
1. Quita cabeza de páncreas, colédoco (parte pancreático), duodeno
2. Conecta vía biliar y estomago directa al intestino
3. Operación dura 4-12 horas: depende en cirujano
F. Mortalidad operatoria: 5-20%
G. Dehiscencia pancreático-yeyuno: 10%
H. Sangrada tubo digestivo alto (STDA): 15%
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Ulceras anastomosicas: 10%
Fístulas biliares: 5-10%
Atonia gástrica o obstrucción mecánica
Resultados: solo 5% sobrevive a 5 anos debido a recurrencia, metástasis
hematógenas, implantes peritoneales, ascitis
Pancreatectomia total
A. Mejor para el control de la enfermedad: diabetes insulina dependiente es
difícil control + insuficiencia exocrina pancreática (diarreas)
B. 48 casos reportados: promedio de sobrevida en 5 anos es 14%
C. Mortalidad operatorio alto
Otros tratamiento
A. Pancreatectomia radical extendida
B. Cirugía con radiación intraoperatoria
C. Cirugía con quimio-radioterapia adjuvante postoperatoria tiene sobrevida
21 meses 40% (aumentado y probablemente solución de futuro)
Tratamiento paliativo
A. 6 meses de sobrevida 85-90% de los casos
B. Ictericia: 80%
1. TxQx: drenaje interno 90% exitoso pero 20% mortalidad al mes
2. Tx no Qx: drenaje transhepatico tiene mayor mortalidad 50% al
mes
C. Vomito y obstrucción duodenal: 30% gastroenterostomia
D. Dolor: 50-70% intratable. Bloqueo químico del plexo celiaco
Terapia paliativo antineoplastica
A. 5FU mas radioterapia externa
B. Sobreviva aumentado pero la calidad de vida no es mejor porque los
efectos secundarios importantes
Otros tumores exocrinos
A. Tumor sólido y quistico
B. Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma
1. Especialmente en mujeres premenopausal
2. Cirugía para poder tener transito intestinal porque son tumores
grandes
3. Tipo de cáncer diferente que adenocarcinoma pancreática y tiene
mejor pronostico
C. Linfoma pancreático
Tumores endocrinos del páncreas: raros
A. Glucagoma: células A
B. Insulinoma: células B
C. Somatostatinoma: células D
D. Vipoma: células P
E. Gastrinoma
1. Células G
2. Síndrome de Zollinger Ellison
3. Tratamiento: inhibidores de bomba de proteínas (omeprazole) en
dosis alta antes de hacer gastrectomía total